2017年生產安全事故案例(24個案例)

1、word文檔可自由復制編輯word文檔可自由復制編輯目錄TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark0 目錄12011年度安全生產統(tǒng)計數據分析3 HYPERLINK l bookmark12 一、高處墜落死亡事故16 HYPERLINK l bookmark22 二、忽視安全隱患，一人中毒死亡20 HYPERLINK l bookmark38 三、未實施安全保護措施，中毒致一死一傷23 HYPERLINK l bookmark46 四、違章指揮，致一人受傷死亡26 HYPERLINK l bookmark62 五、高處墜落死亡事故31 HYPERLINK l bookm

2、ark78 六、違規(guī)操作，致兩人死亡36 HYPERLINK l bookmark84 七、違規(guī)操作，致兩人死亡40 HYPERLINK l bookmark96 八、未觀察設備運轉情況，致一人死亡44 HYPERLINK l bookmark100 九、違章檢修電源線，一人觸電身亡46 HYPERLINK l bookmark108 十、高溫氣體噴濺，致一人死亡48 HYPERLINK l bookmark118 十一、高壓電電擊后墜落，一人死亡50 HYPERLINK l bookmark126 十二、鐵水外流，致12死1傷52 HYPERLINK l bookmark134 十三、危險區(qū)

3、域作業(yè)，一人死亡57 HYPERLINK l bookmark144 十四、機械傷害，一人死亡60 HYPERLINK l bookmark142 十五、擅自進入密閉空間，一人死亡61 HYPERLINK l bookmark156 一、手臂伸入皮帶尾輪，致右臂截肢64 HYPERLINK l bookmark166 二、活塞桿彈出，致頭部受傷68 HYPERLINK l bookmark174 三、其它傷害，一人顱骨骨折72 HYPERLINK l bookmark178 四、蓋板斷裂，致高處墜落摔傷73 HYPERLINK l bookmark184 五、物體打擊，一人顱底骨折76 HYP

4、ERLINK l bookmark188 六、違規(guī)操作，致手指截肢77 HYPERLINK l bookmark204 “728”煤氣中毒事故的通報82 HYPERLINK l bookmark214 有限責任公司“220”噴爆重大事故的通報86煤氣中毒較大事故的通報892011年度安全生產統(tǒng)計數據分析中國安全生產協會冶金安全專業(yè)委員會秘書處一、基本情況截止至2012年，中國安全生產協會冶金安全專業(yè)委員會共有38家會員單位報送了企業(yè)2011年度安全生產統(tǒng)計數據。從填報的統(tǒng)計數據來看，成員單位的鐵產量超過28037.4萬噸，鋼產量超過29197.35萬噸，鋼鐵產量仍在增長，安全生產形勢未有大的起

5、伏。傷亡總人數、死亡人數、重傷人數都比2010年明顯下降。38家大型鋼鐵企業(yè)共發(fā)生傷亡事故463起，其中死亡事故35起，重傷事故18起，輕傷事故410起；傷亡人數483人，其中死亡48人，重傷18人，輕傷417人；38家企業(yè)的平均千人死亡率0.043，千人重傷率0.016.，千人負傷率0.428。報送的38家會員單位中，2011年有21家成員單位實現了工亡為零，分別是：鄂城鋼有限公司、唐山鋼鐵有限公司、宣化鋼鐵有限公司、承德鋼鐵有限公司、舞陽鋼鐵有限公司、石家莊鋼鐵有限責任公司、天津鋼鐵集團有限公司、首鋼水城鋼鐵（集團）有限責任公司、廣西柳州鋼鐵（集團）公司、天津天鐵冶金集團有限公司、凌源鋼鐵

6、集團有限責任公司、酒泉鋼鐵（集團）有限責任公司、四川川投峨眉鐵合金（集團）有限責任公司、德龍鋼鐵有限公司、福建三安鋼鐵有限公司、寧波鋼鐵有限公司、湖北新冶鋼有限公司、廣州鋼鐵企業(yè)集團有限公司、杭州鋼鐵集團公司、五礦邯邢礦業(yè)有限公司、重慶鋼鐵股份有限公司。word文檔可自由復制編輯word文檔可自由復制編輯按千人負傷率由低到高計算，排前十位的分別是：唐山鋼鐵有限公司、天津天鐵冶金集團有限公司、河北鋼鐵集團有限公司、邯鄲鋼鐵任公司、太原鋼鐵（集團）公司、酒泉鋼鐵（集團）有限責任公司、凌源鋼鐵集團有限責任公司、鞍山鋼鐵集團公司、萊蕪鋼鐵公司、宣化鋼鐵有限公司。根據附表三的數據匯總分析，鋼鐵企業(yè)傷亡事

7、故發(fā)生較多的生產工序依次為：其它輔助生產，104起；軋鋼，74起；煉鋼，69起；煉鐵，62起;建筑，32起；其它部門，23起；焦化，19起；礦山，16起；燒結，14起;鐵合金，12起；供電，6起；耐火，4起；氧氣，4起。發(fā)生事故較多的工序依然是其它輔助生產、軋鋼、煉鋼。三個工序的總和為247起，占總傷亡起數的55.9%，整個分布格局較去年沒有明顯的變化。三、傷亡事故發(fā)生的類別分析傷亡事故情況（按事故類別）物體打擊中毒和窒息其彳也傷害,14物體打擊22咼處墜落遼機械傷舌,34起重傷害13觸電4提升、車輛傷宮,2提升、車輛傷害機械傷害起重傷害觸電灼燙高沁落中毒和窒息其他傷害附表四中，鋼鐵企業(yè)發(fā)生死

8、亡和重傷事故起數比較多的類別依次是:機械傷害，34起；物體打擊，22起；高處墜落，18起；其它傷害，14起;起重傷害，13起；灼燙，12起；中毒和窒息，5起；觸電；4起；提升、車輛傷害，2起。在各類事故中死亡人數最多的是機械傷害為11人，緊隨其后的為起重傷害以及中毒和窒息，各5人。去年和今年因機械傷害而死的人數均較多，明顯高于其它類別傷害，應引起高度重視。另外因中毒和窒息往往易造成群死群傷的重大事故，應加強防范。四、傷亡事故發(fā)生的原因分析傷亡事故情況（按事故原因）對現場工作技術和設計丄有缺陷缺乏檢査或物體打設備、設施、勞動組織不、指揮讐5雲工鑒附件有厶理仃-、/廠缺陷/12口理4丄安全設施缺少

9、役備“諛施、T具、附件有缺陷安全設施缺少或有缺陷生產場地環(huán)”.境不良4個人昉護用品缺少或有缺陷,生產場地環(huán)境不良沒育安全操徹程或不健全d個人防護用品缺少或有缺陷投有安全換作規(guī)程或不健全違反操作規(guī)程或勞動紀律或有缺陷,4勞動組織不合理對現場：作缺乏檢直或附表五中，根據對重傷和死亡人數的統(tǒng)計，鋼鐵企業(yè)發(fā)生死亡和重傷事故原因最多的仍是違反操作規(guī)程或勞動紀律，共造成22人死亡，8人重傷，41人輕傷，占總死亡人數的61.1%，總重傷人數的53.3%，總傷亡人數的64.2%。其他造成事故發(fā)生原因較多的是安全設施缺少或有缺陷，造成3人死亡；技術和設計上有缺陷，設備、設施、工具、附起有缺陷，生產場地環(huán)境不良以

10、及教育培訓不夠、缺乏安全操作知識各造成2人死亡；技術和設計上有缺陷，以及對現場工作缺乏檢查或指揮錯誤分別造成1人死亡。word文檔可自由復制編輯word文檔可自由復制編輯word文檔可自由復制編輯序號單位名稱本年度累計奸量（萬噸）鋼產量（萬噸）銷售收入億元）21凌源鋼鐵集團有限責任公司22酒臬鋼鐵（隼團）有限責任公司781.41021.623湖南華菱漣源鋼鐵有限公司69067524南昌鋼鐵有限公司25四川川投鐵饌（車團）旬as任公司1826德;鋼鐵有限公司25224027福建三安鋼鐵有限公司10712428寧波鋼鐵有限公司42145129中鋼崖團吉林炭素股份有限公司碳素制F久10.4830湖鑰

11、有限公司164.6221.231南京鋼鐵股份有限公司721.4764.532廣外1鋼鐵企業(yè)集團有限公司19713233山東鋼鐵股份肓限公司菜蕪分公司1448.81411.234杭鋼鐵集團公司293.9364.8170.14.835五礦邯邢礦業(yè)有限公司36安陽鋼鐵集團公司119311775001.637重慶鋼鐵股份有限公司38太原鋼鐵（集團）有限公司28037.429197.41273.36.4匕卷單位：中國妥全生產協會冷金妥全專業(yè)委員會祕弟業(yè)審核人：王志匯邕人：吳曉煜附表二會員單位2011年度安全生產統(tǒng)計報表綜合報表（二）序號稱名單月平均數尋n0率千人重傷率合計E重傷輕傷合計死亡重傷輕傷163

12、8532739532207O-o.040.cJ20.2a1832a118605O-14J0.23a3Ssa44o4oDLT3a4132m8223192206O-1030.cJ9o52884s128502O-5020.-丿o26513s12513o2一1102O-o1a7mmsoooooo8有ms1m2080.o1Q9756325oo55oo5oDu2oO1mmsoo衛(wèi)oo113os33o3oD2Q218732mm22o2oo_LA3150m55o5oD0314s151228i19000.7010.SL-51as2782o7214.010.o000.cJ3a6132oo3232oo32oD717

13、212472m2246020.2050.rL嘶71oo1771oo17oDu1.司有W”E68167050.7050.0.O2限有天oosoooDoD序號千死合計重傷輕傷合計重傷輕傷212OO22OO2O227J有0)集zm-鐵泉酒6OO66OO6O32司公艮Rr鋼原菱華南湖5585111010111O10306624么艮Rr鋼昌南9Q77141013141O31T-8215237428OO8coO-Q8O62RH德Q0058OO8SOO8O72公艮PP-B-二福84335OO55OO5O827Ji寧60731OO11OO1O9297782O6S2O684130Q0074OO44OO4O317

14、3O41814Q4O3.2123430517OO77OO7O3351227124203034公團鋼O1O1910O19O5361193OQ33OO3O63公團鋼陽安102Q8112O95060733252322O12122O121O83司公艮7J有0)集鐵鋼621362132g0.合計EEE0EEEEE竜rd文檔可自由復制詼茨左靈m乜匚三靈匯總單侄：中國安全生產協舍冶金安全專業(yè)委員會耕書處審垓人：王志E總人：昊曉煜Word文檔可自由復制編輯Word文檔可自由復制編輯附表三會員単位2CH1年度安全生產銃計報表傷亡事故情況（按生產工序）序號事事故BlSl入1rnlI死亡重傷死1礦山16221217

15、2143110153焦化19118194耐火41545煉鐵6263537716煉鋼69516369【7軋鋼747364743供熱11159拱電6246r10氧吒44411燃氣00121211112:13建釜，322303214其它輔助生嚴104B297104I15其它部門231222344232183924614附表四會員單位2011年度安全主產銃計報表傷亡事故情況（按事故類別）序號事砒事故啓甜死亡重傷的葩1物休打擊224216222提升、車輛傷害2223tw傷害3411419344起重傷書135261G5觸電43146007灼燙12210128009高進落18斗681810中毒和窒息5416

16、11其他傷害1411314124331675128Word文檔可自由復制編輯附表石注：因昔單位填振的情況不統(tǒng)一，附表三、附表四、附表五僅為部分單位的予匚憩word文檔可自由復制編輯附耒一會員單位2011年度安全生產統(tǒng)計報表綜合報表（）序號單位名稱本年度累計奸量（萬盹）鋼產量（萬盹）銷售收入（億元）利潤（億元1寶鋼集團有限公司4008.94427.12武漢鋼鐵嗪團）公司1735.11831.13武漢鋼鐵集團粵隔有限公司354.3367.74武漢鋼鐵集團昆明鋼鐵有限公司6045875馬鋼麋團）控般有限公司13511391.66河傾鐵集團有限公司4386.44462.357河瀾鐵集團唐山鋼挾有限公司

17、1650.61610.78邯車極鐵集團有任公司1019.51118.1603.29河北鋼鐵隼團言化昶鐵有限公司629.6605.210河M鐵集團承德鋼鐵有限公司11河;1瀾鐵集團舞陽鋼鐵有限公司21912河廁鐵集團石家莊鋼鐵有ESS任公司13天津鋼鐵集團有限公司60358014鞍山鋼鐵集團公司2196.62136.915首鋼總公司1377.91374.816首鋼水城鋼鐵（集團）有任公司406.9401.117躺窗壬公司18廣西柳州鋼鉄（集團）公司885.1955.219廣東省韶關鋼鐵集團有限公司540.4547.220天津天鐵）倍集團有限公司word文檔可自由復制編輯word文檔可自由復制編輯

18、word文檔可自由復制編輯一、高處墜落死亡事故事故時間：2011年2月11日4時00分事故類別：高處墜落傷亡情況：一人死亡企業(yè)概況：1、企業(yè)名稱：邯鄲鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部2、企業(yè)性質：國有控股有限公司3、企業(yè)類別：黑色金屬冶煉及壓延加工事故概況：1、事故發(fā)生時間：2011年2月11日4時00分2、事故地點：邯鋼煉鐵部八號高爐2料倉3、事故類別：高處墜落4、事故級別：一般事故5、事故性質：責任事故6、直接經濟損失：55萬元7、死亡人員情況：姓名性別年齡文化程度工種本工種工齡安全教育情況傷害程度鮑XX男41歲高中機械維檢工23三級死亡事故單位概況：邯鄲鋼鐵集團有限公司煉鐵部于2004年4月2

19、2日由燒結廠和煉鐵廠合并而成，包括高爐和燒結工序。現共有高爐四座，其中1000m3高爐1座、2000m3高爐2座、3200m3高爐1座，年產生鐵700萬噸；共有燒結機4臺（90m2燒結機2臺、400m2燒結機1臺，435m2燒結機1臺），年產燒結礦1000萬噸。現有在職職工2860人，下設11個管理科室，17個生產車間，11個維檢作業(yè)區(qū)（即原維檢車間），其中輔助料場作業(yè)區(qū)共有檢修工13名（不含外協工），主要負責原料車間的維檢工作。事故經過：2011年2月10日15時，煉鐵部輔助料場作業(yè)區(qū)更換原料車間S101皮帶八號高爐2號料倉西側篦板時，不慎將一塊篦板（850X700mm）掉入料倉內。為避免對

20、高爐上料的影響，原料車間于下午15點45分停止向2號料倉上料，準備排空料倉進行處理。11日0時左右，輔助料場機械作業(yè)區(qū)區(qū)域負責人鮑XX（男，41歲，維檢工）安排料倉維保隊李X（邯鄲市光華金屬公司員工）在2號料倉東側割斷一根篦板的篦條，露出一個約300X700mm的空隙，并在附近的立柱上捆綁好一根長約30米、直徑為13mm的電焊線，準備在發(fā)現料倉中的篦板時進行鉤取。2號料倉排料排至凌晨4時許，原料車間S101皮帶崗位工郭XX發(fā)現了2號料倉內的篦板，于是通知了在現場值班的鮑XX,鮑XX立即帶領李X等四人前去處理，在走到2號料倉口查看料倉內的篦板時，由于現場照明不足，不慎踏入提前割開、準備鉤取篦板的

21、空隙處，掉入大約10米深的料倉中，由于料倉內還有15噸左右的燒結礦沒有放完，倉壁粘有部分燒結礦，隨著鮑XX的墜落，倉壁的粘料順勢滑落，將鮑XX埋在燒結礦里。煉鐵部值班領導接到通知后，立即安排人員把料倉底部的震動篩拆除，于5時40分將鮑恩昆從倉底救出，送職工醫(yī)院搶救，經搶救無效于6時55分死亡。現場勘察情況：事故調查組于2011年2月12日9時30分10時對現場進行了勘察?，F場情況如下：八號高爐2號料倉呈漏斗狀，上受料口為邊長9m的正方形，料倉底部出料口為邊長1m的正方形，并連接震動篩。掉入料倉中的篦板為長方形，由篦條焊接而成，長850mm，寬700mm。死者跌入料倉的位置位于2號料倉東側，一塊

22、篦板割掉一根篦條后留下的長700mm、寬300mm的空隙，空隙后側一立柱，上拴一根直徑13mm，長度約30m的電焊線（如現場事故示意圖）據現場搶救人員介紹：當時死者位于料倉底部，被埋在燒結礦內，呈坐姿。事故原因分析：1、直接原因維檢工鮑XX作為承包區(qū)域設備安全責任人，作業(yè)前沒有進行安全確認，在去現場查看料倉內的篦板時，不慎掉入料倉被原料掩埋，是造成此次事故的直接原因。2、間接原因1）規(guī)章制度不落實，對危險地段沒有及時設置臨時警示、防范、照明設施，是造成此次事故的重要原因。2）聯保互保不到位，是造成此次事故的主要原因。3）職工安全管理和培訓不到位，職工防范意識差，也是造成此次事故的原因之一。預防

23、措施：1、本著“四不放過”的原則認真分析事故原因，并將事故迅速傳達到公司所有車間、班組、職工，各單位要深刻吸取事故教訓，舉一反三，查找本單位存在的安全隱患。2、認真組織職工學習國辦發(fā)23號、省發(fā)30號、和市發(fā)1號等文起精神和相關的安全規(guī)程、職工安全生產規(guī)則，并在實際工作中認真貫徹落實，做到學、背、用三者有機結合，提高職工遵章守紀，防范事故的意識。避免習慣性違章作業(yè)。3、認真組織開展“防事故、查隱患”安全專題活動，加大隱患排查和整改力度，及時找出安全存在問題，并采取有力措施消除各種安全事故隱患。排查出的問題要明確整改標準、時間和責任人，按期完不成的要嚴格考核。4、針對崗位作業(yè)特點，采取確實可靠的

24、安全確認辦法，尤其是在檢修作業(yè)中出現的突發(fā)狀況、臨時調整，危險預知要及時跟進，制定并落實好安全措施，防止出現意外情況。二、忽視安全隱患，一人中毒死亡事故時間：2011年2月17日11時事故類別：中毒和窒息傷亡情況：一人死亡事故概況：2012年2月17日11時左右，安陽鋼鐵股份有限公司焦化廠（以下簡稱安鋼焦化廠）回收車間發(fā)生一起安全人員以外事故，造成1人窒息，經安鋼醫(yī)院搶救無效于2012年2月17日14時10分死亡。事故發(fā)生后，安陽鋼鐵股份有限公司立即報告當地政府安全生產監(jiān)督管理局部門，以最快的速度啟動事故救援預案，權利救治受傷人員，同時保護現場，調查了解事故基本情況。在殷都區(qū)安全生產監(jiān)督管理局

25、指導下，安鋼安全管理部門牽頭成立了事故調查組，開展了事故調查工作。經現場勘查，多方取證和對相關人員調查詢問，查清了事故發(fā)生的經過和原因，人多了事故性質、事故責任，提出了對有關責任者的處理建議、整改措施和加強安全生產管理的要求。事故單位概況：安鋼焦化廠成立于1970年，承擔著安鋼焦炭和煤氣的生產、供應與輸送任務。目前共有八座焦爐。全場現有員工1800余人，主要生產焦炭、煤氣、化學品等。機構設置為5科2辦和11個車間，本次事故發(fā)生在回收車間。事故經過：2012年2月17日，焦化廠回收車間脫硫工段計劃將脫硫廢熱鍋爐內爐管腐蝕坍塌部分割開補焊，之前經過將廢熱鍋爐頂部人孔和換熱管端蓋打開。當日8時10分

26、，維修人員進入現場，對克勞斯爐伴燒煤氣連接管道堵盲板，9：0時左右車間安全員祁XX和廠安全環(huán)保消防科2名檢測人員一起對鍋爐內含氧量、可燃氣體進行了檢測，經檢測符合作業(yè)要求。維修人員電焊工呂XX和監(jiān)護人員曾X攜帶便攜式硫化氫報警器和佩戴呼吸器進入鍋爐內進行切割作業(yè)，操作人員彭XX和維修班長李XX在人孔口負責監(jiān)護，其后祁XX因有事離開作業(yè)現場。10時40分左右維修人員完成切割作業(yè)，人員撤出廢熱鍋爐，收拾工具，清理現場。11:00時左右現場人員均離開檢修現場去食堂吃飯。11時30分左右脫硫工段乙班班長趙XX吃完飯路過脫硫現場，看到祁XX的摩托車停在院內，沒看到人，經尋找發(fā)現祁XX倒在廢熱鍋爐內，急忙

27、喊人將其救出，然后打電話叫救護車，同時進行現場急救，12:05時左右救護車將祁送往安鋼醫(yī)院搶救，經搶救無效死亡。事故救援情況：事故發(fā)生后，第一發(fā)現人趙XX及時報告車間，并緊急喊來工友，進行現場救援，趙XX進入廢熱鍋爐內部將祁XX救出，同時現場采取人工呼吸和心臟復蘇急救措施，撥打120急救電話。接到報告的車間領導馮XX、華X立即趕赴現場組織救援工作，安排人員保護事故現場，并上報廠部及公司主管部門。12:05時左右救護車進入現場，將祁XX送往安鋼醫(yī)院搶救。事故損失：1、人員傷亡本次事故共造成1人死亡。祁XX,男，44歲，漢族，安鋼焦化廠回收車間在職職工2、直接經濟損失事故造成的直接經濟損失約40萬

28、元。事故原因分析：1、直接原因1）維修切割作業(yè)結束后，現場人員撤離現場，忽視了安全隱患的繼續(xù)存在，現場沒有設置警告牌或采取其他安全措施，是造成本次事故的直接原因。2）回收車間安全員祁XX在檢修條起具備，檢修人員正常作業(yè)后離開工作現場，再次回到現場后，本人忽視了進入危險區(qū)域和受限空間的規(guī)定及要求，在未進行檢測、未通知人員監(jiān)護、未佩戴防護器具的情況下，憑經驗獨自進入危險設施內，是造成本次事故的又一直接原因。2、間接原因檢修方案不完善，未對作業(yè)過程中的危險因素充分辨識和采取針對性措施，未按程序將檢修方案和安全措施上報焦化成主管部門審核。三、未實施安全保護措施，中毒致一死一傷事故時間：2011年3月2

29、1日11時30分事故類別：中毒和窒息傷亡情況：一人死亡,一人受傷事故概況：2011年3月21日上午11時30分左右，武鋼集團昆明鋼鐵股份有限公司紅鋼公司在檢修過程中，發(fā)生1起煤氣中毒事故，造成1人死亡，1人輕傷。事故經過：2011年3月21日，紅鋼公司煉鐵作業(yè)區(qū)1#高爐按計劃停爐檢修。早上5：00左右，高爐按計劃順利安全休風，切斷了高爐煤氣管網與系統(tǒng)管網的聯系、封堵了風口、打開爐頂點火孔及需檢查設備的檢修人孔，整個過程于7:00左右結束，同時使用蒸汽對高爐本體、重力除塵器、旋風除塵器，以及氮氣對布袋除塵器進行了吹掃，8：00左右檢修人員進入作業(yè)現場進行檢修。11：20左右，中控室用對講機通知高

30、爐參與檢修檢查確認的人員可以吃飯了，1#、2#高爐微機熱風爐大組副組長楊XX在回應中控室“知道了”之后，卻告訴另一檢修人員郭X打算利用其它檢修點停止作業(yè)的間隙，抓緊時間先檢查了上料罐設備情況后再下來吃飯。楊XX找了一個“U”型卡與郭X來到料罐平臺上，在未通知中控室及工長、安全員的情況下，楊XX將“U”型卡裝在上料罐人孔法蘭的螺栓孔內，穿入一根麻繩，讓郭X用該繩將其放進了料罐進行檢查，持續(xù)檢查時間大約20秒鐘左右。檢查過程中，郭X問楊XX設備是否完好，楊XX回答一切都完好。郭X聽到后便催促楊XX趕快上來。11：30左右，楊XX起身在伸手抓住麻繩準備往上爬時，雙腿一軟癱倒在料罐內。郭X在料罐外面立

31、即用壓縮空氣吹楊XX的臉部，噴吹效果不理想。郭X便立即用對講機向中控室報告“楊XX掉進料罐里了，趕快救人！”。在中控室的人員聽到對講機里報警后，立即攜帶呼吸器趕往爐頂。當先頭救援人員趕到事故地點時，發(fā)現郭X已暈倒在地，不省人事。救援人員一邊將郭X搬到就近的通風處進行緊急救護，一邊由高爐工長田XX佩戴長管呼吸器進入料罐，將安全帶及吊繩系住楊XX身上，最終于11：50左右將楊XX從料罐里拉出。12：00左右，救援人員用擔架先將楊XX抬到1#高爐中控樓東側道路邊開闊通風處，一邊采取心臟人工按壓術、自動蘇生器吸氧等急救措施，一邊督促救護車盡快抵達現場。郭X亦隨后被救援人員用擔架抬到同一區(qū)域，一邊救護一

32、邊等待救護車趕到。12：20左右，救護車趕到后，醫(yī)護人員立即對二人進行救治。12:30分楊XX經120醫(yī)護人員現場采取電擊等多種心臟復蘇搶救措施無效后，當場被確定為搶救無效死亡。12：40左右，郭X被救護車送往紅河州第一人民醫(yī)院救治，恢復狀況良好。事故原因分析：1、直接原因兩名檢修人員在沒有事先確認料管內是否安全，又未米取攜帶CO檢測儀、佩戴呼吸器、系好安全繩在內的各種安全保護措施的情況下，冒然進入料罐檢查設備，嚴重違章導致煤氣中毒。2、間接原因1）安全意識不強。兩名當事人均為煉鐵作業(yè)區(qū)的技術骨干與班組管理人員，其中死者楊文東還是本次檢修工作中上料系統(tǒng)檢修項目的負責人。以兩名當事人的工作經驗、

33、所擔負的工作職責，以及均持有有效的煤氣特種作業(yè)操作證而論，對自己所管轄的設備，尤其是料罐內的危險因素及危險程度是相當了解的，但二人卻沒有時刻提高安全意識，把安全放在首位。2）冒險作業(yè)。二人明知該料罐內可能有殘留煤氣，卻在不與其他人打招呼，擅自盲目進入料罐檢查設備，對存在的危害性估計不足，造成不采取任何防范措施就進入有煤氣溢出的受限空間內作業(yè)，是一種嚴重的冒險作業(yè)行為。3）未與中控室或工長、安全員進行聯系，致使無人知道爐頂料罐處有人作業(yè)，導致事故發(fā)生時無法及時進行搶救。、違章指揮，致一人受傷死亡事故時間：2011年4月7日16時15分事故類別：機械傷害傷亡情況：一人死亡事故概況：2011年4月7

34、日16時15分左右，煉鐵部燒結分廠直撥料工段丁班職工曾XX（男，20歲，堆取料機工，工齡六個月）在巡查崗位過程中，由于受副班長譚XX違章指揮，并且未與中控室聯系及實施停電掛牌，冒險進入危險區(qū)域，站在K4A皮帶機尾部皮帶上，處理K4A皮帶機受料槽料咀檔板事宜，被啟動運行的皮帶帶入料咀與皮帶之間，致使兩肺挫傷并右側胸腔少量積血、右側胸廓輕度內陷、第五胸椎椎體骨折、脾包膜下血腫，內臟器官受損嚴重，經韶鋼職工醫(yī)院全力搶救無效，于18時45分左右死亡。事故經過：2011年4月7日中班，燒結分廠直撥料工段丁班班長陳XX按照以往慣例于15時30分組織開展班組安全學習日活動，學習公司安全生產責任管理規(guī)定相關內

35、容,以及進行作業(yè)分工和安全交底。作業(yè)分工為：班長陳XX負責7轉一1皮帶機事宜，副班長譚XX和曾XX兩人負責1#、3#高爐球團礦、塊礦皮帶輸送線工作，其他人按部就班，并特意交待K4A皮帶機受料槽料咀“跳料”，不影響生產，暫不作處理。安全交底為：處理故障時要落實停電掛牌及聯?；ケ９ぷ?，清理受料槽堵料時要做好與調度員的安全協調，以及確認自身站位安全，正確使用工具，用力須適當，防止碰傷等等。會后，譚XX帶領曾XX上崗位進行巡查。當兩人一起行至K3皮帶機通廊時，譚便臨時吩咐曾XX：“K4A皮帶機料咀跳料，查看是否擋板、膠皮、鐵絲捆綁有問題”（據事后調查：3月28日K4A皮帶機重新輸送球礦、塊礦，受料槽料

36、咀出現“跳料”現象，因不影響生產，一直未作處理。）爾后，兩人在K3皮帶機頭輪處分開，譚XX繼續(xù)沿K4A皮帶機前往K4B、K4C皮帶機進行巡查；曾XX在K4A皮帶機尾部受料槽處停下。大約至16時15分，譚XX巡查至K4B皮帶機時，便聽到皮帶機啟動鈴響，但譚卻未作停留繼續(xù)向前行至K4C皮帶機頭輪。由于K4C皮帶機頭輪處揚塵較大，譚XX停留5分鐘后便沿原路返回。16時30分左右，當譚XX返回行至K4A皮帶機尾部受料槽處時，發(fā)現曾詳忠側身卡在受料槽料咀與皮帶之間（間隙為180mm），整個頭部已進入料咀。譚XX見狀便立即拉停皮帶機緊急事故開關，實施停機。隨即用電話向班長陳XX、工段長歐陽希報告，再由工段

37、長歐陽希及時通知燒結分廠安全員，組織施救并逐級匯報，公司安全生產主管部門、公司總調度室、韶鋼120急救室、公安保衛(wèi)等部門相關人員及公司領導接報后也立即趕往事故現場，組織救治。經在現場及醫(yī)院全力救治，終因曾XX臟器受損嚴重，搶救無效，于18時45分左右死亡。事故原因分析：事故發(fā)生后，公司安全環(huán)保部組織相關技術人員對事故現場進行了調查，并經多方取證及現場狀況分析推斷：K4A皮帶機在事故發(fā)生前處于停止運行狀態(tài)，曾XX在未與中控室取得聯系及未采取將皮帶機頭部操作箱開關或皮帶機緊急事故開關打至零位等安全措施的情況下，站在皮帶上處理擋板事宜，皮帶機正常運行，導致事故的發(fā)生。由此，認定此起事故的原因為：1、

38、人的不安全行為1）副班長譚XX安全意識不強，在班長交待料咀“跳料”不影響生產，不應處理的情況下，擅自下達工作任務，且在布置工作任務時，未對曾XX進行安全交底，未采取相應安全措施，違反燒結分廠皮帶機安全技術操作規(guī)程1.2.5條“更換擋板、刮板、托輥等設備時有人監(jiān)護方可進行”的規(guī)定，未對聯保對象實施有效安全監(jiān)護，致使曾XX僥幸、冒險作業(yè)，操作行為未能得到安全監(jiān)控，違章指揮，是造成本起工亡事故發(fā)生的直接原因和主要原因。2）曾XX（死者）自我保護意識不強，違反皮帶機作業(yè)指導書（煉鐵燒質20103號）6.1條規(guī)定：“處理皮帶機以及所屬設備等要做好停電掛牌工作”，6.16條規(guī)定：“無論設備是否運行，在沒有

39、停電掛牌和做好其它安全防護措施前禁止進行皮帶機相關作業(yè)”，及皮帶機安全技術操作規(guī)程1.2條規(guī)定：“皮帶機開機前的設備點檢，應將皮帶機開關打到停止位置，并掛上有人工作禁止合閘的警示牌后，才能進行相關工作”等相關規(guī)定，冒險進入危險區(qū)域，違章操作，僥幸、冒險作業(yè)，是造成本起工亡事故發(fā)生的直接原因之一。2、管理缺陷煉鐵部燒結分廠及下屬部分工段、班組未嚴格貫徹“嚴、實、細、全”安全管理原則，未認真履行“一崗雙責”和“管生產必須管安全”安全生產管理職責，安全基礎不牢，存在管理缺陷，是造成本起工亡事故發(fā)生的間接原因（根本原因），具體表現為：1）直撥料工段丁班班組安全管理中存在漏洞，員工違章指揮、違章操作行為

40、未得到有效制止；作業(yè)過程中聯保互保工作未得到充分落實；員工作業(yè)行為未能得到有效監(jiān)控，是造成本起工亡事故發(fā)生的直接管理原因。2）煉鐵部燒結分廠及直撥料工段安全管理存在不足，安全教育培訓不深刻、不具體、不到位，安全教育流于形式、走過場，致使員工對作業(yè)現場的危險因素辨識不充分，防范事故能力欠缺；作業(yè)現場安全監(jiān)護不細致，安全監(jiān)控不到位，執(zhí)行安全規(guī)章制度不嚴肅，致使員工違章指揮、違章作業(yè)，是造成本起工亡事故發(fā)生的管理原因。3、事故責任分析1）副班長譚XX作為基層管理人員和聯?；ケψ樱诎才艈T工工作任務時沒有采取有效的安全防范措施，監(jiān)護不力，違章指揮，對本起工亡事故的發(fā)生負有主要責任。2）堆取料機工曾X

41、X（死者）在處理設備故障時，未實施停電掛牌，冒險進入危險區(qū)域，違章作業(yè)，對本起工亡事故的發(fā)生負有一定責任。3）煉鐵部燒結分廠及下屬直拔料工段、班組安全管理基礎不牢，安全教育不到位，安全監(jiān)控不力，安全管理存在漏洞和死角，對本起工亡事故的發(fā)生負有管理責任。預防措施：1、責成煉鐵部開展為期一個月主題為“反三違、查隱患、促安全”的不停產安全整頓活動，深入開展崗位作業(yè)指導書、崗位操作規(guī)程、典型事故案例和崗位生產工藝特點、崗位危險源和崗位設備設施安全操作要領，應急處置措施等安全知識的教育培訓，提高分廠管理人員及班組、工段等基層管理人員的安全意識和責任心，提高員工尤其新員工的安全意識和安全操作技能水平，增強

42、員工防范事故的能力。2、責令煉鐵部加強作業(yè)現場安全監(jiān)控，一是強化現場安全查改工作，并嚴格按照“嚴、實、細、全”的原則狠抓落實；二是加強周二領導帶班安全檢查，以及工段、班組每日每班的安全檢查力度，消除員工僥幸、惰性、習慣性等不安全思想和違章操作、違章指揮、違反勞動紀律等不安全行為；三是深入細致開展聯?；ケ９ぷ?，簽訂聯?；ケＸ熑螘?，確保聯?；ケｋp方要嚴格遵守作業(yè)規(guī)程，實施聯?；ケｋp方“四不傷害”（我不傷害自己，我不傷害他人，我不被他人傷害，我保護他人不受傷害）。3、責令煉鐵部加強工段（站、室）、班組基層安全管理，加大工段長、班組長安全教育培訓力度，提升基層管理人員的安全管理水平；在煉鐵部試行“班組

43、安全風險抵押金”制度，簽訂安全責任狀，充分調動班組長安全管理的積極性，強化基層管理人員的責任意識，認真履行各自的安全生產職責，夯實安全管理基礎，促進工段和班組做到“三無”（個人無違章、崗位無隱患、班組無事故）。4、為了深刻吸取47工亡事故的慘痛教訓，將本起工亡事故在集團公司內部予以通報，舉一反三，尤其是有皮帶輸送的單位必須加強作業(yè)員工的安全培訓教育，提高員工的安全意識和安全操作技能，堅決遏制安全事故的發(fā)生，確保公司安全生產穩(wěn)定可控。五、高處墜落死亡事故事故時間：2011年4月9日12時40分事故類別：機械傷害傷亡情況：一人死亡企業(yè)概況：1、企業(yè)名稱：邯鄲鋼鐵集團有限責任公司邯寶煉鐵廠2、企業(yè)性

44、質：國有控股有限公司3、企業(yè)類別：黑色金屬冶煉及壓延加工事故概況：1、事故發(fā)生時間：2011年4月9日12時40分2、事故地點：邯鋼邯寶煉鐵廠1#燒結機配料2#加濕輸送器3、事故類別：機械傷害4、事故級別：一般事故5、事故性質：責任事故6、直接經濟損失：55萬元7、死亡人員情況：姓名性別年齡文化工種本工種安全教傷害程度工齡育情況程度司X男32歲高中配混工3三級死亡事故單位概況：邯寶煉鐵廠于2008年4月18日建成投產，包括高爐和燒結工序。現有兩座3200m3高爐，年產生鐵520萬噸；有360m2燒結機兩臺，年產燒結礦720萬噸?，F在職職工489人，下設3個管理科室，4個生產車間，20個作業(yè)區(qū)。

45、事故經過：2011年4月9日12：30分，1#燒結機配料2#除塵灰倉顯示缺料報警，于是中控工雷X切換到1號倉，停2號倉，通知配混巡檢工司X去現場查看，司X現場回話說2#倉星型卸灰閥內可能卡東西，并要求中控通知配混維保來檢查。兩名維保人員陳X和齊XX接到中控通知趕到現場與司X碰面后，司X告知維保人員2#倉星形卸灰閥可能堵。此時司X接中控通知1#倉也不下料，司X便要求維保人員先對1#倉進行檢查。陳X和齊XX隨后看到司X在操作箱前用對講機通知中控把兩個除塵灰給料系統(tǒng)全部開起來。陳X在星型卸灰閥平臺檢查1#倉的過程中突然聽到司X的喊聲，發(fā)現司X掉入2#加濕輸送器觀察孔內，陳X急喊站在操作箱旁的齊XX停

46、車，齊XX馬上將操作開關打“0”位，加濕機停止，同時齊XX用對講機通知中控并展開搶救，中控立即向車間、分廠調度匯報情況并組織相關人員到現場搶救。13:10分救護車到達現場醫(yī)務人員立即施救，由于觀察孔較小，13:50分把加濕機割開將司X救出，檢查發(fā)現右腿多處骨折、腹部右側撕裂,14:18分送到邯鋼醫(yī)院進行搶救，15：18分經搶救無效死亡?，F場勘察情況：事故調查組于2011年4月10日10：00-11：20對現場進行了勘察，現場情況如下：#燒結機配料2#加濕輸送器呈長方體狀，長3.9M、寬1.12M、高0.93M。死者掉入2#加濕機的觀察孔為長方形，長0.5M，寬0.47M。據現場搶救人員講：當時

47、死者趴在加濕機蓋板上，上半身及左腿位于加濕機觀察孔外，右腿位于加濕機觀察孔內，面向東南方向。事故原因分析：1、直接原因司X本人安全意識差，違章作業(yè)。違反了煉鐵廠燒結混合配料崗位“巡檢作業(yè)時，不準觸及設備的旋轉部位及走行部位；嚴禁鉆、跨皮帶和機械設備的轉動部位；嚴禁頭部探到下料口內觀察、處理堵料、積料情況；嚴禁開機處理機械設備傳動、轉動部位故障”等安全規(guī)程，且在現場巡查時未對周圍環(huán)境做到安全確認，是造成此次事故的直接原因。2、間接原因1）煉鐵廠、燒結車間對職工安全管理和安全培訓教育不到位，也是造成此次事故的主要原因。2）聯保互保不到位，是造成此次事故的重要原因。預防措施：1、本著“四不放過”的原

48、則認真分析事故原因，并將事故迅速傳達到每名職工和協力維保單位。2、要求全廠職工深刻汲取事故教訓，舉一反三，立足崗位對照規(guī)程查找自身在生產工作中還存有哪些不規(guī)范行為，尤其在處理生產系統(tǒng)設備故障中嚴格按標準規(guī)范作業(yè)流程和行為。3、立即在全廠范圍內展開“除死角、掃盲區(qū)”的安全隱患綜合治理工作，按照公司要求每天通報隱患排查、整改落實情況，在隱患整改方面堅決做到不惜一切代價，確保實現設備本質安全化。4、加強職工安全培訓教育工作，切實提高職工安全防范意識，同時組織職工重新學習安全規(guī)程，將安全規(guī)程學深、學透。切實將時時刻刻守規(guī)程、分分秒秒重安全的理念扎根到每名職工的心中。5、將安全確認制認真落實到生產中每一

49、個環(huán)節(jié)，尤其在處理生產事故時更要嚴格進行安全確認，堅決杜絕類似事故的發(fā)生。6、邯鋼集團公司要大力開展“三化建設”活動，不斷將“安全生產標準化”、“安全生產隱患排查制度化”和“安全生產管理精細化”，向工段和班組等最小生產單位延伸，從根本上提升企業(yè)安全水平。附：煉鐵廠“49”工亡事故現場示意圖南六、違規(guī)操作，致兩人死亡事故時間：2011年4月11日23時40分事故類別：起重傷害傷亡情況：兩人死亡事故經過：2011年4月11日23：40左右，檢修中心210作業(yè)區(qū)作業(yè)長助理夏XX接到210轉爐廠爐檢作業(yè)區(qū)副作業(yè)長李X厚電話，告知2#轉爐爐帽水箱漏水，需要馬上搶修處理。夏XX馬上打電話給大班長吳XX,吳

50、XX則電話通知鉗工班副班長朱XX,要求安排鉗工、焊工、起重工等人員去現場處理，朱XX則安排起重工李X、鉗工高X、鉗工彭XX、鉗工李X華、外協鉗工劉X、外協焊工李X亮和符XX等8人來現場搶修。4月12日00：30左右，210轉爐廠設備副廠長王XX在其調度會議室組織了搶修碰頭會，參加人員有：210轉爐廠爐檢作業(yè)區(qū)副作業(yè)長李X厚、210轉爐廠轉爐作業(yè)區(qū)作業(yè)長吳XX和乙班首席作業(yè)長聶XX、檢修中心210作業(yè)區(qū)作業(yè)長助理夏XX,會上安排了搶修的相關工作并強調了停電掛牌等安全措施。2:40左右，210轉爐廠利用拆爐機把爐口的廢鋼渣進行了清理，并將爐子搖到合適的位置后，把檢修現場交給了檢修中心，夏XX和吳X

51、X通知朱XX停電掛牌，210轉爐廠配合檢修中心做好了停電掛牌和安全確認工作，同時，檢修中心安排人員開始在爐臺利用一臺叉車和固定腳手架制作了檢修作業(yè)平臺。3:10左右，吳XX問起重工李X有沒有其它的吊具，李X說沒有，然后指著旁邊的鋼管說用這根鋼管做吊耳，只要焊牢固應該可以。之后吳XX安排朱XX用這根077、管厚5.2mm的無縫鋼管截了三個鐵環(huán)做吊耳，朱XX要外協焊工符XX焊接，符XX焊接完后，進行了清渣檢查確認，同時，起重工李X親自確認了焊點，之后汽車吊把新的爐帽水箱吊到靠爐前的東邊，吊耳沒有發(fā)現有異常。4:10左右腳手架扎完，夏XX要朱XX把爐口上面未清理干凈的鋼渣和固定爐帽水箱的斷螺桿處理掉

52、，到5:05全部清理完畢，期間汽車吊也擺到了合適的位置，吳XX告訴李X可以開始吊爐帽水箱進行安裝了。在起吊過程中，吳XX發(fā)現中間的吊環(huán)被拉直，立即問李X吊環(huán)被拉直是否可行，李X回答說沒事。這時，李X在吊裝前指揮汽車吊把爐帽水箱吊起上下升降了三次，看是否牢固，李X確認完畢后，立刻指揮汽車吊司機把爐帽水箱吊到離爐口300-400mm高的地方停穩(wěn)，然后，李X、劉X、朱XX三人各自將安全帶系在身上，登上了檢修作業(yè)平臺，劉X站在爐子的西邊，李X站在中間，朱XX站在東邊，鉗工高X、彭XX站在下面的移動平臺上準備螺桿，站好位置后，吳XX要求他們系掛安全帶，朱XX將安全帶系掛在平臺欄桿上，但李X、劉X未及時系

53、掛安全帶，李X說試拉一下再說。李X便把吊中間點的葫蘆鏈條拿到手上并拉動了一下，此時約5:15，只聽到“咚”的一聲，爐帽水箱掉了下來，砸爛檢修作業(yè)平臺西頭，把李X和劉X連同部分腳手架打到了渣坑內。這時，夏XX馬上打電話通知210轉爐廠調度室打120急救電話，其他人員馬上到下面渣坑救人，15分鐘后救護車趕到現場，立即將兩人送婁底市第一人民醫(yī)院搶救，終因傷勢太重搶救無效死亡。事故原因分析：1、直接原因1）起重工李X違反起重作業(yè)規(guī)定，未使用通用吊具吊裝爐帽水箱，擅自指揮使用鋼管環(huán)自制吊具，且在作業(yè)中自制吊具出現異常情況后，沒有聽從管理人員的提醒，未停止吊裝并采取相應措施，致使自制吊具損壞而引發(fā)爐帽水箱

54、脫落。2）起重工李X、外協鉗工劉X違反高處作業(yè)安全規(guī)定，高處作業(yè)時未系掛安全帶，導致高處墜落而發(fā)生傷害事故。3）檢修中心210作業(yè)區(qū)大班長吳XX對現場起重作業(yè)和高處作業(yè)的違規(guī)行為制止不力。4）檢修中心210作業(yè)區(qū)作業(yè)長助理夏XX在組織搶修作業(yè)中管理不到位。2、間接原因1）檢修中心210作業(yè)區(qū)對起重作業(yè)安全未引起足夠重視，作業(yè)時必需的通用起重工具準備不充分，對員工違規(guī)自制吊具進行起重作業(yè)的危險性認識不清，放任并依賴員工憑經驗組織爐帽水箱的吊裝作業(yè)，存在管理上的失誤。2）檢修中心對檢修操作規(guī)程管理不嚴，對員工的違規(guī)行為未及時發(fā)現并予以制止。3）210轉爐廠爐檢作業(yè)區(qū)主動協調配合檢修中心210作業(yè)區(qū)

55、不力，搶修現場的區(qū)域安全監(jiān)管不到位。4）福利公司對勞務人員的安全教育不到位，對勞務輸出人員的安全疏于管理。3、事故定性這是一起因作業(yè)人員違規(guī)違章、管理存在缺陷而引起的責任工亡事故。預防措施：1、將此次事故通報全公司及相關方各單位，要求全體員工組織學習與討論，從事故中吸取血的教訓，防止類似事故在公司重復發(fā)生。2、機動設備部應牽頭組織公司所屬各單位和為公司服務的相關方要完善設備事故搶修管理制度，制訂或完善事故搶修過程中的標準化程序，嚴格落實事故搶修過程中的各項安全措施。3、設備檢修及維保單位要迅速全面清理作業(yè)工（吊）具，要配齊配足作業(yè)必需的通用工（吊）具及標準工（吊）具，并按5S標準規(guī)范擺放與保管

56、，嚴禁未經專業(yè)人員理論計算、審核與批準隨意自制工（吊）具，確保本質安全。4、各單位要加強所轄區(qū)域內起重作業(yè)和高處作業(yè)管理，嚴格落實起重和超高處作業(yè)方案，完善安全作業(yè)審批手續(xù)。5、各單位要全面深入開展反“三違”活動，加大違章指揮、違章作業(yè)的檢查與監(jiān)督，從重從嚴考核“三違”責任人，堅決杜絕習慣性違章行為。6、進一步規(guī)范外協勞務管理，全面落實業(yè)主單位、發(fā)包單位、外協服務單位的安全共同監(jiān)管責任。七、違規(guī)操作，致兩人死亡事故時間：2011年4月11日23時40分事故類別：起重傷害傷亡情況：兩人死亡事故經過：2011年6月20日14點，機修車間車工談XX根據班組工作安排，對6-1#制鏈機組焊機變壓器電極端

57、面進行鏜平加工，談XX操作T68臥式鏜床，經多次對平旋盤刀架進行調試后，鏜床開始鏜平工起，此時談XX站在離鏜床加工面1米左右的位置。在16點30分左右，平旋盤刀架突然從平旋盤中飛出，打在談XX的頸部，劃破頸動脈。同班組的吳XX、馬XX等職工發(fā)現談XX發(fā)生事故后，立即匯報公司領導及有關部門，撥打120并送往公司醫(yī)院搶救，16點40分到達醫(yī)院，17點02分120救護車到達公司醫(yī)院進行搶救，經搶救無效死亡。事故原因分析：1、直接原因由于沒有緊固平旋盤刀架的二個鎖緊螺栓，平旋盤刀架運轉時在離心力作用下從平旋盤中飛出，是造成事故的直接原因。2、間接原因1）談XX操作T68臥式鏜床安全意識不強，違章操作，

58、嚴重違反鏜床安全操作規(guī)程第三條：“機床開動前檢查工作物是否壓牢固，鏜刀是否把牢”的規(guī)定。談XX作業(yè)前沒有將固定平旋盤刀架的二個鎖緊螺栓上緊，平旋盤刀架在離心力的作用下從平旋盤中飛出，是造成事故的主要原因。（談XX操作的T68臥式鏜床，根據所鏜工起的加工工藝不同，平旋盤刀架操作可設定兩種不同進刀方式。一種是自動進刀，此時固定平旋盤刀架的兩個鎖緊螺栓是不需要上緊的，平旋盤刀架上的齒條與平旋盤的齒輪相互嚙合，在機床動力作用下平旋盤刀架自動進刀，平旋盤刀架在旋轉過程中是不能從平旋盤中飛出的；另一種是手動進刀，談XX當時操作正是在此中情況下，平旋盤刀架上的齒條與平旋盤上的齒輪雖然嚙合，但手動調整完畢后進

59、行正常鏜床加工作業(yè)時沒有外動力控制，相互不吃力（相當于空檔位置），此時固定平旋盤刀架的兩個鎖緊螺栓必須上緊才能作業(yè)，否則平旋盤刀架旋轉過程中在離心力的作用下就會飛出。）2）機修車間維修及操作人員思想麻痹，圖省事怕麻煩，沒有按照要求在安裝平旋盤刀架后，必須安裝防止平旋盤刀架飛出的二個M18X1.5長33的限位螺栓，造成鏜床安全保護裝置失效，是發(fā)生事故的重要原因。3）機修車間在安全和設備管理上存在薄弱環(huán)節(jié)，存在檢查考核不嚴、不細、不到位現象；對生產現場的安全監(jiān)督不力，對職工的習慣性違章行為沒有及時的制止和糾正；對危險源的辨識不全，防范措施不到位，是造成事故的另一重要原因。4）公司在安全管理上存在責

60、任和措施落實不到位，檢查和考核不嚴，習慣性違章制止不力等現象；在設備管理上存在檢查考核不嚴，制度落實不到位，也是造成事故的重要原因之一。3、事故定性責任事故預防措施：1、各單位認真吸取事故教訓，召開職工大會對職工進行安全教育，要堅持“把別人的事故當作自己的教訓”的安全管理理念，舉一反三，引以為戒，組織職工認真開展事故警示教育，通過采取事故回顧、情景模擬等教育形式，使員工心靈受到強烈震撼、增強危險感知度，提高安全意識，消除麻痹思想。2、機修車間進行全面的停產、整頓，各項整改工作全面完成后提交恢復生產的驗收申請，公司成立驗收組，驗收合格后恢復生產。同時嚴格按照制定的培訓計劃對全體員工進行安全操作規(guī)