2022醫(yī)學(xué)課件低血容量性休克的救治

1、低血容量性休克的救治xxxxxxxxxxxx1第一頁，共八十二頁。產(chǎn)科出血是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，死亡的產(chǎn)婦中有一半人死于低血容量性休克。其血液動力學(xué)的特點是低血壓，低心輸出量，中心靜脈壓降低，外周阻力增加。紅細胞數(shù)、血紅蛋白和血細胞壓積低于正常。2第二頁，共八十二頁。大量失血的休克，血液可發(fā)生高度濃縮。產(chǎn)科臨床工作者對出血量估計常缺乏，目測只有真正出血量的50%70%，給救治帶來困難。因而正確評估出血量對搶救治療十分重要?？捎眯菘酥笖?shù)估計出血量。3第三頁，共八十二頁。休克指數(shù)=脈率/收縮壓 正常S1=0.5，如S1=1.0，喪失血容量20%30%，失血達10001200ml，S11.

2、0，那么失去30%50%的血容量，失血約18002000 ml。4第四頁，共八十二頁。一休克的臨床表現(xiàn)與診斷 注意皮膚顏色、尿量、血壓、紅細胞、血紅蛋白、血乳酸含量、凝血功能等動態(tài)觀察。血壓是反映休克程度一個指標(biāo)，尿量是反映內(nèi)臟血液灌注量的良好與否指標(biāo)。5第五頁，共八十二頁。一休克早期微循環(huán)收縮期 失血、煩燥不安、惡心嘔吐、頻繁打哈欠、臉色蒼白、四肢遠端發(fā)冷、脈加快而有力、血壓正?；蚱?、脈壓減小、尿量略有減少。6第六頁，共八十二頁。二休克中期失代償期或稱微循環(huán)擴張期 意識清楚、表情冷淡、反響遲鈍、口渴、脈搏細而快、呼吸淺表急促、皮膚發(fā)紺、收縮期血壓常6080mmHg，每小時尿量少于20ml。

3、7第七頁，共八十二頁。三休克晚期頑固性休克期或稱微循環(huán)衰竭期 嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫紺、全身皮膚蒼白、濕冷，有時見花斑、呼吸急促、脈搏細弱、觸捫不清、血壓低于60mmHg或測不出。8第八頁，共八十二頁。脈壓顯著縮小、無尿，可有全身出血傾向。并出現(xiàn)代謝性酸中毒，及心、腦、肺、肝、腎等主要器官功能衰竭表現(xiàn)，病死率較高。9第九頁，共八十二頁。二休克患者的監(jiān)測 一意識和表情 反映大腦微循環(huán)的血液灌注情況。 血壓未明顯下降，表現(xiàn)煩燥不安，呼吸急促、反復(fù)打哈欠、口渴。提示血容量缺乏，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。10第十頁，共八十二頁。血壓降至50mmHg后，從興奮轉(zhuǎn)為抑制，精神萎糜、表情冷淡、反響遲鈍、

4、目光暗淡、意識模糊、昏迷。11第十一頁，共八十二頁。二脈搏與血壓 約1030分鐘監(jiān)測一次 休克早期脈搏變化先于血壓波動，脈搏明顯加快，脈壓減小。血壓一旦下降，提示休克已進入中期。12第十二頁，共八十二頁。三呼吸 休克早期呼吸正常 呼吸加深加快，表示休克向中度開展。 呼吸由深馳轉(zhuǎn)而變淺快，甚至出現(xiàn)潮式呼吸，嘆息樣呼吸，表示休克已深重。13第十三頁，共八十二頁。四外周循環(huán)灌注情況 輕度休克時，一般僅手指及腳趾發(fā)涼，如發(fā)涼范圍擴延至肘部或膝部提示休克嚴(yán)重。全身厥冷并前額、四肢出汗，提示交感神經(jīng)極度興奮，并趨于衰竭，病情瀕危。皮膚蒼白、濕冷是休克嚴(yán)重表現(xiàn)。14第十四頁，共八十二頁。五 尿量尿量反映腎臟

5、血液灌注情況，是反映生命重要器官血液灌注狀態(tài)的最敏感的指標(biāo)。根據(jù)尿量可間接估計休克的程度；假設(shè)每小時尿量0.5me/kg提示腎血流缺乏。尿量極少或無尿，提示休克已陷于晚期。15第十五頁，共八十二頁。六中心靜脈壓測定CVP 是一簡單可靠、監(jiān)測血流動態(tài)的指標(biāo)，可反映血容量、回心血量與右心室排血功能之間的動態(tài)關(guān)系，常用于指導(dǎo)擴容治療，防止過量或缺乏。 16第十六頁，共八十二頁。六中心靜脈壓測定CVP正常值612cmH2O 15 cmH2O說明心臟負(fù)擔(dān)加重，減慢擴容速度，警惕心力衰竭和肺水腫。17第十七頁，共八十二頁。七肺毛細血管楔形壓PCWP 測此壓需下氣囊漂浮導(dǎo)管，從靜脈插入，經(jīng)右心房、右心室、肺

6、動脈至肺動脈分支遠端，導(dǎo)管嵌住不能再進時所測壓力為PCWP。18第十八頁，共八十二頁。七肺毛細血管楔形壓PCWP它能正確反映左心室充盈壓，是監(jiān)測左心功能可靠敏感指標(biāo)。正常值812 mmHg 40mmol/L，尿滲透性/血漿滲透壓1.1，尿相對密度1.015，稱休克腎。54第五十四頁，共八十二頁。早期少尿常由于血容量缺乏引起，此時及時補充血容量至關(guān)重要。55第五十五頁，共八十二頁。當(dāng)血容量已補足，血壓恢復(fù)正常，但每小時尿量仍6.5mmol/L; 低Na+合并腦水腫(水中毒) 抽搐、昏迷、心衰、肺水腫、尿毒癥。 假設(shè)處理得當(dāng)，急性腎衰可在28周內(nèi)恢復(fù)功能。59第五十九頁，共八十二頁。九休克肺治療

7、休克時肺內(nèi)微動脈收縮，短路大量開放，加上微循環(huán)內(nèi)有微血栓形成，有相當(dāng)局部肺動脈血未經(jīng)氣體交換而流回靜脈。毛細血管灌注缺乏，通透性增加，形成肺水腫。60第六十頁，共八十二頁。另外，肺外表活性物質(zhì)活性降低可產(chǎn)生肺不張，此種改變稱休克肺。表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、紫紺、呼吸頻率35/分，血氧分壓PaO2低于8kPa。積極治療原發(fā)病，控制感染，防止輸液過多，應(yīng)用快速利尿劑，61第六十一頁，共八十二頁。改善肺部換氣功能，積極給氧，控制入量，強心，利尿、嗎啡及用擴張靜脈藥物硝酸甘油、硝普鈉。如動脈氧分壓仍低于0.7kpa,可應(yīng)用持續(xù)呼吸道正62第六十二頁，共八十二頁。壓呼吸，如有通氣功能障礙，動脈氧分壓明顯升高時

8、可用呼吸末正壓呼吸，亦可試用東莨菪堿每次35mg/kg，每隔15分鐘一次，直至肺部羅音消失，逐漸減少或停用。63第六十三頁，共八十二頁。十凝血功能障礙的處理 單純的失血性休克發(fā)生DIC者極少，伴有組織創(chuàng)傷、感染、溶血或有其他引起凝血因素存在，發(fā)生DIC時機較多。故產(chǎn)科出血時應(yīng)積極處理，防止休克進入微循環(huán)衰竭期而發(fā)生DIC。64第六十四頁，共八十二頁。一旦發(fā)生DIC應(yīng)考慮用肝素，但應(yīng)慎用尤對有傷口患者，1mg/kg/次+生理鹽水或葡萄糖液靜注，1mg=125u必要時46小時重復(fù)一次，24小時總量不宜200mg。65第六十五頁，共八十二頁。使用時可用其半量靜注，另一半量靜滴，值得注意是再次使用肝素

9、時必須用試管凝血法對凝血功能進行監(jiān)護，使凝血時間延長1530分鐘之間，如有明顯出血，可靜注硫酸魚精旦白對抗。66第六十六頁，共八十二頁。值得提出的是目前肝素使用主張少量，用12.5-25mg/次.同時輸入3天內(nèi)新鮮血或新鮮凍干血漿補充凝血因子，抑肽酶、纖維旦白元、抗凝血酶及血小板。67第六十七頁，共八十二頁。 如發(fā)生纖溶亢進可用6氨基己酸46g或抗血纖溶芳酸200400mg。68第六十八頁，共八十二頁。十一制止出血 是治療低血容量性休克的關(guān)鍵. 必須在抗休克同時迅速去除病因，原那么上對休克病人應(yīng)采用快速簡單有效的止血方法，而不宜做太復(fù)雜的手術(shù)。69第六十九頁，共八十二頁。而且手術(shù)必須在糾正休克

10、的同時進行，假設(shè)病情許可，在休克糾正后進行。 1積極處理滯留胎盤，認(rèn)真檢查胎盤、胎膜是否完整，產(chǎn)道是否裂傷，采取適時清宮，及時縫合止血法。70第七十頁，共八十二頁。2制止子宮縮乏力性產(chǎn)后出血 正確應(yīng)用催產(chǎn)素或麥角新堿無效時，用前列腺素F2a 的衍生物PG05，可行陰道或直腸給藥，也可舌下含服，也可用PGE1的衍生物米索前列醇。71第七十一頁，共八十二頁。 4宮腔填塞止血法 子宮腔內(nèi)填塞紗條止血，可使50%產(chǎn)后出血者防止手術(shù)。用環(huán)形鉗將無菌寬紗條長約1.52m寬約78cm，從宮底部開始依次填滿宮腔上段而不留空隙，均勻填充至陰道上段，24小時后從陰道取出全部填塞紗條。72第七十二頁，共八十二頁。有

11、報導(dǎo)對產(chǎn)后出血，急診切除子宮手術(shù)后處于DIC，繼續(xù)出血休克者，采取盆腔加壓填塞法治療，用不同物質(zhì)充填消毒紗布條后，經(jīng)腹部放入，從陰道取出，到達壓迫止血，糾正DIC的目的，必須預(yù)防性應(yīng)用廣譜廣效抗生素。73第七十三頁，共八十二頁。5子宮復(fù)位 注意：子宮內(nèi)翻與粘膜下子宮肌瘤的鑒別，及時正確把內(nèi)翻的子宮復(fù)位。74第七十四頁，共八十二頁。6手術(shù)治療 對希望保存生育能力的產(chǎn)婦，尤其是在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生子宮縮乏力性出血，經(jīng)按摩藥物治療等措施處理無效時，可采用五步盆腔血管結(jié)扎止血法，逐步選用，效果良好。75第七十五頁，共八十二頁。單側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)單側(cè)卵巢動脈結(jié)扎術(shù)雙側(cè)卵

12、巢動脈結(jié)扎術(shù)76第七十六頁，共八十二頁。通常行的止血成功率85%，完成五步者止血成功率幾乎達100%。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)常用于難以控制的子宮出血，其機理是結(jié)扎遠端的動脈壓迅速下降，減少盆腔血流量和血流速度。易于形成血栓，從而到達止血目的。77第七十七頁，共八十二頁。7介入治療 選擇性動脈造影栓塞術(shù)，主要適應(yīng)癥為子宮縮乏力，下生殖道裂傷，胎盤殘留及子宮破裂。栓塞劑是塑形明膠海棉，無毒、無抗原性的旦白膠類物質(zhì)。78第七十八頁，共八十二頁。此操作耗時短，產(chǎn)婦痛苦小，止血效果肯定，被栓塞的髂內(nèi)動脈有較好的側(cè)支循環(huán)，栓塞后并不影響子宮和卵巢的血管供血，也不影響患者的內(nèi)分泌功能及再生育。79第七十九頁，共八十二頁。此技術(shù)必須具備特殊設(shè)備和熟練的操作技巧。并且在栓塞區(qū)組織缺血易發(fā)生盆腔感染。應(yīng)高度重視其操作選擇，一旦手術(shù)結(jié)扎血管失敗，很難再行血管栓塞術(shù)。80第八十頁，共八十二頁