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1、關(guān)于深靜脈穿刺術(shù)第一張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月標(biāo)題1.深靜脈穿刺術(shù);2.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。第二張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月 中心靜脈穿刺置管術(shù) 1.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 2.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 3.股靜脈穿刺置管術(shù)第三張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月 適應(yīng)證a. 快速補(bǔ)液,同時(shí)監(jiān)測(cè)液體負(fù)荷;b. 輸注以引起靜脈炎的刺激性藥物或血管活性藥物;c. 外周靜脈難以穿刺及輸液困難的病例;d. 進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的病例;e. 血液透析及血液濾過(guò)的病例。第四張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月 禁忌癥1.嚴(yán)重凝血功能障礙的病例;2.穿刺部位感染及或嚴(yán)重?zé)齻?.胸
2、闊畸形或嚴(yán)重胸外傷導(dǎo)致胸闊解剖標(biāo)志不清,不宜進(jìn)行頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置管者。第五張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月置管深度理想的置管深度為導(dǎo)管尖端位于無(wú)名靜脈剛匯入上腔靜脈處,此處距上腔靜脈與有心房交匯處3至5cm,可避免患者運(yùn)動(dòng)時(shí)導(dǎo)管進(jìn)入心房。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時(shí),置管深度為右側(cè)13至15cm,左側(cè)15至17cm.第六張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)最早被兒科醫(yī)生應(yīng)用在兒科患者的輸液,1966年應(yīng)用于成人,1977年頸內(nèi)靜脈穿刺置管技術(shù)逐漸在臨床得到推廣。第七張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月解剖學(xué)基礎(chǔ) 頸內(nèi)靜脈由頸靜脈
3、孔出顱,出顱后與頸內(nèi)動(dòng)脈,頸總動(dòng)脈伴行于頸動(dòng)脈鞘中,靜脈位于動(dòng)脈外側(cè),兩者共同走行于胸鎖乳突肌的下方,頸內(nèi)靜脈胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈。頸靜脈三角由胸鎖乳突肌的胸骨頭,鎖骨頭和鎖骨共同圍成,頸內(nèi)靜脈的下段走行在此三角下,此處的頸內(nèi)靜脈較表淺,是中路法穿刺時(shí)的體表標(biāo)志。第八張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月第九張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月第十張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月第十一張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月 肝素水;局麻藥;生理鹽水;消毒用品;無(wú)菌手套;深靜脈穿刺包; 物品準(zhǔn)備第十二張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月穿刺體位 頸內(nèi)
4、靜脈置管通常認(rèn)為有3種入路,即前路,中路,后路。雖然3種入路的穿刺點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较虿煌倔w位相同,患者取仰臥位,頭低15度位,頭后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。第十三張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月 前路法的穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较颍翰僮髡咦笫质持负椭兄冈谛劓i乳突肌的中點(diǎn)前緣相于甲狀軟骨上緣的水平觸及頸總動(dòng)脈,并向內(nèi)側(cè)推頸總動(dòng)脈,頸總動(dòng)脈的外側(cè)緣進(jìn)針,進(jìn)針時(shí)保持空內(nèi)負(fù)壓,針干與皮膚呈30至45度角,針尖指向同側(cè)頭或鎖骨的中內(nèi)1/3處,進(jìn)針3至5cm即可回抽到血,不要進(jìn)針太深以免損傷肺尖造成氣胸。確認(rèn)回血為靜脈血后,置入導(dǎo)絲,置入中心靜脈導(dǎo)管。此入路造成氣胸機(jī)會(huì)較少,但較易損傷頸總動(dòng)脈。第十四張,PPT共四
5、十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月 中路法的穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较颍?取頸靜脈三角的頂點(diǎn)處進(jìn)針,針與皮膚呈30度角,與中線平行指向足端,進(jìn)針3至5cm可抽到回血,此路避開頸總動(dòng)脈,損傷動(dòng)脈幾率小,但造成氣胸幾率略大。第十五張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月后路法的穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较颍?在胸鎖乳突肌的后外側(cè)緣中下1/3處或鎖骨上緣3至5cm處進(jìn)針,針尖保持水平,胸鎖乳突肌的深部進(jìn)針,針尖指向鎖骨上窩方向,不宜進(jìn)針過(guò)深,以免損傷頸總動(dòng)脈,此入路損傷肺尖或胸膜頂概率較小。第十六張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月第十七張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)1952年首次應(yīng)用
6、于臨床,但安全性及優(yōu)缺點(diǎn)存在較大爭(zhēng)議,一方面體表標(biāo)志易于辨識(shí),長(zhǎng)期帶管舒適度好,感染發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn),另一方面,有許多嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道,如氣胸,誤穿動(dòng)脈而難于止血等,近幾年鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn),穿刺并發(fā)癥明顯下降。第十八張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月第十九張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月 解剖學(xué)基礎(chǔ) 鎖骨下靜脈長(zhǎng)3至4cm,直徑1至2cm,是腋靜脈延續(xù),起于第一肋骨的外側(cè)緣,呈輕度向上的弓形走行于鎖骨深面,于胸鎖關(guān)節(jié)的后方與頸內(nèi)靜脈匯合成無(wú)名靜脈,鎖骨下靜脈的前上方為鎖骨和鎖骨下肌,下方為第一肋骨及胸膜頂,肺尖,后方前斜角肌與鎖骨下動(dòng)脈相鄰,故進(jìn)針角度較大,進(jìn)針?lè)较蚱?/p>
7、后方,容易穿刺到鎖骨下動(dòng)脈。第二十張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月第二十一張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月第二十二張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月穿刺體位頭低15至30度,兩肩胛骨之間放一小枕,使雙肩下垂,頭輕度轉(zhuǎn)向?qū)?cè),上肢放在身體一側(cè)。第二十三張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月 鎖骨上路進(jìn)針?lè)?穿刺點(diǎn)選擇在胸鎖乳突肌外側(cè)緣,鎖骨上緣約1cm,與冠狀面保持水平或稍向前傾15度角進(jìn)針,針尖指向胸鎖關(guān)節(jié),一般進(jìn)針2至3cm可抽到回血,如不成功,可將針尖偏向尾側(cè),或指向?qū)?cè)乳頭再次穿刺,鎖骨上路進(jìn)針?lè)较虮荛_了鎖骨下動(dòng)脈,穿刺入動(dòng)脈造成氣胸的概率較小,同時(shí)因?yàn)椴?/p>
8、經(jīng)過(guò)肋間隙,進(jìn)針與置管時(shí)的阻力小,但鎖骨上路法置管,導(dǎo)管不易固定。 第二十四張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月 鎖骨下路進(jìn)針?lè)ù┐厅c(diǎn)選擇在鎖骨中下點(diǎn)偏外側(cè)1至2cm,鎖骨下緣1至2cm處,貼近鎖骨深面進(jìn)針,針尖指向胸鎖關(guān)節(jié),保持空針內(nèi)負(fù)壓進(jìn)針,進(jìn)針4至5cm即可抽到回血,如未抽到回血,可保持負(fù)壓退針,退針過(guò)程中可能抽到回血,如仍未成功,可將針尖退到皮下,將針尖方向偏向頭側(cè)再次穿刺。操作者可將左手拇指壓于穿刺點(diǎn),食指按于胸鎖關(guān)節(jié),針尖指向食指,這樣便于定位。第二十五張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)也是臨床常用中心靜脈置管方式之一,它避開了呼吸道和
9、胸膜頂,不會(huì)造成氣胸,同時(shí)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,不需要頭低位。但股靜脈距下腔靜脈較遠(yuǎn),所測(cè)中心靜脈壓不準(zhǔn)確,所以股靜脈穿刺置管一般不用于中心靜脈壓監(jiān)測(cè),僅用于輸液治療。第二十六張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月解剖學(xué)基礎(chǔ)股靜脈為摑靜脈延續(xù),在腹股溝韌帶處延續(xù)為髂外靜脈,在腹股溝韌帶處,股筋脈,股動(dòng)脈,股神經(jīng)共同走在股鞘中,由外向內(nèi)依次為股神經(jīng),股動(dòng)脈,股靜脈,一般在腹股溝韌帶的下方中點(diǎn)處可觸及搏動(dòng)的股動(dòng)脈,股靜脈在其內(nèi)側(cè)。第二十七張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月第二十八張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月操作步驟患者取仰臥位,下肢略外展。操作者以左手中指和食指摸到腹股溝韌帶處股
10、動(dòng)脈位置,在腹股溝韌帶下2至3cm,股動(dòng)脈搏動(dòng)1至2cm處進(jìn)針。保持空針內(nèi)負(fù)壓,進(jìn)針?lè)较蚺c下肢方向平行,針干與皮膚呈30至45度角。進(jìn)針深度與患者的肥胖程度有關(guān),一般進(jìn)針2至5cm可抽到回血,如穿到骨質(zhì)仍未抽到回血,可保持負(fù)壓緩慢退針,退針過(guò)程中可能會(huì)抽到回血。抽到回血時(shí)要仔細(xì)辨別是否為靜脈血,如誤穿動(dòng)脈,應(yīng)退出空針,局部壓迫止血。第二十九張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月第三十張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥及處理辦法1.心律失常:導(dǎo)絲置入過(guò)深,可引起心律失常,主要為房早及室早,一般由導(dǎo)絲尖端刺激心房壁或心室壁所致,將導(dǎo)絲或?qū)Ч芡顺鲂姆炕蛐氖?,心律失常?huì)消失;2.誤穿
11、動(dòng)脈導(dǎo)致血腫:局部壓迫止血,鎖骨下靜脈穿刺無(wú)法壓迫止血,一般只要患者凝血機(jī)制正常,拔除穿刺針通??勺孕兄寡粫?huì)造成大出血。3.氣胸:一般非機(jī)械通氣患者,由于穿刺針口徑小,氣胸時(shí)肺壓縮比例常不超過(guò)30%,但機(jī)械通氣患者,一旦損傷胸膜頂或肺尖,會(huì)造成嚴(yán)重氣胸,當(dāng)患者置管后突然出現(xiàn)呼吸困難,同側(cè)呼吸音減低,應(yīng)考慮氣胸發(fā)生及早行胸部X線檢查,及時(shí)性胸膜腔穿刺,必要時(shí)行胸腔閉式引流。第三十一張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥處理辦法 4.血胸或胸腔積液:穿刺時(shí)將靜脈或動(dòng)脈穿透,可形成血胸,中心靜脈導(dǎo)管誤入胸膜腔未被發(fā)現(xiàn),大量輸液后造成胸腔積液,置管后一定要回抽,確定導(dǎo)管在血管內(nèi),回抽無(wú)血
12、時(shí),應(yīng)行胸部X線檢查確定導(dǎo)管位置,如胸腔積血量較大,應(yīng)行胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流.5.空氣栓塞:血容量不足,中心靜脈壓過(guò)低或形成負(fù)壓在血管穿刺時(shí)空氣經(jīng)穿刺管路進(jìn)入血管形成空氣栓塞,如果在置管過(guò)程中患者出現(xiàn)其他原因不能解釋的低氧血癥和急性心力衰竭,應(yīng)考慮空氣栓塞可能,可將患者左側(cè)臥位,經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管抽吸,可能會(huì)抽到氣體,也可進(jìn)行高壓氧治療,同時(shí)機(jī)械通氣保證氧合,氣體栓塞重在預(yù)防 血容量不足,中心靜脈置管時(shí)保持頭低位可有效預(yù)防氣體栓塞第三十二張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥處理辦法6.靜脈血栓形成:股靜脈和上肢靜脈流速慢,所以股靜脈及外周插入中心靜脈置管易形成靜脈血拴,一旦出現(xiàn)置管
13、側(cè)患肢腫脹疼痛,應(yīng)考慮此并發(fā)癥,多普勒超聲可協(xié)助診斷,一旦確診可經(jīng)介入治療或外科取栓,定時(shí)用肝素鹽水沖管路,或低分子肝素,華發(fā)令等藥物有助于預(yù)防血栓形成。7.心包填塞:導(dǎo)管刺破心臟所致,是死亡率非常高的并發(fā)癥。應(yīng)用硬質(zhì)的導(dǎo)管,導(dǎo)管置入過(guò)深,導(dǎo)管尖端頂在心房壁或心室壁,隨著心臟反復(fù)收縮損傷心臟,導(dǎo)致穿孔,隨著導(dǎo)管材質(zhì)改進(jìn)及規(guī)范化操作,此種并發(fā)癥已少見.第三十三張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng)1.穿刺入血管后回抽有血;一定要反復(fù)回抽,推注幾次確定為靜脈血;如難以明確,可接測(cè)壓管或輸液延長(zhǎng)管測(cè)定壓力。避免用擴(kuò)張器擴(kuò)張動(dòng)脈,造成大失血等嚴(yán)重并發(fā)癥.2.患者血容量不足時(shí),有時(shí)穿刺進(jìn)針時(shí)
14、回抽無(wú)血,此時(shí)緩慢退針,退針時(shí)保持空針內(nèi)負(fù)壓,有時(shí)可在退針過(guò)程中抽到回血.第三十四張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng)3.頸內(nèi)或鎖骨下穿刺置管時(shí)應(yīng)首選右側(cè),盡量避免損傷左側(cè)的胸導(dǎo)管。4.鎖骨下穿刺置管,初學(xué)者盡量貼近鎖骨進(jìn)針,避免損傷胸膜頂造成氣胸,機(jī)械通氣患者,可適當(dāng)暫時(shí)減少潮氣量,有利于減少氣胸發(fā)生。 5.鎖骨下入路,一旦穿刺入動(dòng)脈會(huì)由于動(dòng)脈出血形成血腫,增加穿刺難度,再次穿入動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)加大,此時(shí)可換到對(duì)側(cè)或改行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。6.對(duì)于需要?dú)夤芮虚_患者,應(yīng)避免選擇頸內(nèi)靜脈置管,對(duì)于駝背,佝僂病患者,鎖骨下靜脈穿刺成功率低,應(yīng)避免選用。第三十五張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于202
15、2年6月中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓是指腔靜脈與右心房交界處壓力,是反應(yīng)右心前負(fù)荷指標(biāo)。CVP與血容量,靜脈壓力,右心功能等因素有關(guān),測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量,心功能,心包填塞有重大意義??闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的;少尿或無(wú)尿是血容量不足還是腎功能衰竭。第三十六張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥1.危重癥患者手術(shù),即可快速輸液,輸血,有能協(xié)助了解是低血容量性休克,還是心功能不全;2.搶救休克時(shí),確定輸血,輸液量是否適當(dāng),防止循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)3.當(dāng)患者血壓正常而伴有少尿或無(wú)尿時(shí),幫助區(qū)別是血容量不足,還是腎功能衰竭,以避免輸血,補(bǔ)液盲目性。第三十七張,PP
16、T共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月禁忌癥同中心靜脈置管第三十八張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月操作步驟1.用三通開關(guān)連接患者的中心靜脈導(dǎo)管,測(cè)壓管,靜脈輸液系統(tǒng);2.選擇壓力零點(diǎn),相當(dāng)于第4肋間和腋中線的交點(diǎn);3.旋轉(zhuǎn)三通,使測(cè)壓管與靜脈輸液管路連通,向測(cè)壓管內(nèi)注入一定高度液體,一般不低于25cm;4.此時(shí)測(cè)壓管內(nèi)液體高度會(huì)開始下降,等到液體高度不再下降或穩(wěn)定在一個(gè)位置并隨呼吸上下波動(dòng)時(shí),測(cè)量液體高度或讀取數(shù)值,即為中心靜脈壓;第三十九張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月影響測(cè)定因素病理因素:張力性氣胸,心包填塞,右心及雙心衰,房顫,支氣管痙攣,輸液過(guò)量,肺梗塞,腹內(nèi)高壓等能使
17、中心靜脈壓偏高,低血容量,脫水,周圍血管張力下降能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素:交感神經(jīng)興奮,兒茶分胺,抗利尿激素,腎素,醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高.3藥物因素:測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥物可使中心靜脈壓升高,應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑可使中心靜脈壓下降,故一般用等滲液測(cè)壓。4其他因素:零點(diǎn)位置不準(zhǔn)確;第四十張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月臨床應(yīng)用中心靜脈壓正常值4至12cmH2O,臨床通常中心靜脈壓變化估計(jì)患者血流動(dòng)力學(xué)狀況,中心靜脈壓的高低取決于心功能,血容量,靜脈血管張力,胸內(nèi)壓,靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力,其中尤以靜脈回流與右心室排血量之間平衡關(guān)系最為重要,臨床中主要主要應(yīng)用中心靜脈壓監(jiān)測(cè)幫助判斷血容量,心功能,鑒別低血壓及尿量減少原因,指導(dǎo)補(bǔ)液。第四十一張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈壓過(guò)高1.血容量過(guò)多,心臟前負(fù)荷較高;2.補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)快;3.右心功能不全;4.血管收縮;5.心包填塞;6.急性或慢性肺動(dòng)脈高壓;7.機(jī)械通氣和高呼氣末正壓。第四十二張,PPT共四十五頁(yè),創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈壓過(guò)低1血容量不足:失血,缺水;2血管擴(kuò)張;3血管收縮擴(kuò)張功能失常:敗血癥。第四十三張,PPT共四十
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