外科學(xué)教學(xué)課件：骨關(guān)節(jié)結(jié)核

1、骨關(guān)節(jié)結(jié)核一. 概論 結(jié)核俗稱癆病，是一種非常多見的感染性疾病。近年來由于耐藥細(xì)菌的增加，使骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率有所提高，且給治療帶來難度。 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年，是一種繼發(fā)性結(jié)核病。 原發(fā)灶：肺、消化道。 好發(fā)部位：脊柱，然后依次是膝、髖、肘。 1. 病理 最初病理是單純性滑膜結(jié)核或骨結(jié)核，關(guān)節(jié)面不受累。若病變進(jìn)一步發(fā)展，結(jié)核病灶破向關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)軟骨受損，稱為全關(guān)節(jié)結(jié)核。全關(guān)節(jié)結(jié)核必定會后遺各種關(guān)節(jié)功能障礙。 2. 臨床表現(xiàn) A 起病緩慢，出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀。也有急驟者出現(xiàn)高熱，多見兒童。 B 病變多為單發(fā)。 C 病變部位局部癥狀 D 體征：關(guān)節(jié)呈半屈狀，以緩解疼痛。 E 寒性膿腫-

2、關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)展結(jié)果是在病 灶部位或通過間隙流動至其它部位，多量的膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死組織積聚、形成膿腫，因缺乏紅、熱急性炎性反應(yīng)，稱之寒性膿腫。 F 結(jié)核破壞的死骨、或膿腫，產(chǎn)生病理性 脫位和病理性骨折，引起脊髓壓迫產(chǎn)生癱 瘓。 G 后遺癥：關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)攣縮、兒童骨骼發(fā)育不等長。 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 ESR增快、WBC一般正常。ESR是用來檢測病變是否靜止和有無復(fù)發(fā)的重要標(biāo)志。找抗酸桿菌、結(jié)核菌培養(yǎng)：陽性率較低。 4. 影像學(xué)檢查 X線片：不能早期診斷，一般在起病2月后有改變 ECT：能早期顯示病灶、不能定性診斷 CT：與X片互補(bǔ)，能清晰呈露死骨與病骨 MRI：有早期診斷價值，脊柱

3、可觀察脊髓的受壓性 5. 治療 (1)全身治療 A 全身支持治療 B 抗結(jié)核藥物治療： 一線藥-利福平、異煙肼、乙胺丁醇 首選用藥-利福平、異煙肼治愈標(biāo)準(zhǔn)：(1) 全身情況良好，體溫正常 (2) 局部癥狀消失 (3) X線表現(xiàn)：膿腫消失、無死骨 (4) 三次ESR正常 (5) 起床活動已一年、 仍能保持上述 四項指標(biāo) (2) 局部治療 A. 局部制動：有石膏固定和牽引兩種 小關(guān)節(jié)結(jié)核固定時間1月、大關(guān)節(jié)結(jié)核 固定3月 牽引目的主要預(yù)防關(guān)節(jié)畸形 B. 局部注射：鏈霉素、異煙肼注入關(guān)節(jié)腔C. 手術(shù)： 1 切開排膿-搶救生命時應(yīng)用，一般不采用 2 病灶清除術(shù)：適應(yīng)癥 禁忌癥 術(shù)前準(zhǔn)備2周，藥物沖擊治

4、療 3 其它手術(shù)治療：關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)成形、截 骨手術(shù)等 二. 脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核十分罕見發(fā)生率：腰椎胸椎-頸椎-骶尾椎本病以兒童患者多元，30歲以上發(fā)病率明顯下降 病 理中心型椎體結(jié)核：好發(fā)于10歲以下兒童，好發(fā)于胸椎邊緣型椎體結(jié)核：多見于成人，腰椎為好發(fā)部位，椎間盤破壞是本病的特征，因而椎間隙變窄 椎體破壞后形成的寒性膿腫： A 椎旁膿腫，X片可清晰顯示 B 流注膿腫，在遠(yuǎn)離處形成寒性膿腫，主要是腰三角膿腫和髂窩膿腫 腰三角-髂嵴后緣、骶棘肌外緣、腹內(nèi)斜肌后緣所形成的三角形薄弱區(qū) 臨床表現(xiàn) 起病緩慢。有低熱、盜汗、消瘦、食欲不振、貧血等全身

5、癥狀 疼痛-最先出現(xiàn)的癥狀，還有膿腫、畸形(頸腰背后突等) 拾物試驗(yàn)(+)- 影像學(xué)檢查 X片檢查：骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄，椎旁 膿腫，有時見有死骨。 CT：可確定病灶部位、有無空洞、死骨，CT對腰大肌膿腫有獨(dú)特價值 MRI：早期診斷價值、利于觀察脊髓受壓情況胸9結(jié)核伴腰大肌膿腫腰2結(jié)核見左側(cè)骨破壞、腰大肌膿腫 診斷：癥狀體征影像學(xué) 鑒別診斷 1. 強(qiáng)直性脊柱炎 2. 化膿性脊柱炎 3. 腰椎間盤突出 4. 脊柱腫瘤 5. 嗜酸性肉芽腫：多見于胸椎，上下椎體壓 扁呈線狀，而椎間隙正常 6. 退行性脊柱炎 治 療 全身治療 手術(shù)：切開排膿：用于搶救生命 病灶清除 矯形手術(shù) 脊柱結(jié)核截癱是脊柱結(jié)核很

6、重的并發(fā)癥，主要診斷依據(jù)MRI，以手術(shù)為主。三. 髖關(guān)節(jié)結(jié)核 占第三位，兒童多見，單側(cè)多見 病理：見概論 臨床表現(xiàn)： 全身結(jié)核中毒癥狀 疼痛為早期癥狀，有時表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痛為主。 可出現(xiàn)寒性膿腫、竇道、股骨頭壞死、脫位等 愈合后會遺留各種畸形體格檢查： 4字試驗(yàn)- 髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)- THOMAS征陽性- 影像學(xué)檢查 X片：雙側(cè)對比，進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙狹窄、邊緣型骨破壞病灶為早期X線征象。后期出現(xiàn)：空洞、死骨、脫位、頭部消失等。 CT和MRI：可獲早期診斷 診斷與鑒別診斷 1. 暫時性滑膜炎 2. 兒童股骨頭骨軟骨?。撼跗跒殚g隙增大，后期較難鑒別 3. 類風(fēng)關(guān)：本病為多發(fā)、對稱性 4. 化膿性關(guān)節(jié)炎治 療 全身與局部治療同樣重要 抗TB藥2年、石膏固定、手術(shù)可予病灶清除、全滑膜切除，直至作髖關(guān)節(jié)融合。 截骨矯形、人工髖關(guān)節(jié)置換等。 四. 膝關(guān)節(jié)結(jié)核 占第二位。 病理：起病為滑膜結(jié)核-侵襲軟骨-骨破壞積膿-慢性竇道、脫位-關(guān)節(jié)畸形 臨床表現(xiàn)：1 全身癥狀 2 局部癥狀：浮髕試驗(yàn) 3 晚期畸形 X片：早期無改變、后期出現(xiàn)間隙狹窄、骨破壞、脫位