管理規(guī)范 醫(yī)院綜合業(yè)務內部控制管理評審標準及實施細則

1、醫(yī)院綜合業(yè)務內部控制管理評審標準及實施細則文件編號202X QK011/ BT-ZTA-QK011文件狀態(tài)草稿丁正式發(fā)布正在修改當前版本擬制日期審核日期目錄目錄 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 第一章管理細則3 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 第二章民族醫(yī)藥服務功能（650分）4 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分）4 HYPERLINK l bookmark8 o Current Do

2、cument 隊伍建設（95分）9 HYPERLINK l bookmark10 o Current Document 臨床科室建設（170分）13 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 重點?？平ㄔO（100分）19 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document 民族藥藥事管理（80分）26 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 民族醫(yī)護理（60分）32 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 文化建設（55分）36 HY

3、PERLINK l bookmark20 o Current Document “治未病”服務（40分）38 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document 第三章 綜合服務功能（350分）41 HYPERLINK l bookmark24 o Current Document 基本要求和醫(yī)院服務（40分）41 HYPERLINK l bookmark26 o Current Document 醫(yī)院設置、功能和任務（7分）41醫(yī)院服務（17分）43應急管理（9分）46 HYPERLINK l bookmark28 o Current Document 臨床醫(yī)

4、學教育及科研（7分）48 HYPERLINK l bookmark30 o Current Document 患者安全（30分）49醫(yī)療質量（170分）52 HYPERLINK l bookmark32 o Current Document 醫(yī)療質量管理組織與制度（10分）52醫(yī)療技術管理（15分）53 HYPERLINK l bookmark34 o Current Document 醫(yī)技科室質量管理（40分）55 HYPERLINK l bookmark36 o Current Document 其他科室質量管理（85分）60 HYPERLINK l bookmark48 o Curren

5、t Document 病歷（案）質量管理（20分）74 HYPERLINK l bookmark50 o Current Document 藥事管理（35分）78 HYPERLINK l bookmark52 o Current Document 護理質量管理（35分）82 HYPERLINK l bookmark54 o Current Document 醫(yī)院管理（40分）85第一章管理細則一、本細則所有指標均為必查指標，適用于所有二級公立民族醫(yī) 醫(yī)院，民營民族醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響民族醫(yī) 藥特色優(yōu)勢、臨床療效、醫(yī)療質量與患者安全的指標，列為“核心

6、指 標”（以標示），具備否決作用。三、經省級中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）管理部門審核同意，其他醫(yī)療機 構能滿足相關服務需求，未開展手術服務的二級民族醫(yī)醫(yī)院可不查綜 合服務功能部分的“手術治療管理”和“麻醉治療管理”。得分按照 1000分相應進行折算。四、對于醫(yī)院不存在相應情況的個別指標，指標得分在對應部分 進行折算。如醫(yī)院無毒性民族藥飲片和按麻醉藥品管理的民族藥飲片, 則指標5.3.4的“4分”扣除，第五章“民族藥藥事管理”部分總分 為76分，最后得分再按照80分進行折算。五、本細則各指標評分只在指標分數(shù)范圍內扣分，扣完為止，不 倒扣分。第二章民族醫(yī)藥服務功能（650分）2.1發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

7、（50分）評審指標評審方法評審細則分值1.1依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制 定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮民族醫(yī)藥特色 優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高民族醫(yī)藥臨床療效。（3分）查閱相關 資料，并 抽查2項 具體措施 的落實情 況。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略 或未制定中長期發(fā)展 規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未 體現(xiàn)以民族醫(yī)為主方 向，不得分；不能提 供原始資料，扣2 分；發(fā)揮民族醫(yī)藥特 色優(yōu)勢的措施未落 實，每項扣1分，部 分落實，酌情扣分（最 少每項扣0.5分）。31.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃 制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā) 揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高 民族醫(yī)藥臨床療效的具體措 施，并按年度定期評價。

8、（12 分）1.2. 1醫(yī)院 年度工作計 劃能夠體現(xiàn) 醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn) 略和中長期 發(fā)展規(guī)劃的 指導思想， 有發(fā)揮民族 醫(yī)藥特色優(yōu) 勢和提高民 族醫(yī)藥臨床 療效的具體 措施。查閱評審 前3年相 關資料。醫(yī)院未制定年度工作 計劃，或工作計劃中 無具體措施，不得分； 不能提供原始資料， 扣1分。21.2.2有發(fā) 展民族醫(yī)重 點?？啤W 科和加強民查閱評審 前3年相 關資料。無具體措施，每項扣 1分；無資金投入， 每項扣1分，措施未 落實，每項扣1分，3族醫(yī)藥人才 培養(yǎng)的具體 措施和明確 的資金投 入。部分落實，酌情扣分（最少每項扣0. 5 分）。1.2.3醫(yī)院 對影響民族 醫(yī)藥特色優(yōu) 勢發(fā)揮和提 高民族

9、醫(yī)藥 臨床療效的 關鍵問題有 系統(tǒng)的調研 分析（至少 每年一次）, 并制訂針對 性措施。查閱評審 前3年相 關資料， 并抽查2 項具體措 施的落實 情況。未定期開展調研分析 或無針對性措施，不 得分；措施未落實， 每項扣1.5分，部分 落實，酌情扣分（最 少每項扣0.5分）。31.2.4醫(yī)院 對民族醫(yī)藥 特色指標 （包括民族 醫(yī)藥人員占 醫(yī)務人員比 例、民族藥（含成藥、 制劑、飲片、 原料藥、卡 擦藥等，下 同）處方占 處方總數(shù)的 比例等）定 期（至少每 年一次）進 行考核、分 析。查閱評審 前3年相 關資料。未定期進行考核、分 析，不得分；分析不 具體，酌情扣分（最少扣1分）。41.3醫(yī)院管

10、理體系中建立引導 發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提 高民族醫(yī)臨床療效的考核和 獎懲激勵制度，科室綜合考核 目標中將發(fā)揮民族醫(yī)藥特色 優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效 作為重要指標。（13分）1. 3. 1醫(yī)院 制定發(fā)揮民 族醫(yī)藥特色 優(yōu)勢和提高 民族醫(yī)臨床 療效的鼓勵 和考核制度。查閱相關 資料，并 訪談有關 人員。未制定發(fā)揮民族醫(yī)藥 特色優(yōu)勢和提高民族 醫(yī)臨床療效的鼓勵和 考核制度，不得分； 制度不完善（如制度 不系統(tǒng)，分散在各種 相關制度中），扣1 分；已制定，未實施， 扣1分。2 1.3.2 科 室綜合考核 目標中有發(fā) 揮民族醫(yī)藥 特色優(yōu)勢和 提高民族醫(yī) 臨床療效的 相關指標?？剖揖C合考核目標中 無民族

11、醫(yī)藥特色優(yōu)勢 和提高民族醫(yī)臨床療 效指標，不得分；已 建立，未實施，扣3 分。61.3.3醫(yī)院 實行績效考 核管理，將 發(fā)揮民族醫(yī) 藥特色優(yōu)勢 和提高民族 醫(yī)臨床療效 情況的考核 結果體現(xiàn)在 科室分配方 案中。未實行績效考核管 理，或考核結果未體現(xiàn)在科室分配方案 中，不得分。51.4積極開展民族醫(yī)藥對口支 援工作，并制定鼓勵措施。（22 分）1.4. 1將對 口支援基層 民族醫(yī)藥工 作納入院長 目標責任制 與醫(yī)院年度 工作計劃， 并有相關鼓查閱上年 度相關資 料。未納入院長目標責任 制或未納入醫(yī)院年度 工作計劃，不得分； 無確定的對口支援單 位，扣2分；無鼓勵 措施，扣2分。4勵措施。1.4.

12、2醫(yī)院 有專門部門 和專人負責 對基層醫(yī)療 機構民族醫(yī) 藥工作進行 業(yè)務指導。查閱相關 資料，訪 談基層指 導科負責 人。無專門部門或專人負 責，扣1分；相關人 員不熟悉基層指導工 作，扣1分。21.4.3開展 民族醫(yī)藥適 宜技術推 廣、人員交 流等民族醫(yī) 藥對口支援 工作。查閱評審 前3年相 關資料，并訪談有 關人員。未開展民族醫(yī)藥對口 支援工作，不得分； 未開展民族醫(yī)藥適宜 技術推廣工作，扣1. 5分；未開展人員 交流工作，扣1.5分， 工作不到位，酌情扣 分（最少每項扣1分）。31.4.4按照 國家中醫(yī)藥 管理局要求 建立中醫(yī)藥 視頻平臺， 能參加國家 中醫(yī)藥管理 局組織召開 的視頻會議

13、、交流與 培訓等工 作。實地考 查，查閱 參加培訓 人員登記 表，抽查2 名相關人 員培訓內 容知曉情 況。未建立視頻平臺，不 得分；未按要求參加 國家視頻會議、交流 與培訓活動，扣5分； 不知曉培訓內容，每 人扣2分。81.4.5按照 國家中醫(yī)藥 管理局要 求，建立遠實地考 察，查閱 會診患者未建立遠程會診平 臺，不得分；未開展 會診工作，扣3分。5程會診平 臺，并開展 會診工作。登記表。2.2.隊伍建設（95分）評價指標評價方法評分細則分值2.1參照執(zhí)行國 家中醫(yī)藥管理局 關于中醫(yī)醫(yī)院人 員配備的相關要求。（50分）2. 1. 1中醫(yī)類別民族醫(yī) 和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè) 醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

14、） 占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例M70%。查閱本年度人事 檔案及相關證明 材料。每低于標準1個百分點，扣0. 5分。72.1.2中醫(yī)類別民族醫(yī)和 中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī) 師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占 執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例70%,臨床 科室（急診科、口腔科、 手術科室除外，下同）不 得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī) 師。查閱評審前3年 人事檔案及相關 證明材料。中醫(yī)類別民族醫(yī)和中 醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè) 醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī) 師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 70%,但招聘非中醫(yī)類 別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。42. 1.3民族藥專業(yè)技術人 員占藥學專業(yè)技術人員的 比例M60%。查閱本年度人事 檔案及相關證明 材料。每低于標準1個百分 點，扣1分。52. 1.

15、4護理人員系統(tǒng)接受 民族醫(yī)藥知識和技能崗位 培訓（培訓時間$100學時）的比例P70%。每低于標準1個百分 點，扣1分。52. 1.5每個臨床科室中，中 醫(yī)類別民族醫(yī)和中醫(yī)專業(yè) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總人 數(shù)比例M70%。每個臨床科室不符合 要求，扣1分。72.1.6院級領導中民族醫(yī) 藥專業(yè)技術人員的比例鼻每低于標準10個百分 點，扣1分。360%。2.1.7醫(yī)院院領導和醫(yī)務、 護理、藥劑、教學、科研 部門的主要負貴人要經過 省級以上民族醫(yī)藥政策、 民族醫(yī)藥知識和管理知識 的系統(tǒng)培訓。院長應經過 國家中醫(yī)藥管理局民族醫(yī) 藥政策和管理知識的系統(tǒng) 培訓。科主任經過民族醫(yī) 藥政策和管理知識的系統(tǒng) 培訓。

16、查閱本年度人事 檔案及相關證明 材料。院長不符合要求，扣2 分；其他每1人不符合 要求，扣1分，部分符 合，酌情扣分（每人最 少扣0.5分）。62.1.8醫(yī)院醫(yī)務、護理、科 研、教育等主要職能部門 負責人（包括正、副職負 責人）中，民族醫(yī)藥專業(yè) 技術人員的比例$70%。查閱上年度人事 檔案及相關證明 材料。每低于標準5個百分 點，扣1分。42. 1.9臨床科室負責人具 有中醫(yī)類別民族醫(yī)或中醫(yī) 專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師或 系統(tǒng)接受民族醫(yī)藥專業(yè)培 訓兩年以上的比例M70%。每低于標準1個百分 點，扣1分。52. 1. 10臨床科室負責人中 應有具備中級民族醫(yī)專業(yè) 技術職務任職資格、從事 相關專業(yè)工作6

17、年以上的 民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或系 統(tǒng)接受民族醫(yī)藥專業(yè)培訓 的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。每1個科室不符合要 求，扣1分。42.2制定民族醫(yī) 藥人員隊伍建設 規(guī)劃和計劃，并認 真組織實施。（162. 2.1制定民族醫(yī)藥人員 隊伍建設規(guī)劃或在醫(yī)院中 長期規(guī)劃中有相關內容。查閱相關資料， 并抽查1項措施 的落實情況。無人員隊伍建設規(guī)劃 或醫(yī)院中長期規(guī)劃中 無相關內容，不得分； 措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分4分）（最少每項扣1分）。2. 2.2醫(yī)院年度工作計劃 中有優(yōu)化民族醫(yī)藥人員結 構、加強民族醫(yī)藥人才隊 伍建設的具體措施，并落 實。查閱上年度工作 計劃，并抽查1 項措施的落實情 況。年度工作計劃中無相 關

18、措施，不得分；措施 未落實，扣2分，部分 落實，酌情扣分（最少 每項扣1分）。42. 2.3醫(yī)院有重點?？疲▽W 科）帶頭人及繼承人選拔 與激勵機制，并組織實施。查閱相關資料， 并訪談相關人 員。無選拔與激勵機制，不 得分；未組織實施，扣 2分。42. 2. 4開展師承教育，制定 師承教育計劃和具體措 施。查閱評審前3年 相關資料，并抽 查1項具體措施 的落實情況。未制定師承教育計劃 和具體措施，不得分； 措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。42. 3認真開展各 級各類專業(yè)技術 人員考核工作，積 極開展民族醫(yī)藥 繼續(xù)教育與培訓。（29 分）2. 3.1根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院（含 中西

19、醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī) 醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期 考核內容要求，開展以 民族醫(yī)藥知識與技能為主 的醫(yī)師定期考核工作。查閱相關資料。未定期考核，不得分； 業(yè)務水平測評不以民族醫(yī)內容為主，扣4分。62. 3.2開展民族醫(yī)住院醫(yī) 師規(guī)范化培訓。查閱評審前3年 相關資料，并抽 查2名醫(yī)師的培 訓檔案。未開展中醫(yī)住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓或院內輪 轉等院內住院醫(yī)師培 訓，不得分；未按計劃 和要求培訓，每人扣1 分。32. 3.3開展民族醫(yī)藥專業(yè) 技術人員“三基”培訓。未開展培訓，不得分； 未按計劃和要求培訓，每人扣2分。52. 3.4民族醫(yī)藥專業(yè)技術查閱上年度相關每低于標準5個百分4人員參加民族醫(yī)藥繼續(xù)教 育并獲得

20、規(guī)定學分的比例 達到100%。資料。點，扣1分。2. 3. 5開展非民族醫(yī)醫(yī)師 民族醫(yī)藥基本知識與技能 培訓并考核。查閱相關資料， 現(xiàn)場考核臨床科 室非民族醫(yī)醫(yī)師3人。未開展培訓，不得分； 未考核，扣4分；現(xiàn) 場考核不符合要求，每 人扣2分，部分符合， 酌情扣分（每人最少扣 1分）。62. 3.6建立民族醫(yī)藥專業(yè) 技術人員技術檔案，考評 記錄完整。抽查2名民族醫(yī) 藥專業(yè)技術人員 的個人技術考評 檔案。未建立個人技術考評 檔案或考評無民族醫(yī) 藥內容，每人扣2分。523臨床科室建設（470分）評價指標評價方法評分細則分值3.1參照國家中醫(yī)藥管理局 有關規(guī)定，合理設置臨床科 室，科室命名突出民族醫(yī)特

21、色。（20分）3. 1 . 1臨床科室$5 個，醫(yī)技科室$3個 （藥劑科、檢驗科、 放射科、消毒供應 室）。查閱相關資料，并 實地考查。每少1個科室， 不得分。73. 1.2醫(yī)院和臨床 科室命名突出民族 醫(yī)特色，不得有神經 科（中心）、神經內 科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫 科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中 心）等名稱。實地考查。醫(yī)院名稱不規(guī) 范，不得分； 科室名稱不規(guī) 范，每1科室 扣4分。103.1.3醫(yī)院不得張 掛不符合規(guī)定的榮 譽稱號。不符合要求， 不得分。33. 2.加強科室建設與管理。（27 分）3. 2. 1門診、病房、 急診的設置、設施符 合相關要求。實地考查。門診

22、、病房、 急診設置與設 施不符合要 求，每個區(qū)域 扣2分，部分 符合，酌情扣 分（每個區(qū)域 最少扣0.5 分）。53. 2. 2人員結構合 理，科室主任、護士 長、學術帶頭人或學 科帶頭人、學術繼承 人配備滿足科室建 設與管理的需要。查閱本年度人事 檔案。人員結構不合 理，扣2分； 不符合要求， 每人扣1分。43. 2. 3按照相關要求 開展民族醫(yī)特色服 務項目。查閱相關資料，并 實地考查。每科室開展民 族醫(yī)特色服務 項目的數(shù)量未 達3項，每少1 項，扣2分。53. 2. 4上級醫(yī)師正確 指導下級醫(yī)師進行 民族醫(yī)藥診治工作。抽查本年度5份 歸檔病歷。查房記錄中無 上級醫(yī)師診療 要點講解記 錄，

23、每份病歷 扣1分。53. 2. 5及時開展病例 討論，提高民族醫(yī)診 治急危重癥、疑難病 的水平。抽查5份討論病 例。未開展病例討 論，不得分； 病例討論中無 民族醫(yī)內容， 每例扣1分。53.2.6三級醫(yī)師的專 科繼續(xù)教育達到相 關要求。查閱相關資料，并 現(xiàn)場訪談住院醫(yī) 師、主治醫(yī)師、副 主任以上醫(yī)師各1 人。未按要求開展 繼續(xù)教育，每 人扣1分。33.3制定并實施民族醫(yī)優(yōu)勢 病種民族醫(yī)診療方案。定期 對方案實施情況進行分析、 總結及評估，優(yōu)化診療方 案。對民族醫(yī)優(yōu)勢病種的療 效及民族醫(yī)藥特色進行年 度分析、總結和評估，并制3. 3. 1每科室制定 至少2個以上常見 病及民族醫(yī)優(yōu)勢病 種民族醫(yī)診

24、療方案， 體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨 床實際和特色，診療 方案基本要素齊全。查閱2個病種診 療方案及其他相 關資料。無民族醫(yī)診療 方案，不得分； 每少1個病種 診療方案，扣3 分；診療方案 基本要素（病 名、診斷、治 療、難點分析、6定改進措施。（22分）療效評價等） 不全，每少1 個要素，每個 病種，扣0.5 分；未體現(xiàn)本 科臨床實際和 特色，每個病 種扣0.5分。3. 32醫(yī)師掌握本專 科診療方案?，F(xiàn)場訪談3名中 醫(yī)類別民族醫(yī)執(zhí) 業(yè)醫(yī)師（含科室負 責人1名），每人 訪談1個優(yōu)勢病 種?？剖邑撠熑宋?掌握本科優(yōu)勢 病種診療方 案，扣2分； 其他醫(yī)師未掌 握，每人扣1.5 分，掌握不全 面，酌情扣分（每

25、人最少扣0.5 分）。53. 3. 3診療方案在臨 床中得到應用。抽查3份運行或 歸檔病歷（原則上 每個病種1份）。未執(zhí)行本科診 療方案，每份 病歷，扣2分， 部分執(zhí)行，酌 情扣分（每份 病歷最少扣 0.5 分）。63. 3.4每年對診療方 案實施情況及民族 醫(yī)優(yōu)勢病種的民族 醫(yī)療效進行分析、總 結及評估，優(yōu)化診療 方案。查閱評審前3年 相關資料。未對民族醫(yī)優(yōu) 勢病種的療效 與特色進行定 期分析、總結 和評估，每個 病種扣2. 5分， 總結、分析、 評估不到位， 酌情扣分（每 個病種最少扣 0.5分）；未對5診療方案進行 優(yōu)化，每個病 種扣1分，優(yōu)化不 符合要求，酌 情扣分（每個 病種最少扣

26、0.5 分）。3.4執(zhí)行相關的病歷書寫規(guī) 范，使用本民族文字書寫； 民族藥處方格式及書寫符 合相關規(guī)定。（22分）3. 4. 1住院病案突出 民族醫(yī)藥診療特色， 并符合本民族醫(yī)藥 理論和方法。抽查近1年10份 歸檔病歷。未突出民族醫(yī) 藥診療特色， 每份病歷扣1分。103. 4. 2 n急診病案要 突出民族醫(yī)藥診療 特色，并符合本民族 醫(yī)藥理論和方法。檢查門急診病歷10份。未突出民族醫(yī) 藥診療特色， 每份病歷扣0.5 分。53. 4. 3處方格式及書 寫符合相關規(guī)定。檢查門診處方10 張。處方格式及書 寫不符合要 求，每張?zhí)幏?扣0.5分53.4.4使用本民族文 字書寫。檢查病歷及處方。未使用本

27、民族 文字書寫，不 得分。無本民 族文字或本民 族文字非通用 語言的，不扣 分。23. 5根據(jù)有關規(guī)定合理應用 民族藥。（10分）3. 5. 1用藥合理配 伍，符合民族醫(yī)藥理 論和用藥原則。抽查近1年歸檔 病歷10份，門診處方10張。有不合理用藥（不合理配 伍，不符合聯(lián) 合用藥原則）， 每張?zhí)幏剑?份病歷）扣0.55分。3. 5.2民族藥使用劑 量、用法正確。用法、劑量錯 誤，每張?zhí)幏剑糠莶v）扣0. 5分53.6民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握民族醫(yī)基礎理論、基本知 識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和 急危重癥診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（10 分）現(xiàn)場考核3名民 族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科 室負

28、責人或學科 帶頭人、主治醫(yī) 師、住院醫(yī)師各1 名）。科室負責人或 學科帶頭人未 掌握診斷或鑒 別診斷、民族 醫(yī)診療技術、 方劑，每項扣 3分；其他醫(yī) 師未掌握，每 人每項扣2 分。103.7按有關要求，合理配置、應用民族醫(yī)、中醫(yī)診 療設備。（10分）查閱設備清單，并 抽查3種設備使 用情況（分屬于3 個科室，每個科室 抽1種）。民族醫(yī)、中醫(yī) 診療設備配置 未達5類，每 少一類，扣1 分；未達15種， 每少一種，扣1 分；設備未使 用，每種扣2 分。103.8開展民族醫(yī)診療技術項 目和民族醫(yī)綜合治療。（22 分）3.8.1開展民族醫(yī)醫(yī) 療技術項目$10種。查閱本年度民族 醫(yī)醫(yī)療技術項目 清單。每

29、少1項，扣1 分。103. 8. 2采用非藥物 民族醫(yī)技術治療人 次占醫(yī)院門診總人 次的比例28%。查閱上一年度醫(yī) 院以非藥物民族 醫(yī)技術治療為主 的科室的門診人 次。每低于標準1 個百分點，扣1 分。83.8.3病區(qū)設有民族 醫(yī)綜合治療室，門診 設立民族醫(yī)綜合治 療區(qū)。實地考查。病區(qū)未設有民 族醫(yī)綜合治療 室，扣2分； 門診未設立民 族醫(yī)綜合治療 區(qū)，扣2分。43. 9研制和使用一定數(shù)量的 醫(yī)療機構民族藥制劑；門診 民族藥處方數(shù)占門診處方 總數(shù)的比例達到規(guī)定要求。（17 分）3.9. 1常年應用的醫(yī) 療機構民族藥制劑 應達到相關標準 （藏、蒙、維$40 種，其他M10種）。查閱上年度醫(yī)療 機

30、構民族藥制劑 入出庫單和醫(yī)療 機構制劑注冊許 可證。無醫(yī)療機構民 族藥制劑，不 得分；制劑每 少1種，扣1 分；有制劑但 未生產，每種 扣0.5分。（最多扣3分）73.9.2門診處方中， 民族藥和中藥處方 占處方總數(shù)比例2 60%。查閱上年度統(tǒng)計 資料，并抽查核 實。每低于標準1 個百分點，扣1 分。103. 10應用民族醫(yī)特色療法。 （10 分）3. 10. 1每個臨床科 室開展具有明顯臨 床優(yōu)勢的民族醫(yī)特 色療法不少于2項。查閱相關資料。每個臨床科室 每少一項，扣1分。1024重點?？平ㄔO（4 00分）評價指標評價方法評分細則分值4.1地市以上民族醫(yī)重點專 科（專病）達到一定數(shù)量， ?？拼?/p>

31、位、設備、人員、技 術及業(yè)務達到規(guī)定要求。（30 分）4.1. 1地市以上民族醫(yī) 重點?？疲▽２。?2 個。查閱相關資料，實 地考查。每少1個， 扣2分。44.1.2?？拼参粩?shù)（不 含加床）220張。?？拼参粩?shù) V20張，每 低10%,扣1 分。34. 1.3診療設備滿足臨 床工作需要。診療設備不 能滿足臨床 工作需要， 扣2分；未 配備?？泼?族醫(yī)、中醫(yī) 診療設備， 不得分。44. 1.4中醫(yī)類別民族醫(yī) 或中醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師 （含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占 執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例$70%；專 科學術帶頭人在學術團 體任職。查閱相關資料。中醫(yī)類別民 族醫(yī)或中醫(yī) 專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī) 師（含執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師） 占執(zhí)業(yè)醫(yī)師 比例，

32、每低 于標準5個 百分點，扣 1分；學術 帶頭人不符 合要求，扣 1分。54. 1.5?？圃\斷水平和 民族醫(yī)療效水平較高， 民族醫(yī)治療率70%,優(yōu) 勢病種民族醫(yī)治療率2 80%。查閱10份運行病 歷和上年度統(tǒng)計資 料。病歷不合 格，每份扣 0.5分；民 族醫(yī)治療率 70%,扣 2 分；優(yōu)勢病 種民族醫(yī)治 療率80%, 每個病種扣1分。94.1.6?？品樟吭谙?應級別民族醫(yī)同專業(yè)科 室中領先，門診量、出 院人數(shù)逐年增加。查閱評審前3年統(tǒng) 計資料。門診量未逐 年增加，扣 3分；出院 人數(shù)未逐年 增加，扣25分。4. 2制定并實施?？平ㄔO發(fā) 展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮民 族醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高民 族醫(yī)臨

33、床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明 顯的民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（18 分）4. 2.1按照要求制定專 科建設發(fā)展規(guī)劃。查閱相關資料。未制定?？?建設發(fā)展規(guī) 劃，不得分， ?？平ㄔO發(fā) 展規(guī)劃內容 不完整，酌 情扣分（最 少扣0.5 分）。44. 2. 2制定年度重點專 科工作計劃，內容應包 括實施民族醫(yī)診療方 案、民族醫(yī)藥人才培養(yǎng) 等。查閱評審前3年相 關資料。未制定年度 工作計劃， 每少一年扣 1分，工作 計劃內容不 完整或與發(fā) 展規(guī)劃不相 符，酌情扣 分（最少扣 0.5 分）。44. 2. 3制定本專科發(fā)揮 民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提 髙民族醫(yī)臨床療效的具 體措施（可體現(xiàn)在年度 工作計劃中）。查

34、閱評審前3年相 關資料，并抽查2 項措施的落實情 況。未制定具體 措施，不得 分；措施未 落實，每項 扣1分，部 分落實，酌 情扣分（最 少扣0.5 分）。44. 2. 4確定的優(yōu)勢病種 應具有明顯的民族醫(yī)藥 特色優(yōu)勢，民族醫(yī)臨床 療效突出，居本專科收 治病種前列。查閱相關資料。未確定優(yōu)勢 病種，不得 分；確定的 優(yōu)勢病種達 不到收治病 種前列，每6個病種扣2 分；確定的 病種民族醫(yī) 藥特色優(yōu)勢 不明顯，療 效不突出， 酌情扣分 （每個病種 最少扣0.5 分，最多扣 1分）。4.3.制定并實施本?？苾?yōu) 勢病種和常見病種的民族 醫(yī)診療方案，定期對民族醫(yī) 治療方法的臨床療效進行 評價。（29分）4

35、. 3.1制定2個以上 本?？苾?yōu)勢病種和常見 病種民族醫(yī)診療方案， 體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實 際，突出民族醫(yī)藥診療 方法的綜合運用，診療 方案基本要素齊全。查閱2個病種診療 方案及其它相關資 料。未制定民族 醫(yī)診療方 案，不得分； 低于2個病 種診療方 案，每少一 個病種，扣 5分；民族 醫(yī)診療方案 未反映本專 科特色，每 個病種扣2 分，反映不 充分，酌情 扣分（每個 病種最少扣 0.5 分）； 診療方案基 本要素（病 名、診斷、 民族醫(yī)藥綜 合治療方 法、療效評 價等）不全， 每少1個要 素，每個病 種扣0. 59分。4. 3. 2醫(yī)師掌握本科診 療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī) 類別民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī) 師

36、（含科室負責人 1名），每人訪談1 個優(yōu)勢病種?？剖邑撠熑?未掌握本科 優(yōu)勢病種診 療方案，扣 3分；其他 醫(yī)師未掌 握，每人扣 2分；掌握 不全面，每 人扣1分。64. 3. 3診療方案在臨 床中得到應用。抽查3份運行病歷 （原則上每個病種 1份）。未執(zhí)行診療 方案，每份 病歷扣2 分，部分執(zhí) 行，每份病 歷扣1分。64.3.4定期（每年至少 一次）對優(yōu)勢病種診療 方案的實施情況和民族 醫(yī)臨床療效進行分析、 總結和評價，民族醫(yī)療效評價客觀、科學。查閱評審前3年相 關資料。未對診療方 案實施情況 和民族醫(yī)臨 床療效進行 評價，每個 病種扣4 分；未定期 評價，每個 病種扣2 分；分析、 總結、

37、評價 不到位，每 個病歷扣0. 5分；民 族醫(yī)療效評 價不客觀， 每個病種扣0.5 分。84. 4開展本?？婆R床經驗整 理與應用，加強名老民族醫(yī) 學術經驗繼承工作，培養(yǎng)專 科學術繼承人。（12分）4. 4.1有本專科學術經 驗繼承工作計劃和措 施，有明確的名老民族 醫(yī)學術繼承人。查閱評審前3年相 關資料，并現(xiàn)場考 核學術繼承人。未開展名老 民族醫(yī)學術 經驗繼承工 作，不得分； 無工作計劃 和措施，扣 1分；學術 繼承人不明 確，扣1 分。34. 4. 2?？茖W術繼承人 掌握名老民族醫(yī)學術經 驗。學術繼承人 未掌握本專 科名老民族 醫(yī)學術經 驗，扣1 分，掌握不 全面，扣0.5分；未 能提供原始

38、 跟師記錄、 論文等相關 學術繼承工 作材料，扣2分。34. 4.3名老民族醫(yī)的學 術思想及實踐經驗在專 科臨床中得到應用。查閱相關資料，檢 查代表性2份病 歷。不能提供應 用本專業(yè)有 代表性的名 老民族醫(yī)的 學術思想及 實踐經驗應 用證據(jù)者， 扣1分；未 在病歷中體 現(xiàn)，每份扣0.5 分。34. 4. 4開展本?？祁I域 文獻記載的民族醫(yī)診療 方法挖掘、整理與應用。查閱相關資料。未開展挖 掘、整理工 作，不得分； 未將其中有 效的民族醫(yī) 診療方法應 用于臨床， 扣1分。34. 5開展專科診療技術及特 色療法，研制和使用?？泼?族藥制劑。（11分）4. 5. 1至少有3項?？?技術及特色療法操作

39、規(guī) 范，并在臨床應用。查閱相關資料，現(xiàn) 場訪談與考核2名 醫(yī)師。?？萍夹g及 特色療法每 少一項，扣1分；操作規(guī) 范不具體， 每項扣0. 5分；未在臨床應 用，每項扣1分。34. 5. 2醫(yī)師熟練掌握本 ?？萍夹g及特色療法?？己瞬缓?格，每人扣2分。44. 5.3臨床應用的?？?民族藥制劑品種藏、蒙、 維M5種，其他$2種。查閱相關資料。每少一個品 種，扣1 分。34. 5. 4制定?？泼褡逅?制劑研究計劃并實施。無計劃，不 得分；未實 施，扣0. 5 分。12.5.民族藥藥事管理（80分）評價指標評價方法評分細則分值5.1醫(yī)院民族藥藥事管理工作符合要求。（5分）5. 1. 1建立與完善民族藥

40、藥事相關制度。查閱相關材料。無民族藥 藥事相關 制度，不得 分；藥事管理制度不 健全，扣1 分。25.1.2醫(yī)院藥事管理組織 定期對臨床使用民族藥進 行監(jiān)督、評價和指導，合 理遴選醫(yī)療機構內使用的 民族藥。查閱評審前3年相 關資料。未對臨床 使用民族 藥進行監(jiān) 督、評價和 指導，不得 分；每年少 于2次，扣 1分。35.2民族藥房設置達到中醫(yī)醫(yī)院中藥房基本 標準。（25分）5. 2.1設有民族藥飲片（原 料藥、卡擦藥，下同）庫 房、民族藥飲片調劑室、 民族成藥庫房、民族成藥 調劑室、周轉庫等。實地考查。每少1個部 門（組）， 扣0.5分。35. 2.2民族藥房應當遠離 各種污染源，配備有效的

41、通風、除塵、防積水以及 消防等設施。民族藥房 距各種污 染源較近， 扣1分；缺少有效的 通風、除 塵、防積 水、消防設 施，每少一4種扣1分。5. 2.3民族藥房（成藥調劑 室、飲片調劑室），民族藥 制劑室面積應當與醫(yī)院的 規(guī)模和業(yè)務需求相適應。民族藥房 （成藥調劑 室、飲片調 劑室）、民 族藥制劑 室面積與 醫(yī)院的規(guī) 模和業(yè)務 需求不相 適應，每項扣2分。45. 2.4民族藥藥房的設備 （器具）應當與醫(yī)院的規(guī) 模和業(yè)務需求相適應。設備（器 具）與醫(yī)院的規(guī)模和 業(yè)務需求 不相適應， 酌情扣分。35. 2.5民族藥藥房人員配 備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相 適應。查閱本年度人事檔 案及相關證明材料， 并

42、實地考查。民族藥藥 房人員配 備與醫(yī)院 的規(guī)模和 業(yè)務不相 適應，酌情 扣分。25. 2.6民族藥藥房主任或 副主任中，應當有主管民 族藥藥師以上專業(yè)技術職 務任職資格的人員。查閱本年度人事檔 案及相關證明材料。不符合要 求，不得分。25. 2.7民族藥飲片質量驗 收負責人應為具有中級以 上專業(yè)技術職務任職資格 和民族藥飲片鑒別經驗的 人員或具有豐富民族藥飲查閱本年度人事檔 案及相關證明材料。不符合要 求，每人扣 1分。5片鑒別經驗的老藥工。民 族藥飲片調劑復核人員應 具有主管民族藥藥師以上 專業(yè)技術職務任職資格。煎藥室負責人應為具有民 族藥藥師以上專業(yè)技術職 務任職資格的人員，煎藥 人員應為

43、民族藥藥學專業(yè) 人員或經培訓取得相應資 格的人員。5. 2.8制定以民族藥內容 為主的在職教育培訓制度 和培訓計劃，并組織實施。查閱評審前2年相 關材料無培訓制 度和培訓 計劃，不得 分；有培訓 計劃，未實 施，扣1分。25. 3規(guī)范管理民族藥。（22分）5. 3. 1建立民族藥飲片 （包括原料藥、卡擦藥等， 下同）招標采購制度，采 購程序符合相關規(guī)定，供 應商資質齊全并對其定期 評估。查閱相關資料（如采 購制度、采購計劃、 供應商資質檔案、評 估記錄等）。無民族藥 飲片采購 制度或供 應商資質 不符合要 求或有偽、劣藥品及 明令禁止 購銷的產 品，不得 分；采購制 度不完善， 扣2分。評估記

44、錄不完整,扣2 分45. 3.2民族藥飲片驗收管 理制度健全并落實到位， 記錄完整。查閱民族藥飲片驗 收管理制度及上年 度進貨質量驗收記 錄或入庫清單。無制度或 無記錄，不 得分；制度 不完善，記4錄不完整， 扣2分。5. 3.3民族藥儲存管理規(guī) 范，有保證質量的管理制 度和設施條件，做到定期 養(yǎng)護。查閱相關資料，并實 地考察。民族藥有 變質、霉 變、生蟲、串藥等現(xiàn) 象或無儲 存管理規(guī) 范、制度， 不得分；設 施條件不 完善，扣2 分。養(yǎng)護記 錄不完整，扣2分。45. 3.4按毒性民族藥、麻醉 藥品管理的民族藥管理符 合國家的相關法律法規(guī)。查閱相關資料，實地 考察，并抽查10張 毒性民族藥、按

45、麻醉 藥品管理的民族藥 處方。未按規(guī)定 實行雙人 雙鎖管理， 扣2分；賬 物不符，扣 2分；含毒 性民族藥、按麻醉藥 品管理的 民族藥處 方調劑不 符合規(guī)定， 每張扣0.5 分。45. 3. 5建立民族藥處方調 劑制度和操作規(guī)范，嚴格 處方的審核和調劑復核， 調劑復核率100%,每劑重 量誤差應在5%以內。查閱相關資料，實地 考察，并抽查1日民 族藥處方和調劑后 的民族藥處方20 張。無飲片調劑制度和 操作規(guī)范， 不得分；未按規(guī)定審核或無復 核簽字，每6張?zhí)幏娇?.5分（最 多扣2分）； 重量誤差 不符合要 求，每劑扣0.5分（最 多扣2分）。5. 4參照執(zhí)行中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題

46、 規(guī)定。（5分）現(xiàn)場抽查10種民族 藥飲片的調劑、給付（查閱相關資料，現(xiàn) 場訪談醫(yī)師和藥房 工作人員）。民族藥飲 片調劑、給 付不符合 規(guī)定，每1種扣0.5 分。55.5加強醫(yī)療機構民族藥 制劑管理。（13分）5. 5. 1有院屬民族藥制劑 室，制劑室符合相關要求。查閱相關資料并實 地考察。無院屬民 族藥制劑 室，不得 分；制劑室不符合相 關要求，扣2分。55. 5.2民族藥制劑的配制 管理規(guī)范，委托加工的制 劑須經相應部門批準，按 照相關的規(guī)定執(zhí)行。無制劑配 制記錄或 未經批準 委托加工 或委托加 工批件不 符合規(guī)定， 不得分；配制記錄不 完善，扣2 分。55. 5.3民族藥制劑在醫(yī)療 機構

47、之間的調劑使用符合 相關規(guī)定。查閱相關資料。民族藥制 劑在醫(yī)療 機構之間3的調劑使 用不符合 規(guī)定，不得 分。5. 6臨床藥師參與民族藥 藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.6. 1醫(yī)院配備有負責臨 床藥學工作的藥師，提供 民族藥咨詢服務，促進民 族藥合理使用。查閱相關資料并實 地考查。無臨床藥師，扣1分；無民族藥咨詢窗口 或工作臺， 扣1分；無 咨詢記錄，扣1分。25. 6.2建立民族藥安全性 監(jiān)測管理制度和民族藥藥 品不良反應事件報告制 度，按規(guī)定報告民族藥不 良反應。查閱相關資料并抽 查3份病歷。無制度或無民族藥不良反應 報告記錄， 不得分；未按照規(guī)定上報不良 反應，每例扣1分。

48、25. 6.3定期開展民族藥處 方評價工作，規(guī)范處方（用 藥醫(yī)囑）開具、審核、調 配、核發(fā)、用藥指導等行 為。查看評審前3年相 關材料。未開展評 價工作，不 得分；評價內容不完 善，扣2分；評價結果 未公布，扣2分。35. 6. 4對患者開展民族藥 及民族藥合理用藥知識宣 傳與教育。查看評審前3年相 關材料。未開展宣 傳與教育，不得分。326民族醫(yī)護理（60分）評價指標評價方法評分細則分值6.1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工 作指南開展民族醫(yī)護理工作。（22 分）6. 1. 1制定落 實指南的 計劃與具體 措施（可體現(xiàn) 在醫(yī)院年度 工作計劃 中）。查閱相關資料并抽查1項 措施的落實情況。無相關計劃和措

49、 施，不得分；措 施未落實，每項扣1分。36. 1.2明確護 理管理部門 的民族醫(yī)護 理管理職能 和管理人員 職責。查閱相關資料。護理管理部門的 職能不明確，扣 1分；主管院長、 護理部主任、護 士長的職責不明 確，每人扣0.5 分。26. 1.3病房護 理人員總數(shù) 與病區(qū)實際 開放床位數(shù) 的比例達到 0.4:1的要 求。實地考查，并抽查近3個 月護理人員排班表。病房護理人員總 數(shù)與病區(qū)實際開 放床位數(shù)的比例 不符合要求，不 得分。36. 1.4制定護 理人員民族 醫(yī)藥知識與 技能的培訓 計劃，體現(xiàn)不 同層次人員 的培訓內容 與學時要求， 定期考核，措 施到位。查閱培訓計劃及中級、初 級護士技

50、術檔案各2份。無計劃或計劃中 未體現(xiàn)民族醫(yī)藥 內容，不得分； 計劃未落實或原 始資料記錄不全 面，每份技術檔 案扣0.5分；培 訓內容與學時不 符合要求，每份 技術檔案扣0.5 分。46. 1.5積極 開展民族醫(yī) 護理技術操 作，科室開展 民族醫(yī)護理 技術項目不 少于2項。抽查2個科室，查閱相關 資料并實地考查。醫(yī)院未開展民族 醫(yī)護理技術操 作，不得分；科 室開展民族醫(yī)護 理技術項目少于 2項，每科扣1 分。46. 1. 6開展民 族醫(yī)特色護 理質量評價 工作。查閱上年度相關資料。未開展民族醫(yī)特 色護理質量評價 工作，不得分； 記錄不完整，扣1分。36. 1.7建立護 理與醫(yī)務、藥 劑、后勤等

51、相 關部門支持 開展民族醫(yī) 護理工作的 協(xié)調機制，并 定期（至少每 年1次）召開 會議。查閱相關資料。無會議記錄，不 得分；協(xié)調機制 落實不到位，扣1分。36.2積極開展民族醫(yī)特色護 理。（17分）6. 2. 1制定民 族醫(yī)護理常 規(guī)并組織實 施?，F(xiàn)場抽查2個病區(qū)的相關 資料。民族醫(yī)護理常規(guī) 少于2個，每個 病區(qū)扣3分；未 組織實施，每個 病種扣1分。66. 2. 2積極開 展?？泼褡?醫(yī)特色護理， 包括為患者 提供具有民 族醫(yī)藥特色 的康復和健 康指導。抽查1個病區(qū)，查閱相關 資料并實地考查，每個病 區(qū)訪談1名患者。未開展?？泼褡?醫(yī)特色護理，不 得分；未提供具 有民族醫(yī)藥特色 的康復和健康

52、指 導，扣3分。76. 2. 3在入院 評估等資料 中，體現(xiàn)民族 醫(yī)特色護理 內容。抽查2份相關記錄，并實 地考查。未體現(xiàn)民族醫(yī)特 色護理內容，每份扣2分。46.3護士掌握本科常見病的民 族醫(yī)護理常規(guī)和民族醫(yī)護理技 術操作，能夠提供具有民族醫(yī) 藥特色的康復和健康指導。（21 分）6. 3. 1護士掌 握本科常見 病的民族醫(yī) 護理常規(guī)?，F(xiàn)場考核2名護士（含1 名護士長）。護士長未掌握本 科常見病的民族 醫(yī)護理常規(guī)，扣 3. 5分，護士未 掌握，扣2. 5分； 掌握不全面，酌 情扣分（每人最 少扣0.5分，最 多扣2分）。66. 3. 2護士掌 握民族醫(yī)護 理技術操作。按照護理操作百 分制打分表進

53、行 打分，每項操作 得分M85但90 分，每人扣1分； $80 但 85 分, 每人扣3分;80 分，每人扣5分。96. 3. 3護士能 提供具有民 族醫(yī)藥特色 的康復和健 康指導?，F(xiàn)場考核2名護士。護士不能提供具 有民族醫(yī)藥特色 的康復和健康指 導，不得分；內 容不完整，酌情 扣分（每人最少 扣0.5分，最多扣2分。）6 2.7.文化建設（55分）評價指標評價方法評分細則分 值7.1醫(yī)院重視民族 醫(yī)藥文化建設。（6 分）7.1.1參照執(zhí)行關于加強 中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設 的指導意見及中醫(yī)醫(yī) 院中醫(yī)藥文化建設指南 等相關文件要求。查閱相關資料。無相關會議記錄，不得 分。37.1.2制定醫(yī)院民族

54、醫(yī)藥 文化建設方案并組織實 施。查閱相關資料， 并抽查2項措施 的落實情況。未制定實施方案，不得 分；措施未落實，每項 扌口 1.5分。37. 2醫(yī)院價值觀念 體系體現(xiàn)民族醫(yī) 藥文化。（10分）7. 2. 1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn) 民族醫(yī)藥文化的價值觀 念。查閱相關資料， 并實地考查。無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)， 不得分；正在征集或制 定過程中，扣1.5分； 體現(xiàn)不充分，扣1分。37.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn) 發(fā)展民族醫(yī)藥事業(yè)、提供 民族醫(yī)藥服務的總體定 位。無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)， 不得分；正在征集或制 定過程中，扣1.5分； 體現(xiàn)不充分，扣1分。37. 2. 3院訓體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī) 院的杲旨。無院訓或未體現(xiàn)，不得

55、 分；正在征集或制定過 程中，扣2分；體現(xiàn) 不充分，扣1. 5分。47.3建立并不斷完 善行為規(guī)范體系， 形成富含民族醫(yī) 藥文化特色的服 務文化和管理文7.3. 1醫(yī)師診療行為規(guī)范, 體現(xiàn)民族醫(yī)理念和思維?，F(xiàn)場考核3名中 醫(yī)類別民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。診療行為不規(guī)范，每人 扣2分；診療行為未 體現(xiàn)民族醫(yī)藥理論和技術方法的運用，每人 扣1.5分。6化。（16分）7. 3.2醫(yī)院員工言語儀表 規(guī)范?，F(xiàn)場考核3名員 工（窗口服務人 員、醫(yī)技人員， 門診服務臺人員各1名）。醫(yī)院員工言語儀表不 規(guī)范，每人扣1分。37. 3.3具有體現(xiàn)民族醫(yī)藥 文化的特定禮儀。查閱相關資料。無特定禮儀，不得分。37. 3.4制定

56、體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī) 院特點的規(guī)章制度和員 工手冊，并開展培訓。查閱相關資料。未制定相關規(guī)章制度 和員工手冊，不得 分；未體現(xiàn)民族醫(yī)醫(yī)院 特點，扣3分；未開 展培訓，扣2分。47.4參照民族醫(yī)醫(yī) 院環(huán)境形象建設 范例，開展民族醫(yī) 醫(yī)院環(huán)境形象體 系建設。（23分）7.4.1庭院建設體現(xiàn)民族 醫(yī)藥文化。實地考查。庭院建設未體現(xiàn)民族 醫(yī)藥文化，不得分，體 現(xiàn)不充分，扣2分。3 7. 4. 2 n診走廊、候診區(qū) 和住院部走廊宣傳民族醫(yī) 藥知識，使用民族醫(yī)病名 和民族醫(yī)術語，并與所在 科室的民族醫(yī)藥特色相結 合，民族藥候藥區(qū)宣傳民 族醫(yī)藥相關知識。門診走廊、候診區(qū)和住 院部走廊未宣傳民族 醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣

57、 5分；未使用民族醫(yī)病 名或民族醫(yī)術語，每個 區(qū)域扣3分；未與科 室特色相結合，每科扣 2分；民族藥侯藥區(qū)未 宣傳民族醫(yī)藥相關知 識，扣5分；宣傳不 充分，扣3分。202.8.-治未病服務（40分）評價指標評價方法評分細則分值8.1為發(fā)展“治未病”服務提 供支撐。（6分）8. 1. 1醫(yī)院 的中長期發(fā) 展規(guī)劃和年 度工作計劃 中有發(fā)展 “治未病” 服務的內 容，有明確 的發(fā)展目 標。查閱相關資料。醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃 和年度工作計劃中無發(fā) 展“治未病”服務的內容， 不得分；發(fā)展目標不明 確，扣1.5分。38.1.2醫(yī)院 制定發(fā)展 治未病” 服務的工作 計劃，明確 具體措施， 并組織實施。查閱相

58、關資料， 并抽查2項措 施的落實情況。醫(yī)院未制定開展“治未 病”服務的工作計劃，不 得分；具體措施未落實， 每項扣1分；部分落實， 每項扣0.5分。3& 2按照要求，合理設置和建 設“治未病”服務平臺。（17 分）8. 2. 1具有 提供“治未 病”服務的 平臺，具備 健康狀態(tài)辨 識、風險評 估、健康咨 詢與指導、 健康干預等 功能。查閱相關資料， 實地考查。無“治未病”服務提供平 臺，功能不滿足，不得分。4& 2. 2人員 配備滿足 “治未病” 服務功能的 需要，專職 醫(yī)護人員不 少于4人， 民族醫(yī)藥人 員$70%,其 中應當有一 名高年資主 治醫(yī)師以上 專業(yè)技術職 務任職資格 的民族醫(yī)執(zhí)

59、業(yè)醫(yī)師。查閱本年度人 事檔案及相關 證明材料。醫(yī)護人員配備不足4人， 或中醫(yī)類別民族醫(yī)人員 70%,或無高年資主治 醫(yī)師以上專業(yè)技術職務 任職資格的民族醫(yī)專業(yè) 醫(yī)師，酌情扣分。5& 2. 3設備 配置滿足 “治未病” 服務需要。查閱科室設備 清單，并實地考 查。設備配置不能滿足治未 病”服務需要，酌情扣分。4& 2. 4建立 有關工作制 度、服務規(guī) 范和技術操 作規(guī)范。查閱相關資料。無工作制度，扣1分； 無服務規(guī)范，扣1分； 無技術操作規(guī)范，扣2 分；工作制度、服務規(guī)范 不全，每項扣0.5分； 技術操作規(guī)范不全，扣1 分。48. 3按照要求規(guī)范提供“治未 病”服務。（10分）8. 3. 1提供

60、 規(guī)范化“治 未病”服務， 服務流程合 理。查閱相關材料， 并實地考查。未提供服務，不得分；流 程不合理，扣1分；不能提供原始材料， 扣1分。28. 3. 2建立 健康管理數(shù) 據(jù)庫。未建立數(shù)據(jù)庫，不得分； 不能提供原始材料，扣2 分。38. 3. 3開展 健康體檢和未開展健康體檢和評估， 不得分；民族醫(yī)體檢和評2評估。估不到位，扣1分。& 3.4提供“治未病” 干預服務 （包括民族 醫(yī)健康教育 和指導，民 族醫(yī)技術方 法干預等）。未提供民族醫(yī)干預服務， 不得分；服務不到位，扣2分。38. 4積極應用“治未病”服務 技術，技術應用符合相關規(guī) 范。（7分）8. 4. 1積極 應用“治未 病”服務技