口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)課件：第十一章 口腔頜面部CT檢查

1、第十一章 口腔頜面部CT檢查 CT由Hounsfield 1969年首先完成設(shè)計，于1972年在英國首先應(yīng)用于臨床。在口腔頜面部，主要應(yīng)用于顳下窩、翼腭窩、鼻竇、涎腺及顳下頜關(guān)節(jié)疾患的檢查 。 第一節(jié) CT簡介 一、CT機(jī)的發(fā)展 (1)第一、二代CT機(jī)掃描是平移旋轉(zhuǎn)式，即X線管與檢測器做同步 直線移動。同時進(jìn)行掃描，接著旋轉(zhuǎn)一個固定的角度，再做平移掃描。如此進(jìn)行，直至旋轉(zhuǎn)180度，完成一個層面的掃描并獲得足夠的信息。第一代：平移旋轉(zhuǎn)式；線形束 CT的初級階段，筆形X線束，對側(cè)僅有一個探測器，以人體為中心作同步平行移動，轉(zhuǎn)換0掃描角度，作第二次掃描，完成一個層面采集需旋轉(zhuǎn)1800。掃描孔徑小，僅

2、可做頭顱掃描。第二代：平移旋轉(zhuǎn)式；扇形束 掃描方法與一代相同，但X線束改為扇形，覆蓋范圍增大，探測器增至數(shù)十個，旋轉(zhuǎn)角由0提高到扇面夾角度數(shù)，掃描時間縮短至數(shù)十秒，用于顱腦。 （2）第三代CT機(jī)掃描用扇形X線，采用旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)式，即X線管與多個檢測器相對，以被查體為中心旋轉(zhuǎn)，同時掃描。第三代：旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)式；扇形束 旋轉(zhuǎn)移動，X線為寬扇形，包括整個掃描視野，探測器數(shù)百或上千個排列成孤形，與管球相對固定于掃描架上，掃描與旋轉(zhuǎn)同步進(jìn)行，掃描速度提高至5秒內(nèi)，可用于全身檢查。 （3）第四代CT機(jī)的掃描方式為旋轉(zhuǎn)固定式。能收集較多的數(shù)據(jù)，掃描時間在5s以內(nèi)，使偽影大為減少，圖像質(zhì)量明顯提高。 第四代：旋轉(zhuǎn)固定

3、式 扇形束旋轉(zhuǎn)掃描，但探測器圓周排列，固定于掃描架上不運動，管球旋轉(zhuǎn)運動，掃描速度縮短至25秒。 （4）第五代CT機(jī)則采用多個靜止X線管和多個檢測器，即全電子控制的多X線源、多檢測器系統(tǒng)?？纱蟠罂s短掃描所需時間，電子計算機(jī)與儲存系統(tǒng)更加完善。第五代：電子束CTCT 主要為橫斷成像，但帶有越來越多的圖象后處理系統(tǒng)，如多維斷層重建，掃描后再次重建放大，薄層冠狀成像，圖象的偽彩色處理，立體模型與幾何模型測量法等。近幾年來CT的主要進(jìn)展有 1）高分辨CT（high resolution CT,HRCT)可清晰顯示咽、喉的解剖，還可以研究吞咽及發(fā)音活動的各個時相。肺部HRCT，能顯示次級肺小葉的解剖。2

4、）三維CT（three dimensional,3DCT),所獲得的骨性結(jié)構(gòu)和肝內(nèi)管道的立體圖像，酷似解剖標(biāo)本。3）螺旋CT（spiral orhelical CT),它與現(xiàn)代圖象后處理方法相結(jié)合可獲得呼吸移動器官和血管造影的滿意圖象。4）電子束CT（electron-beam,EBCT)其掃描速度(0.05秒/層)為一般CT的數(shù)倍至數(shù)十倍,能完成螺旋CT不能完成的任務(wù),如冠狀動脈CTA及心造影還可作血流量 血流速度和藥物彌散等功能檢查,因此EBCT亦稱心血管CT.總之,CT技術(shù)正向著快速 薄層 三維立體 功能化 簡單化和智能化方向發(fā)展.0000 二 CT的基本結(jié)構(gòu)和原理1 CT的基本結(jié)構(gòu)(1

5、)X線的發(fā)生部分 包括高壓發(fā)生器、X線球管、掃描框架，和冷卻器等，其基本功能是提供一個穩(wěn)定高壓。(2)X線檢測部分 包括檢測器、檢測回路和模數(shù)轉(zhuǎn)換器等，其主要任務(wù)是檢測人體對X線的吸收量。(3)圖象處理及顯示部分 包括電子計算機(jī)、圖象顯示器、磁盤、磁帶和寬行打印機(jī)等。其主要任務(wù)是進(jìn)行數(shù)字處理和圖象重建，以及記錄、儲存和顯示有關(guān)信息或圖象。(4)操作控制部分 主要包括操作臺和診斷床，為整個CT操作 或控制的命令部分。通過它進(jìn)行X線曝射條件的選擇，控制X線源-檢測系統(tǒng)工作,輸入有關(guān)圖象識別的多種數(shù)字(包括日期、患者、編號、層次的位置、層次的序數(shù)和患者所聽眥線與垂直面所成角度等）?？刂茍D象的顯示以及

6、窗寬、窗位的選擇等。2 CT基本原理 X線穿過人體經(jīng)部分吸收后為檢測器所接收。檢測器接收射線的強(qiáng)弱決定于人體截面內(nèi)的組織密度。三、CT圖象與CT值 CT圖象：由一定數(shù)目不同灰度的像素（構(gòu)成圖象的 小亮點）組成。像素越小、越多，圖象便越清楚、細(xì)致。再顯示屏上以由黑到白的不同灰度表示，黑表示低吸收區(qū)，白表示高吸收區(qū)，如顱骨。 CT值：是以數(shù)值來表示組織影象密度的高低。它是以水為標(biāo)準(zhǔn)，其他組織與水的比較而得到相對的數(shù)值。CT值常用Hounsfield單位，即Hu為單位。物體的密度越高，則CT值越大。密度越低CT值則越小。例如，水為0，肺組織為-1000（空氣），骨組織為+1000。CT可以顯示出兩種

7、組織間X線吸收值0、5%0、1%差別，因而具有高度的密度分辨率。 CT值（Hu)=(u組織u水)/u水 *1000四、窗位和窗寬： windows level 窗位（wl): 表示CT值之中心位置，可以根據(jù)影象顯示的需要而隨意設(shè)置。 Windows width 窗寬（ww）：表示圖象CT值的范圍 第二節(jié) 口腔頜面部CT檢查一、口腔頜面部CT常規(guī)檢查 （一）、檢查方法 1、橫斷面掃描 仰臥位，以聽眥線為其準(zhǔn)線，由此線平行向下，直至頜下區(qū)，共掃描68層，層厚310mm 2、冠狀面掃描 掃描平面與聽眥線成90度角。由耳屏前至鼻翼共掃描89層。 （二）正常圖象 1、橫斷面正常圖像： 經(jīng)眼眶平面掃描：

8、眼球、眼內(nèi)外直肌 、 視神經(jīng)、篩竇、蝶竇 經(jīng)上頜竇上部平面： 上頜竇、鼻腔、翼外板、翼外肌、髁狀突 經(jīng)上頜竇中部平面：圖11-4 上頜竇、鼻腔、下頜升支、咀嚼肌、莖突、鼻咽 2、冠狀面正常圖像： 上頜竇中部 上頜竇、眶下裂、篩竇、鼻腔、口咽、上頜牙槽突、下頜牙槽突二、顳下窩CT檢查 （一）、檢查方法： 橫斷面掃描一般自蝶骨至硬腭下方，掃描平面與硬腭平行，層厚5mm (二）、正常圖象：顳下窩在顴弓內(nèi)側(cè)頜翼板外側(cè)。 前部為上頜竇后壁，頂部大部分由蝶骨構(gòu)成，小部分 由顳骨構(gòu)成。三、鼻竇及翼腭窩CT檢查 （一）、檢查方法 1、橫斷面掃描： 掃描平面應(yīng)與聽眥平面平行，自額竇底至上頜牙槽突連續(xù)掃描，層厚5

9、10mm.檢查翼腭窩病變時，主要掃描上頜竇上部及中部平面 （二）、正常圖象：同口腔頜面部CT常規(guī)檢查所見相同。正常鼻竇粘膜都很薄，不能在CT片上顯示，竇內(nèi)空氣似乎與竇壁直接接觸，因此任何可以形式出來的襯在竇壁內(nèi)的軟組織均是異常改變。四、腮腺CT檢查 （一）、檢查方法： 平掃：橫斷面掃描：以聽眥線為基線平行向下直至腮腺組織消失時停止掃描，一般至下頜角即可，層厚5-10mm。(二)正常圖象： 在不同層面上腮腺形態(tài)不同。在相當(dāng)于下頜升支內(nèi)側(cè)下頜小舌的平面上，顯示腮腺形態(tài)較完整，成近似三角形并向外突出，其密度低于相鄰肌肉。 五 頜下腺CT檢查： (一)檢查方法： 橫斷掃描：掃描基線與聽眥線平行。自甲狀

10、切跡下2cm向上掃描到下頜骨體部。 (二)正常圖象：頜下腺為圓形位于下頜角的下前方。六 顳下頜關(guān)節(jié)CT檢查： (一)檢查方法：橫斷面、冠狀面掃描。 (二) 正常圖象： 橫斷面：雙側(cè)髁狀突關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)后結(jié)節(jié)橫斷面及關(guān)節(jié)前后間隙。 冠狀面：關(guān)節(jié)中部冠狀面顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)最為清楚，可見髁狀突、關(guān)節(jié)窩及關(guān)節(jié)上間隙。P2橫斷面掃描、矢狀面重建圖象，主要用于觀察關(guān)節(jié)盤的影象。 第三節(jié) CT分析與診 斷 在圖像上能觀察到被檢器管的大小、形態(tài)和器管間的解剖關(guān)系，病變在良好的解剖背景上顯影是CT的特點。根據(jù)病變的位置、大小、形狀、數(shù)目、邊緣和密度分析而后作出診斷。病變和相鄰組織間的密度差可分為高密度、低密度或等密

11、度或有高有低的混雜高度病變。鈣化性病變?yōu)楦呙芏?，囊性病變?yōu)榈兔芏?，實質(zhì)性病變根據(jù)其物理性狀有高、中、低密度之別。壞死性病變?yōu)榈兔芏?，密度的高低可以測定CT值來確定。CT值無助于良惡性腫瘤的鑒別。CT對腫瘤的良惡性主要是根據(jù)有無侵襲性而定 。如對鄰位器官和組織移位和浸潤、破壞等。若行造影增強(qiáng)掃描，則應(yīng)分析病變有無密度上的變化，既有無強(qiáng)化，強(qiáng)化的程度可測量強(qiáng)化區(qū)的CT值于平掃的CT值比較，強(qiáng)化的形式有均勻或不均勻，或只有周邊強(qiáng)化即環(huán)狀強(qiáng)化等。大多數(shù)腫瘤可有強(qiáng)化一般強(qiáng)化的程度有限而血管供應(yīng)豐富的腫瘤強(qiáng)化明顯，均勻強(qiáng)化多見于血管瘤，不均勻強(qiáng)化見于多種腫瘤，周邊強(qiáng)化見于神經(jīng)鞘膜瘤、血管內(nèi)皮肉瘤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

12、移腫瘤。第四節(jié)：CT在口腔頜面部病變的診斷1、外傷性病變：面中及面上1/3諸骨，因其結(jié)果復(fù)雜，形態(tài)不規(guī)則，位置隱蔽，不易為傳統(tǒng)X線檢查所顯示，CT可彌補(bǔ)其不足。如上頜骨、顴骨、蝶骨翼突、眼眶諸骨等不能肯定其是否骨折時，CT檢查是有必要的。上頜骨骨折大多表現(xiàn)在竇壁和/或眶壁的連續(xù)性消失，中斷骨折端移位，竇腔內(nèi)有積液，此外，三維CT能主體的顯示骨折的類型、移位的程度和顴弓于喙突的關(guān)系，對診斷和治療提供有益的幫助。但三維CT成象并非一般CT所能為之，目前尚未能廣泛應(yīng)用。2、炎癥性病變頜面部軟組織間隙的炎癥通?？梢跃窒拊谝粋€間隙內(nèi),也可以波及相鄰的幾個間隙.CT表現(xiàn)為間隙帶消失,病變區(qū)密度彌漫性增高,

13、無明顯的完整的邊緣,且凹凸不平.中心可見壞死的低密度區(qū),骨質(zhì)破壞少見.而鄰近肌肉多有侵犯而明顯增大.根據(jù)病變有無確切的腫塊及有無鄰近骨質(zhì)破壞與缺損和腫瘤相鑒別.間隙區(qū)內(nèi)膿腫形成的類腫塊影常可見到膿液積聚的透亮影和氣體影構(gòu)成的類液平影.3、腫瘤性病變1)對頜骨良性腫瘤的應(yīng)用一般頜骨良性腫瘤常規(guī)x線檢查多能診斷,但腫瘤向深部擴(kuò)展者,特別是上頜骨腫瘤,CT能清晰顯示,表現(xiàn)為邊界光滑,整齊的腫塊,骨皮質(zhì)變薄,腫瘤向深部擴(kuò)展者,可見間隙大小的改變,CT測定組織密度,特別其物理性質(zhì),如脂肪、囊液、血液、血塊、壞死、鈣化等。頜骨良性腫瘤中有骨化性纖維瘤和巨細(xì)胞鈣化斑片在平片上往往不能顯示，而CT卻呈現(xiàn)清晰。

14、2、對頜骨原發(fā)性腫瘤的應(yīng)用下頜骨某些惡性腫瘤CT表現(xiàn)為下頜骨破壞缺損。其中可見軟組織腫塊影，外形不規(guī)則，密度不均勻，鄰近肌肉受侵，正常脂肪帶消失?？拷У哪[瘤可以侵犯嚼肌、頰、翼頜、顳下、咽旁間隙及腮腺區(qū)等。靠近體部、頦部的腫瘤往往向口底侵犯，累及口底間隙和頦下間隙。上頜骨的原發(fā)性腫瘤較少見，它可占據(jù)上頜竇內(nèi)。CT表現(xiàn)為上頜軟組織腫塊影，腫塊內(nèi)可見鈣化或骨化影，腫塊內(nèi)見鈣化或骨化影者多為骨源性，上頜竇壁呈膨脹性改變與腫瘤外緣相一致者提示為良性，惡性腫瘤使上頜竇壁破壞中斷，殘缺不全。生長時間長或腫瘤過大時則難以區(qū)分腫瘤是源于上頜骨內(nèi)還是上頜竇內(nèi)。3、對頜骨繼發(fā)性惡性腫瘤的應(yīng)用起源于牙齦、上頜竇

15、、口底、舌緣、腭部或頰部的惡性腫瘤，CT觀察是否侵犯深部間隙、眶內(nèi)或顱內(nèi)等。4、上頜竇腫瘤上頜竇腫瘤以惡性者多見，CT表現(xiàn)為上頜竇內(nèi)軟組織影.竇壁破壞殘缺或消失，向竇外生長者，使周圍脂肪間隙消失，腫瘤可以進(jìn)入鼻腔、鼻咽、翼頜間隙、顳下間隙、眶內(nèi)甚至顱內(nèi)。冠狀面掃描可以將接近于諸鼻腔的眼眶、顱底等復(fù)雜結(jié)構(gòu)一起顯示，有助于觀察病變在垂直方向及橫向的擴(kuò)展范圍。 5、對血管源性腫瘤的應(yīng)用 臨床診斷或疑似血源性腫瘤的病例，靜脈注入碘水，增強(qiáng)圖象顯示CT值變化，提示腫瘤系血管源性。6、對頜面部惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)用造影增強(qiáng)的情況下進(jìn)行，CT檢查可以顯示頸部淋巴結(jié)的部位、大小、形態(tài)、和密度。借此可以判

16、斷該淋巴結(jié)屬正常。反應(yīng)性或轉(zhuǎn)移性臨床上摸不到的較小較深淋巴結(jié)，CT可以發(fā)現(xiàn)特別是位于胸鎖乳突肌深面的頸深淋巴結(jié)。在CT圖象上最常被發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有1）頜下和頦下淋巴結(jié)。2）頸深上淋巴結(jié)。3）頸深中淋巴結(jié)。4）頸深下淋巴結(jié)。5）咽后淋巴結(jié)。6）副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)。具體表現(xiàn)為：1）淋巴結(jié)腫大，直徑10mm。2）密度可呈均勻或不均勻性增強(qiáng)。3）中心密度減低，周邊環(huán)狀增強(qiáng)。4）也可以是幾個淋巴結(jié)融合在一起成塊狀或在腫瘤淋巴結(jié)引流區(qū)內(nèi)有3個或3個以上淋巴結(jié)集合成組。7、頜骨腫瘤CT檢查的適應(yīng)證：當(dāng)腫瘤侵犯深部組織和組織間隙，常見x線攝片和體層攝影診斷有困難者或者提示腫瘤已侵入顳下窩、翼腭窩、咽旁間隙、眶后間隙、眶內(nèi)者才是CT檢查的適應(yīng)證。8、涎腺病變1）腫瘤定性 A、典型良性腫瘤所見：腫瘤多呈圓形或類圓形，界限清晰、邊界光滑、密度均勻一致。CT值多在30-45Hu,脂肪瘤：CT值負(fù)值低達(dá)-100Hu。 B、典型惡性腫瘤所見：腫瘤形態(tài)不規(guī)則，界限不甚清，內(nèi)部密度不均，皮下脂肪層及腮腺嚼肌筋膜平面消失。腫瘤侵及皮膚、嚼肌、胸鎖乳突肌及翼內(nèi)肌，則模糊不清，有時可見顳骨巖部或乳突骨質(zhì)破壞。 C、低度惡性腫瘤或部分具有局部