2022醫(yī)學(xué)課件動(dòng)脈血?dú)夥治鰌pt

1、動(dòng)脈血?dú)夥治龅谝豁?，共三十九頁?022/8/262友情提示感覺內(nèi)容枯燥時(shí)睡覺屬正?，F(xiàn)象，但請(qǐng)將打呼嚕的音量調(diào)低，以免吵醒周圍的同學(xué)第二頁，共三十九頁。講課內(nèi)容血?dú)夥治龅闹笜?biāo)血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的含義氣分析各指標(biāo)的正常值及臨床含義血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用酸堿平衡失調(diào)的類型實(shí)際病例舉例分析第三頁，共三十九頁。血?dú)夥治龅闹笜?biāo)測(cè)定指標(biāo)PaO2PaCO2PH動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血二氧化碳分壓酸堿度是血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。指動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度，是單位Hb含氧百分?jǐn)?shù)未分離血細(xì)胞的動(dòng)脈血漿中H+的負(fù)對(duì)數(shù)值計(jì)算派生指標(biāo)SaO2CaO2PA-aO2P50HCO3BBBECO2-CPAG動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧

2、含量肺泡-動(dòng)脈氧分壓差血紅蛋白氧親和力碳酸氫根緩沖堿堿剩余二氧化碳結(jié)合力陰離子間隙指動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度，是單位Hb含氧百分?jǐn)?shù)單位容積（每升）動(dòng)脈血液中所含氧的總量（mmol/l）肺泡氧分壓與動(dòng)脈氧分壓之差氧合血紅蛋白解離曲線（ODC）位置反映血紅蛋白與氧的親和力，P50即血氧飽和度(SaO2) 50%時(shí)對(duì)應(yīng)的PaO2血漿HCO3-是血液中一切緩沖作用的堿性物質(zhì)的總和是在在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，將血漿標(biāo)本滴定至PH=7.4所需的酸或堿的量靜脈血標(biāo)本在室溫下與含5.5%CO2的空氣平衡，然后測(cè)得的血漿中所含CO2量減去物理溶解的CO2指血漿中的未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽離子（UC）的差值：AG=N

3、a+-(Cl+HCO3-)第四頁，共三十九頁。血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的臨床含義第五頁，共三十九頁。指標(biāo)正常值臨床意義PaO212.613.3KPa（95100mmHg）判斷有無缺氧判斷缺氧程度判斷有無呼衰SaO295%98%判斷是否缺氧的一個(gè)指標(biāo)，但反映缺氧不敏感，氧離曲線的生理意義 PaCO24.76.0 Kpa（3545mmHg）判斷呼衰類型和程度判斷呼吸性酸堿失調(diào) PaCO2 35mmHg-呼堿 PaCO2 45mmHg-呼酸判斷代謝性失調(diào)的代償CaO28.55-9.55mmol/l(19-21ml/dl)反映動(dòng)脈血攜氧量的綜合指標(biāo)PA-aO215-20mmHg PA-aO2=PAO2-PaO2

4、,是反映肺換氣功能的指標(biāo)P503.55KPa(26.6mmHg)降低表示氧離曲線（ODC）左移 ，氧親和力增高升高表示氧離曲線（ODC）右移 ，氧親和力下降第六頁，共三十九頁。血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的臨床含義酸堿指標(biāo)正常值臨床意義 PH7.35-7.45PH7.35失代償性酸中毒PH7.45失代償性堿中毒PH正常無酸堿失衡 代償性酸堿失衡 混合型酸堿失衡標(biāo)準(zhǔn)HCO3（SB）實(shí)際HCO3（AB）22-27mmol/l平均24mmol/lAB SB呼吸性酸中毒AB SB呼吸性堿中毒AB=SB 正常值代謝性 酸中毒AB=SB正常值代謝性堿中毒第七頁，共三十九頁。血?dú)夥治龈髦笜?biāo)的臨床含義酸堿指標(biāo)正常值臨床意義

5、BB45-55mmol/l平均50mmol/l 減少代謝性酸中毒增加代謝性堿中毒BE2.3mmol/l 反映代謝因素的指標(biāo)，臨床意義與SB相同大于+3.0代謝性堿中毒小于-3.0代謝性酸中度CO2-CP22-31mmol/l 同時(shí)收呼吸和代謝影響增高代謝性堿中毒或/和呼吸性酸中毒降低代謝性酸中毒或/和呼吸性堿中毒必須結(jié)合臨床考慮AG8-16mmol/l 高AG代酸尿毒癥、酮癥酸中毒、酒精中毒、乳酸過多等正常AG代酸HCO3-減少排酸衰竭、過量使用含氯的酸AG減少的酸中毒 HCO3-的消化道丟失（痢疾）、腎性丟失、其他第八頁，共三十九頁。血?dú)夥治銎渌o脈指標(biāo)的臨床含義正常值含義及臨床意義混合靜脈

6、血氧分壓(PvO2)4.76.0KPa（3545mmHg）平均5.33KPa（40mmHg）溶解于中心靜脈血中物理溶解的02分子產(chǎn)生的壓力?？勺鳛榻M織缺氧程度的一個(gè)指標(biāo)Pa-vDO2：動(dòng)脈與混合靜脈氧分壓差。8.0KPa（60mmHg）反映組織攝取氧的狀況。Pa-vDO2變小，說明組織攝氧受阻，利用氧能力降低；相反，Pa-vDO2增大，說明組織需氧增加?；旌响o脈血氧含量（CvO2）6.36.75 mmol/L（1415 ml/dl） SvO2約75%。 CaO2-CvO22.25 mmol/L（5 ml/dl）PaO2/FiO2:（氧和指數(shù)）400500動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度比值, 亦稱為氧合

7、指數(shù)或呼吸指數(shù)，是較為穩(wěn)定的反映肺換氣功能的指標(biāo)。低于300提示可能有急性肺損傷，小于200為ARDS的診斷指標(biāo)之一。第九頁，共三十九頁。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用一、判斷機(jī)體是否缺氧及其程度? 低氧血癥的程度分級(jí)：標(biāo)準(zhǔn)PaO2 輕度 10.58.0Kpa 8060mmHg 中度 8.05.3Kpa 6040mmHg 重度 5.3Kpa 40mmHg 第十頁，共三十九頁。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用二、判斷呼吸衰竭類型?血?dú)庑停ǖ脱跹Y型氧合衰竭）型（高CO2血癥型通氣衰竭）判斷標(biāo)準(zhǔn)（mmHg）PaO2PaCO260正?；蛏缘?0第十一頁，共三十九頁。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用三、呼吸衰竭嚴(yán)重程度判斷判斷標(biāo)準(zhǔn)輕度中度重

8、度SaO2(%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)發(fā)紺神志855050無清醒75-8540-5070有或中度嗜睡7590嚴(yán)重昏迷第十二頁，共三十九頁。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用四、ARDS分級(jí)判斷(mmHg)吸空氣吸純氧判斷標(biāo)準(zhǔn)PaO2PaCO2PaO2輕度中度重度60504035 4045350150100第十三頁，共三十九頁。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用五、酸堿平衡失調(diào)的類型單純性酸堿失調(diào)代謝性酸中毒代酸代謝性堿中毒代堿急或慢性呼吸性酸中毒呼酸急或慢性呼吸性堿中毒呼堿第十四頁，共三十九頁。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用五、酸堿平衡失調(diào)的類型混合性酸堿失調(diào) 呼吸代謝紊亂呼酸+代酸呼酸+代堿呼堿+代酸呼堿+代堿第十

9、五頁，共三十九頁。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用五、酸堿平衡失調(diào)的類型混合性酸堿失調(diào) 混合性代謝紊亂代酸+代堿AG代酸+高Cl代酸混合性AG代酸混合性高Cl代酸第十六頁，共三十九頁。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用五、酸堿平衡失調(diào)的類型三重性酸堿紊亂代酸+代堿+呼酸代酸+代堿+呼堿第十七頁，共三十九頁。動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒ㄅ袛嗨釅A平衡紊亂的根本原那么 1、以pH判斷酸中毒或堿中毒； 2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡； 3、根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡。第十八頁，共三十九頁。第一步根據(jù) Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-如果 pH

10、 和 H+數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的，必須重新測(cè)定。第十九頁，共三十九頁。pH估測(cè) H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二十頁，共三十九頁。第二步是否存在堿血癥或酸血癥？ pH 7.45 堿血癥通常這就是原發(fā)異常。記?。杭词筽H值在正常范圍7.357.45 ，也可能存在酸中毒或堿中毒。你需要核對(duì)PaCO2，HCO3- ，和陰離子間隙。第二十一頁，共三十九頁。第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如

11、何？在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同。第二十二頁，共三十九頁。pH值改變的方向與PaCO2 改變的方向及HCO3-、BE的關(guān)系酸中毒呼吸性pH PaCO2 HCO3-酸中毒代謝性pH PaCO2 HCO3-BE堿中毒呼吸性pH PaCO2 HCO3-堿中毒代謝性pH PaCO2 HCO3-BE第二十三頁，共三十九頁。 第四步 針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？通常情況下，代償反響不能使pH恢復(fù)正常7.35 - 7.45，如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反響不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。第二十四頁，共三十九頁。異常預(yù)期代償反應(yīng)校

12、正因子代償極限代謝性酸中毒PaCO2=1.5xHCO3-+8210mmHg急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.1x(PaCO2)1.530mmol/L慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35x(PaCO2)5.5842-45mmol/L代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9x(HCO3-)555mmHg急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.2x(PaCO2) 2.518mmol/L慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.5x(PaCO2) 2.512-15mmol/L第二十五頁，共三十九頁。第五步 計(jì)算陰離子間隙如果存在代謝性酸中毒AG =Na+-Cl-HCO3-正常的陰離子間隙約為124 m

13、mol/L對(duì)于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12mmol/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離子間隙“正常值下降約2.5mmol/L 第二十六頁，共三十九頁。第六步 如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與HCO3-的關(guān)系計(jì)算陰離子間隙改變AG與潛在HCO3-的值： AG=AG-12潛在 HCO3- = AG +實(shí)測(cè)HCO3-=NA+-Cl-12如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高高AG代謝性酸中毒, 潛在 HCO3- 的值應(yīng)當(dāng)介于22和26之間。如果這一比值在正常值以外, 那么存在其他代謝紊亂。如果潛在HCO3- 26，那么并存代謝性堿中毒。記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正

14、常值非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正。見第五步第二十七頁，共三十九頁。酸堿失衡舉例分析第二十八頁，共三十九頁。舉例一：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/L判斷方法PaCO2 30 mmHg 40mmHg,pH 7.29 7.40，同向改變提示：代酸。按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在27-31mmHg；而實(shí)測(cè)PaCO2 30mmHg 落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸；AG=140-14+108=18mmol/L，提示高AG代酸， AG=18-12=6m

15、mol/L， 潛在 HCO3- =6+14=2022mmol/L結(jié)論：高AG代酸合并高Cl-性代酸混合性代酸第二十九頁，共三十九頁。舉例二： pH 7.32、PaCO2 21.7mmHg、HCO3- 11.2 mmol/L、SB 14.1mmol/L， BE -12.8；-15.2 K+ 3.98mmol/L Na+ 140.9mmol/L Cl- 100.9mmol/L判斷方法PaCO2 21.7mmHg 40mmHg, pH 7.32 7.40，同向改變。提示代酸。按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3- 在22.8-26.8mmol/L，提示代酸并呼堿AG =140.9-100.9-11.

16、2=28.8mmol/L 14mmol/L ，提示高AG代酸并呼堿。AG =AG-12=28.8-12=16.8潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + AG = 11.2+16.8=28mmol/L， 28mmol/L 26mmol/L，提示代堿。結(jié)論：呼堿+高AG代酸+代堿第三十頁，共三十九頁。舉例三：pH 7.61、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 29 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L判斷方法PaCO2 30 mmHg 40mmHg,而HCO3- 29 mmol/L 24mmol/L,符合PaCO2 伴有HCO3-升高，

17、提示呼堿并代堿。第三十一頁，共三十九頁。舉例四： PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3- 36mmol/L，Na+140 mmol/L，CL- 80 mmol/L判斷方法 分析 ：PaCO240 mmHg70mmHg提示可能為呼酸； HCO3- 24 mmol/L36mmol/L提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.47.33偏酸，即異向改變。故呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。第三十二頁，共三十九頁。陰離子間隙AG 定義：AG 血漿中未測(cè)定陰離子UA) 未測(cè)定陽離子UC) 根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)陰離子數(shù)， Na+

18、為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -HCO3- + CL- 參考值：816mmol第三十三頁，共三十九頁。 意義： 116mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。 2AG增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白。 3AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥。 例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL-90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L 分析 ： 單從血?dú)饪?，?/p>

19、“完全正常 ，但結(jié)合電解質(zhì)水平，AG=26mmol，16mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒。第三十四頁，共三十九頁。潛在HCO3-定義：高AG代酸繼發(fā)性HCO3-降低掩蓋HCO3-升高。 潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + AG，即無高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。 意義：1排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降。 2揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。例：pH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析 ：實(shí)測(cè)HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3-值，需計(jì)算潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3-+AG =24+AG =38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。第三十五頁，共三十九頁。酸堿來源可