中國抑郁障礙防治指南第二版解讀(陳剛)-課件

1、抑郁障礙的治療?中國抑郁障礙防治指南第二版?解讀心 理 二 科陳 剛2中國抑郁障礙防治指南第二版由抑郁癥協(xié)作組馬辛教授、李凌江教授負(fù)責(zé)，王剛教授具體執(zhí)行 創(chuàng)新性：形成精神病學(xué)、心理學(xué)與循證醫(yī)學(xué)專家隊(duì)伍，參加循證證據(jù)分級及推薦分級 科學(xué)性：統(tǒng)一查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行證據(jù)分級，涵蓋抑郁障礙各方面前沿性：參考DSM-5診斷體系，納入最新學(xué)術(shù)進(jìn)展實(shí)用性：治療的推薦分級表22參考信息國內(nèi)外指南中國抑郁障礙防治指南第一版美國的APA抑郁障礙治療指南第三版英國NICE指南加拿大CANMAT指南主要數(shù)據(jù)庫PUBMEDEMBASECBMDISC中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 CMCC中文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 章節(jié)編排抑郁障礙

2、的評估與診斷抑郁障礙總述抑郁障礙的治療特定人群的抑郁障礙抑郁障礙的管理3.抑郁障礙的治療 概述評估抑郁癥治療及預(yù)后的5“R標(biāo)準(zhǔn)抑郁癥的全病程治療 急性期治療 穩(wěn)固期治療 維持期治療 終止治療治療方法 藥物治療 心理治療 3.3.3 物理治療 3.3.4 其他治療 CFDA批準(zhǔn)抑郁障礙的適應(yīng)證的治療方法取消教科書式介紹增加療效評價(jià)增加證據(jù)分級/推薦分級簡介中草藥治療簡介光照療法、運(yùn)動(dòng)療法等其他治療方法急性期治療主要治療目標(biāo)臨床治愈評估病癥嚴(yán)重程度和進(jìn)展既往藥物和其他治療方式既往治療的療效監(jiān)測工程病癥嚴(yán)重程度是否有殘留病癥，包括社會(huì)功能及生活質(zhì)量對自己或他人的“危險(xiǎn)程度轉(zhuǎn)躁的線索其他精神障礙，包括

3、酒依賴或其他物質(zhì)依賴軀體狀況對治療的反響治療的副反響治療的依從性急性期其他非藥物治療心理治療輕度抑郁癥可單獨(dú)使用中、重度聯(lián)合藥物治療單用心理治療6周后無療效或12周后病癥緩解不完全，應(yīng)聯(lián)合藥物治療認(rèn)知行為治療和人際心理治療可以作為急性期的一種治療方法2/B精神動(dòng)力治療也可作為急性期的一種三線輔助治療方法481/C補(bǔ)充或替代藥物治療Complementary and alternative medicine，CAM附加治療與藥物的相互作用并沒有明確的信息光照療法季節(jié)性特征的抑郁癥睡眠剝奪運(yùn)動(dòng)治療針灸治療營養(yǎng)食品療法-3、S腺苷基蛋氨酸SAM-e、脫氫表雄酮DHEA、色氨酸、葉酸等急性期選擇rTM

4、S治療的支持性證據(jù)較少穩(wěn)固期治療目標(biāo)目的預(yù)防復(fù)燃急性期治療未完全緩解者，其復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)更高未完全緩解的患者在這一時(shí)間單獨(dú)使用心理治療，其復(fù)燃的可能性也較高穩(wěn)固期治療選擇及原那么評估監(jiān)測復(fù)燃可能的指證病癥治療反響依從性功能狀況預(yù)防復(fù)燃治療選擇TCAs及新型抗抑郁藥物均有效CBT合并治療1/A鋰鹽 (1/B)藥物和心理治療進(jìn)行維持治療無效者建議繼續(xù)給予電抽搐治療2/B穩(wěn)固治療49個(gè)月，繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物，治療劑量不變2/B維持期治療降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)目的降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)痊愈后6個(gè)月，有20%的患者可能復(fù)發(fā)50%85%的抑郁癥患者在一生中至少有一次復(fù)發(fā)每人復(fù)發(fā)時(shí)間不一致，通常在23年內(nèi)每多發(fā)作一次，其復(fù)

5、發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加16%復(fù)發(fā)可能是與藥物預(yù)防作用不佳有關(guān)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素殘留病癥持續(xù)存在之前屢次抑郁發(fā)作史首次發(fā)作及后續(xù)發(fā)作病癥重起病年齡早共病其他精神障礙慢性軀體疾病精神障礙家族史，尤其是情感障礙持續(xù)的心理社會(huì)應(yīng)激或功能缺陷負(fù)性的認(rèn)知觀念持續(xù)的睡眠障礙復(fù)發(fā)還可能是與藥物預(yù)防作用不佳有關(guān)維持期治療選擇繼續(xù)使用在急性期及穩(wěn)固期有效的抗抑郁藥，在維持期應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用足劑量的治療(1/A)三環(huán)類藥物或新型抗抑郁藥物(1/A)鋰鹽 (1/B)心理治療(2/B)藥物治療合并心理治療(1/A)如果急性期和穩(wěn)固期藥物治療無效，但是電抽搐治療有效，維持期可以繼續(xù)考慮使用電抽搐治療維持期治療時(shí)間一般至少23年屢次復(fù)發(fā)者主張長

6、期維持治療WH0推薦僅發(fā)作一次單次發(fā)作，病癥輕，間歇期長5年者，一般可不維持治療終止治療盡量不在以下情況終止治療假期前重大的事件比方結(jié)婚應(yīng)激性事件發(fā)生時(shí)終止治療方法不要突然停藥在旅行或外出時(shí)隨身攜帶藥物需要在幾周內(nèi)逐步減藥停藥后仍需要隨訪數(shù)月停止治療前，應(yīng)告知患者存在抑郁病癥復(fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)，并確定復(fù)發(fā)后尋求治療的方案。復(fù)發(fā)機(jī)率最高時(shí)點(diǎn)是在結(jié)束治療后2個(gè)月內(nèi)藥物治療藥物治療10項(xiàng)原那么1、充分評估與監(jiān)測原那么1/A 2、確定藥物治療時(shí)機(jī)原那么1/A1/B3、個(gè)體化合理用藥原那么1/A1/B4、抗抑郁劑單一使用原那么1/A3/B 5、確定起始劑量及劑量調(diào)整原那么1/A6、換藥原那么1/A7、聯(lián)合治

7、療原那么1/A2/B8、停藥原那么1/A(2/A) 9、加強(qiáng)宣教原那么1/A10、治療共病原那么1/A 選擇抗抑郁藥物需要考慮的因素患者因素病癥特點(diǎn)年齡是否有共病之前的治療對藥物的選擇藥物因素半衰期P450酶作用藥物耐受性潛在的藥物間作用治療本錢12種新型抗抑郁藥物的薈萃分析可接受度排名的可能性12th1st2nd3rd4th5th6th7th8th9th10th11th12th1st2nd3rd4th5th6th7th8th9th10th11th有效性排名可能性艾司西酞普蘭度洛西汀米氮平文拉法辛舍曲林西酞普蘭米那普倫安非他酮氟西汀氟伏沙明帕羅西汀瑞波西汀可接受度=中斷治療率; 有效性=有效率

8、Adapted from Cipriani et al. Lancet 2021;373:746758物理治療改進(jìn)電抽搐治療MECT適應(yīng)證證據(jù)/推薦分級1A精神病性病癥、拒食自殺風(fēng)險(xiǎn)需要快速控制病癥者明顯功能缺損、對多種藥物治療均效果不明顯者證據(jù)/推薦分級1B合并多種軀體疾病、并接受其他藥物治療的老年抑郁障礙患者既往電抽搐治療有效愿意接受這種物理治療相關(guān)問題優(yōu)點(diǎn)明顯緩解抑郁病癥，改善主動(dòng)記憶、生活質(zhì)量、執(zhí)行功能禁忌證顱內(nèi)壓增高絕對/相對？不良反響記憶障礙、意識模糊MECT時(shí)合并用藥抗抑郁藥能夠降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)鋰鹽平安性遭到質(zhì)疑抗精神病藥物可繼續(xù)使用抗驚厥藥最好停用或者使用最低劑量苯二氮類藥物降低M

9、ECT的療效光照治療運(yùn)動(dòng)治療針灸治療閱讀治療其他治療其他抑郁障礙的治療持續(xù)性抑郁障礙共病其他精神障礙共病軀體疾病的抑郁持續(xù)性抑郁障礙包括心境惡劣和慢性抑郁持續(xù)時(shí)間較長疾病嚴(yán)重程度輕于MDD強(qiáng)調(diào)綜合治療SSRIs良好的療效和耐受性1ACBT、IPT和心理動(dòng)力學(xué)治療1ASNRIs、NaSSA類2B其他治療證據(jù)缺乏MECT、rTMS其他抑郁障礙的治療持續(xù)性抑郁障礙共病其他精神障礙共病軀體疾病的抑郁共病焦慮障礙共病率達(dá)30%50%抗抑郁藥SSRIs、SNRIs、安非他酮、米氮平、曲唑酮、阿米替林等 抗焦慮藥丁螺環(huán)酮、坦度螺酮；苯二氮卓類藥物不建議長期使用心理治療CBT和IPT物理治療MECT治療對抑郁

10、共病創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有一定效果共病物質(zhì)使用障礙藥物艾司西酞普蘭、氟西汀、米氮平2/B終生患病率：30%42.8% STAR*D 心理社會(huì)干預(yù)CBT和動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療 2/B共病癡呆有10%15%的抑郁障礙患者共病癡呆抗抑郁藥物 抗膽堿能副作用較小的抗抑郁劑舍曲林、安非他酮、曲唑酮等 1/B心理治療CBT、IPT、心理支持驗(yàn)證、懷舊、家庭健康教育1/B共病人格障礙20%50住院和50%85門診抑郁障礙患者存在人格障礙最常見邊緣型和回避型防止患者的自傷、自殺藥物心境穩(wěn)定劑和非典型抗精神病藥1/A心理治療CBT、精神分析、辯證行為以及心理動(dòng)力學(xué)治療1/A抗抑郁藥物作用較弱共病進(jìn)食障礙約15%20%的抑郁障

11、礙患者共病進(jìn)食障礙保證患者營養(yǎng)狀況心理治療為主CBT以及其他療法如IPT、集體治療、家庭治療 1/A藥物首選SSRIs氟西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭1/A；抗癲癇藥托吡脂1/B、唑尼沙胺1/B、拉莫三嗪2/C其他抑郁障礙的治療持續(xù)性抑郁障礙共病其他精神障礙共病軀體疾病的抑郁共病軀體疾病全面評估軀體疾病狀況、抑郁病癥以及相關(guān)影響因素抗抑郁藥物選擇平安性高、藥物相互作用少根據(jù)患者的個(gè)性特征聯(lián)合心理治療、物理治療等共病軀體疾病的抑郁神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦卒中A級推薦使用西酞普蘭、舍曲林、艾司西酞普蘭(1/A)帕羅西汀、氟西汀以及抗精神病藥由于會(huì)增加心血管或卒中風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用(1/D)癲癇目前尚缺乏抗抑

12、郁劑的A級推薦證據(jù)。米安色林以及SSRI類抗抑郁劑西酞普蘭、艾司西酞普蘭可建議使用（2/B）心血管系統(tǒng)疾病高血壓SSRI、SNRI類抗抑郁劑可改善高血壓共病抑郁患者的抑郁癥狀（3/B）冠心病SSRI 類抗抑郁劑在冠心病共病抑郁障礙治療中具有較好的療效和安全性，作為A級推薦（1/A）。主要包括舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病糖尿?。篠SRI類藥物能有效改善抑郁癥狀并使糖尿病控制得更好（3/B)腫瘤在腫瘤患者中使用抗抑郁劑可有效改善患者的抑郁癥狀（1/A）?？山ㄗh使用的有艾司西酞普蘭（2/B）、西酞普蘭（2/B）、米安色林（2/B）等，帕羅西汀、氟西汀由于藥物間相互作用應(yīng)慎用。人免疫

13、缺陷病毒（HIV）感染可使用SSRI類抗抑郁劑（2B）原那么：可選用不良反響較少的SSRI/SNRI/米氮平或安非他酮，選擇的抗抑郁藥不應(yīng)該影響原有疾病，使用的抗抑郁藥物與原來使用治療軀體疾病的藥物沒有或較少相互作用常用抗抑郁藥的不良反響發(fā)生率中樞神經(jīng)系統(tǒng) 抗膽堿能反應(yīng)心血管系統(tǒng) 胃腸癥狀 全身癥狀 困倦 失眠 頭疼 震顫 口干 視物模糊 出汗 排尿延遲 頭暈高血壓心動(dòng)過速心悸 胃腸疼痛 惡心 嘔吐 腹瀉 便秘 神經(jīng)過敏焦慮 疲勞感 皮炎皮疹 鎮(zhèn)靜 體位低血壓 嗜睡 西酞普蘭 B * * A B * B * * * * A B A A * A A * 艾司西酞普蘭 A A * * A * A

14、* A * * A B * A A A A * 氟西汀 B B * B B * A * * * * A B * * * B * A 帕羅西汀 B B B A B A B A B * * A B A B B A * A 舍曲林 B B C B B A A A B * A A C A B A B B A 度洛西汀 A B A A B A A A A A A A C A A B A A * 文拉法辛 B B B A B A B A B A A A C A A B B * A *不良反響發(fā)生率5%；A-不良反響發(fā)生率9%；B-不良反響發(fā)生率10-30%；C-不良反響發(fā)生率31-49%。Lam RW.

15、et al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. PharmacotherapyJ Affect Disord. 2021 Oct;117 Suppl 1:S26-43. 抗抑郁藥經(jīng)由CYP450酶系藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)抗抑郁藥極少或低風(fēng)險(xiǎn)西酞普蘭去甲文拉法辛艾司西酞普蘭文拉法辛中等度風(fēng)險(xiǎn)阿戈美拉汀（1A2底物）度洛西?。?D6; 1

16、A2底物）舍曲林（2D6; p-糖蛋白）高風(fēng)險(xiǎn)氟西?。?D6, 2C19）氟伏沙明（1A2, 2C19, 3A4）嗎氯貝胺（單胺氧化酶抑制劑警示）帕羅西汀 （2D6; p-糖蛋白）司來吉蘭（單胺氧化酶抑制劑警示）Spina et al. Clinically relevant pharmacokinetic drug interactions with second-generation antidepressants: an update. Clin Ther 2021;30(7):12061227.括號內(nèi)為CYP450代謝酶或P-糖蛋白抑制抗抑郁藥經(jīng)由CYP450酶系發(fā)生藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)

17、療效不佳患者的治療判定和評估患者的診斷、藥物不良反響、并發(fā)癥情況、社會(huì)心理因素以及治療方案評估治療聯(lián)盟的質(zhì)量和治療的依從性接受心理治療者，需重新評估額外的因素，如會(huì)談的頻率以及該種特定的療法是否充分滿足了患者的需求接受藥物治療者，應(yīng)評估藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)因素，以調(diào)整藥物治療劑量一般需要4-8周治療才能評估患者對某種干預(yù)是否有效，是否為局部有效如果經(jīng)過4-8周的治療，患者病癥沒有到達(dá)中等程度的改善，需注意針對右側(cè)內(nèi)容重新進(jìn)行評估難治性抑郁treatment-resistant depression，TRD診斷是否準(zhǔn)確患者是否伴有精神病性病癥有無考慮抑郁障礙的診斷亞型患者依從性如何患者是否得到

18、適當(dāng)治療包括劑量及療程藥物使用方式是否適宜不良反響是否影響到達(dá)有效治療劑量是否存在影響療效的軀體疾病及精神病性障礙是否存在其他干擾治療的因素治療結(jié)果是如何評價(jià)的定義：在經(jīng)過兩種或多種抗抑郁劑足量足療程的治療后，漢密爾頓抑郁量表HAMD減分率20%的抑郁者在診斷TRD時(shí)應(yīng)注意右側(cè)問題處理強(qiáng)化初始治療換用其他治療聯(lián)合藥物治療聯(lián)合心理治療聯(lián)合物理治療4.特定人群的抑郁障礙 4.1 兒童青少年 4.2 老年 女性 4.3.1 經(jīng)前期心境不良障礙 孕產(chǎn)期抑郁障礙 4.3.3 圍絕經(jīng)期抑郁障礙 兒童青少年藥物選擇目前沒有一種抗抑郁藥對兒童和青少年絕對平安SSRIs類藥物可被推薦用于兒童青少年抑郁障礙舍曲林

19、在國內(nèi)外均可用于治療兒童青少年抑郁障礙，適用年齡為6歲以上兒童，其療效和平安性證據(jù)較為確切氟西汀和西酞普蘭也是國外兒童青少年抑郁障礙的一線用藥，其療效和平安性得到了證實(shí)其他類抗抑郁藥物，如文拉法辛、米氮平、三環(huán)類抗抑郁藥等，因缺乏對于兒童青少年抑郁障礙療效與平安性的充分證據(jù)，應(yīng)慎用如果單獨(dú)用藥效果不明顯，可合用增效劑本卷須知用藥應(yīng)從小劑量開始，緩慢加至有效劑量。由于兒童青少年個(gè)體差異很大，用藥必須因人而異，盡可能減少、防止不良反響的發(fā)生老年人用藥-1單一藥物SSRIs類藥物：一線用藥，如舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等。除了抗抑郁療效肯定，不良反響少，其最大的優(yōu)點(diǎn)在于其抗膽堿能及心血管系統(tǒng)不良

20、反響輕微，老年患者易耐受，可長期維持治療SNRIs類藥物：亦可用于老年抑郁障礙治療。其代表藥物為度洛西汀、文拉法辛。其缺乏之處在于高劑量時(shí)可引起血壓升高，在使用時(shí)需逐漸增加劑量，并注意監(jiān)測血壓的改變NaSSA類藥物米氮平能顯著改善睡眠質(zhì)量，適用于伴失眠、焦慮病癥的老年抑郁障礙患者阿戈美拉丁通過調(diào)節(jié)生物節(jié)律也可改善老年患者的抑郁情緒三環(huán)類抗抑郁劑：應(yīng)慎用 老年人用藥-2聯(lián)合用藥相關(guān)證據(jù)尚不充分，可結(jié)合個(gè)體情況慎重選用 鋰鹽：聯(lián)合鋰鹽對難治性老年抑郁有效。但需注意的問題是，鋰鹽的治療劑量接近中毒劑量，尤其對低耐受者，血鋰濃度應(yīng)控制在之間。另外，對鋰鹽有效的患者停用鋰鹽后復(fù)發(fā)率較高50左右，因此停用

21、鋰鹽后要密切觀察患者病情變化 非典型抗精神病藥物：可小劑量聯(lián)合應(yīng)用，目前主張使用第二代抗精神病藥物如利培酮、喹硫平、阿立哌唑治療，但應(yīng)同時(shí)監(jiān)測肝、腎功能以及血糖、血脂等指標(biāo)，同時(shí)注意藥物間的相互作用本卷須知老年患者的起始劑量一般低于相對年輕的成人患者，但滴定至有效劑量或有必要。需注意藥物蓄積作用，老年人對藥物的吸收、代謝、排泄等能力較低，因此血藥濃度往往較高，易引起較為嚴(yán)重的不良反響女性-1由于性腺功能改變的影響，抑郁障礙的發(fā)生率約為男性的2倍，臨床表現(xiàn)往往伴有焦慮、煩躁、沖動(dòng)等病癥對于女性抑郁障礙的治療應(yīng)遵循以下原那么：在確定治療方案前應(yīng)系統(tǒng)評估患者的心理學(xué)和生理學(xué)指標(biāo)，特別是關(guān)注女性內(nèi)分泌及性功能檢查情況。在系統(tǒng)評估的根