危重病人的營養(yǎng)支持-文檔資料

1、一、概論 機(jī)體在遭受創(chuàng)傷、燒傷以及嚴(yán)重感染等刺激后，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生變化，分解激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、甲狀腺素等分泌增加，導(dǎo)致體內(nèi)出現(xiàn)一系列的病理生理改變與代謝紊亂，使心排血量增加，外周血管阻力下降，持續(xù)炎癥與發(fā)熱，末梢血細(xì)胞增高，靜息能量消耗增加，二氧化碳產(chǎn)生增加，氧耗增加。在代謝方面表現(xiàn)為以分解代謝占優(yōu)勢(shì)的高代謝狀態(tài)，使糖原分解、糖異生增加、血糖升高。脂肪儲(chǔ)藏發(fā)動(dòng)，氧化增加，成為供能的主要物質(zhì)，蛋白質(zhì)分解加速，并且合成受到抑制，這在感染病人更為明顯。此分解代謝大于合成代謝。負(fù)氮平衡，從而使機(jī)體的營養(yǎng)狀況和防御機(jī)能遭受損害，直接影響創(chuàng)傷及組織的修復(fù)。當(dāng)病人的體重下降35%-

2、40%時(shí)，其死亡率可達(dá)85%以上。營養(yǎng)與代謝支持對(duì)危重病人的作用不單純是保持機(jī)體的肉體，而是保持機(jī)體組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能，維護(hù)細(xì)胞的代謝，參與生理功能調(diào)空與組織的修復(fù)，防止底物限制性代謝。并通過對(duì)代謝的調(diào)理，以降低分解代謝，促進(jìn)合成代謝，提高危重病人營養(yǎng)支持的效果，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。第一頁，共四十六頁。營養(yǎng)不良的發(fā)生率營養(yǎng)評(píng)價(jià)的重要性第二頁，共四十六頁。一、概論一臨床表現(xiàn) 評(píng)定病人營養(yǎng)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)是營養(yǎng)支持的根底，也是營養(yǎng)支持療效的監(jiān)測(cè)方法。 1、病史與病癥 有明確的創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷以及嚴(yán)重的感染病發(fā)病史，并在發(fā)病后進(jìn)食減少，有腹瀉、厭食或嘔吐，消化道慢性出血，體重下降，肌肉消瘦，貧血，

3、肢體浮腫或舟狀腹等。 第三頁，共四十六頁。回盲部切除后導(dǎo)致的小腸瘺、重度營養(yǎng)不良營養(yǎng)評(píng)價(jià)的重要性第四頁，共四十六頁。外傷后的營養(yǎng)不良營養(yǎng)評(píng)價(jià)的重要性第五頁，共四十六頁。外傷后導(dǎo)致的腸 瘺、重度營養(yǎng)不良營養(yǎng)評(píng)價(jià)的重要性第六頁，共四十六頁。一、概論一臨床表現(xiàn) 2、營養(yǎng)狀況的評(píng)定 1身高與體重 體重是評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況的一項(xiàng)可靠的、重要的臨床指標(biāo)。身高是比較恒定的參數(shù)，可以用來估算營養(yǎng)需要量，以評(píng)定營養(yǎng)狀況。 實(shí)際體重/既往體重 x 100% 當(dāng)90%時(shí)為營養(yǎng)狀況正常 80%-90%為輕度營養(yǎng)不良 60%-80%為中度營養(yǎng)不良 10 女性13 3肌肉蛋白質(zhì)狀態(tài) a、上臂中部肌周長 正常值：男性20.2cm

4、 女性18.6cm b、肌酐/身高指數(shù) 正常值為1.09， 當(dāng)大于理想90%為正常。 營養(yǎng)不良時(shí)降低，高代謝時(shí)增加 第八頁，共四十六頁。體脂分析第九頁，共四十六頁。一、概論一臨床表現(xiàn) 2、營養(yǎng)狀況的評(píng)定 4內(nèi)臟蛋白質(zhì) a、白蛋白 正常值：45-55g/L 35g/L表示營養(yǎng)不良 5mm為陽性，皮試中有兩項(xiàng)陽性反響者表示細(xì)胞免疫有反響性，營養(yǎng)不良或免疫功能低下者往往反響低下或無反響。第十一頁，共四十六頁。一、概論一臨床表現(xiàn) 3、氮平衡測(cè)定 24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮g= 尿素氮g/Lx 24小時(shí)尿量L 24小時(shí)總氮喪失量g=24小時(shí)尿素氮g+ 3g 24小時(shí)攝入氮量g=蛋白質(zhì)攝入量9g x 6.25 氮

5、平衡 = 24小時(shí)攝入量 - 24小時(shí)總氮喪失量 負(fù)數(shù)表示氮的負(fù)平衡第十二頁，共四十六頁。一、概論二診斷與鑒別 1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 血清白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白降低，細(xì)胞免疫及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)異常，但人體測(cè)量的數(shù)值正常。 易被無視，多見于創(chuàng)傷、燒傷、感染等。 2、蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)缺乏 慢性病程導(dǎo)致總能量攝入缺乏，逐漸消耗肌肉組織與儲(chǔ)存的脂肪，表現(xiàn)：體重下降，三頭肌皮皺厚度與上臂中點(diǎn)肌肉周徑等人體測(cè)量值下降，免疫功能與肌肉功能常常受損。易診斷，多見于腫瘤病人。 3、混合型營養(yǎng)不良 是一類嚴(yán)重的營養(yǎng)不良 表現(xiàn)：內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成下降、肌肉及皮下脂肪消耗、多種器官功能受損、感染及并發(fā)癥發(fā)生率均高。第十三頁，共四十六頁

6、。一、概論三治療原那么 1、了解病史，并進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估。 2、進(jìn)行營養(yǎng)量的計(jì)算。 3、應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。 4、當(dāng)胃腸功能紊亂或進(jìn)食量缺乏時(shí)，及早應(yīng)用腸外營養(yǎng)，以保證病人獲得能量、蛋白質(zhì)與水電解質(zhì)的補(bǔ)充。當(dāng)胃腸功能恢復(fù)后，再由腸外營養(yǎng)過度到腸內(nèi)營養(yǎng)。 5、監(jiān)測(cè)液體出入平衡、血糖、尿糖、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅?，防止發(fā)生更多的代謝紊亂。四營養(yǎng)支持的方法 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)第十四頁，共四十六頁。二、腸外營養(yǎng)parenteral nutrition,PN一定義 是營養(yǎng)底物從腸外，如靜脈、肌肉、腹腔內(nèi)等途徑供給。因靜脈輸入為主要的途徑，故狹義的稱之為靜脈營養(yǎng)intravenous nutrition。 如果病

7、人所需的營養(yǎng)物質(zhì)全部經(jīng)腸外供給，那么成為完全胃腸外營養(yǎng)total parenteral nutrition,TPN 第十五頁，共四十六頁。根據(jù)不同病種與不同病期適時(shí)選用營養(yǎng)支持途徑與方法結(jié)合疾病的特點(diǎn)做好各項(xiàng)監(jiān)護(hù)腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)第十六頁，共四十六頁。第十七頁，共四十六頁。二、腸外營養(yǎng)parenteral nutrition,PN二常用營養(yǎng)途徑 1、中心靜脈：鎖骨下、頸內(nèi)、腋或股靜脈等。 特點(diǎn)：管腔粗、血流量大、刺激小，適用于長時(shí)間高滲液的輸入。 缺點(diǎn)；有一定的操作難度，并且并發(fā)癥相對(duì)較高。 2、周圍靜脈： 特點(diǎn)：管腔細(xì)、血流量小、并發(fā)癥少，適用于等滲液的輸入。 缺點(diǎn)：易受高滲、

8、低PH液刺激而引起靜脈壁損傷，靜脈炎及栓塞。第十八頁，共四十六頁。二、腸外營養(yǎng)parenteral nutrition,PN三常用的營養(yǎng)物質(zhì) 1、碳水化合物 糖是最常用的主要能量物質(zhì)，又是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞和骨骼等唯一而必須的能量供給物質(zhì)。除局部用于蛋白質(zhì)合成外，其余均可被機(jī)體代謝。 1g糖產(chǎn)生，4kcal熱量第十九頁，共四十六頁。二、腸外營養(yǎng)parenteral nutrition,PN三常用的營養(yǎng)物質(zhì) 2、脂肪類 是濃縮的能量來源，甘油三脂在體內(nèi)水解成游離脂肪酸，氧化后供能9.3kcal/g 以大豆油和紅花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成的脂肪乳劑，可供給較高的熱量，并且能提供必需脂肪酸。脂

9、肪乳劑用量占非蛋白能量的30%-50%，脂肪乳劑必須與葡萄糖同用才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用。 臨床常用：長鏈脂肪乳劑10%、20%、30%脂肪乳劑英脫利匹特，中/長鏈脂肪乳劑力能MCT 第二十頁，共四十六頁。二、腸外營養(yǎng)parenteral nutrition,PN三常用的營養(yǎng)物質(zhì) 3、氨基酸 是腸外營養(yǎng)的核心，目的是提供氮源，合成蛋白質(zhì)。 臨床制劑：平衡氨基酸液、標(biāo)準(zhǔn)氨基酸液、高支鏈強(qiáng)化復(fù)方氨基酸液、小兒專用的復(fù)方氨基酸液、谷氨酰胺等。其中，平衡氨基酸液含有必需氨基酸和非必需氨基酸，臨床有7%、8.5%、11.4%的凡命、樂凡命等。 谷氨酰胺：在機(jī)體內(nèi)含量最多，它有利于蛋白質(zhì)合成，改善氮平衡，改善

10、免疫功能，又是腸黏膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的能量底物，可防止腸道細(xì)菌移位，減少感染。第二十一頁，共四十六頁。二、腸外營養(yǎng)parenteral nutrition,PN三常用的營養(yǎng)物質(zhì) 4、電解質(zhì)、維生素、微量元素 TPN支持期間： 鉀的需要量比較大：3-5g/d 鈉的每日需要量： 9-11g/d125-150mmol 氯與鈉的相同 鎂每日需要量：7.5-10mmol 鈣每日需要量：2-3mmol 微量元素：安達(dá)美 10ml，可滿足成人每日需要量 維生素：水樂維他、維他利匹特 第二十二頁，共四十六頁。二、腸外營養(yǎng)parenteral nutrition,PN四靜脈營養(yǎng)液的配制 應(yīng)用三升袋將營養(yǎng)素同時(shí)輸入

11、體內(nèi) 條件要求：層流無菌臺(tái)，一次性無菌三升袋。 步驟： 1、電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素等參加氨基酸液中，磷酸鹽參加另一瓶氨基酸液中； 2、脂溶性維生素參加脂肪乳劑中； 3、加有添加物的氨基酸液參加含糖液的三升袋中； 4、最后參加脂肪乳劑，混勻。 4-25oC保存，24-48小時(shí)內(nèi)輸注完畢。第二十三頁，共四十六頁。二、腸外營養(yǎng)parenteral nutrition,PN五腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 1、氣胸、血胸、大血管損傷 2、空氣栓塞 3、導(dǎo)管栓塞與靜脈栓塞 4、導(dǎo)管相關(guān)性感染等 代謝并發(fā)癥 1、糖代謝紊亂 原因：含糖營養(yǎng)液輸注太快，原發(fā)疾病影響胰島素的分泌及糖代謝，某

12、些藥物對(duì)血糖的影響。 2、脂代謝紊亂 原因：必需脂肪酸及維生素E補(bǔ)充缺乏，持續(xù)葡萄糖輸注使血清胰島素水平升高或外源性補(bǔ)充大量胰島素，使體內(nèi)儲(chǔ)存的脂肪的發(fā)動(dòng)受到了抑制。 3、蛋白質(zhì)與氨基酸代謝紊亂 4、電解質(zhì)失衡 5、其他第二十四頁，共四十六頁。三、腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition)一、概述1、定義：現(xiàn)代腸內(nèi)營養(yǎng)是指那些消化功能差或衰竭而不能耐受正常飲食的病人，選擇適當(dāng)?shù)耐緩?，給予特制的營養(yǎng)配方來支持病人的營養(yǎng)，以促進(jìn)疾病康復(fù)的治療方法。第二十五頁，共四十六頁。三、腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition)一、概述2、優(yōu)點(diǎn)： 1使用范圍廣，方法簡便易行。 2與靜脈營養(yǎng)相比費(fèi)用低。

13、 3保持消化道適當(dāng)?shù)呢?fù)荷，維持消化 功能。 4防止靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥和腸道廢用對(duì)全身免疫及營養(yǎng)代謝功能的損害。第二十六頁，共四十六頁。三、腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition)二、臨床應(yīng)用1、適應(yīng)癥： 1經(jīng)口攝食不能、缺乏或禁忌。 2胃腸道疾病 a、短腸綜合癥 b、胃腸道瘺 c、炎性腸道疾病 d、胰腺疾病 e、結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備 3其他 a、術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充 b、心血管疾病 c、肝功能與腎功能衰竭 d、 先天性氨基酸代謝缺陷病第二十七頁，共四十六頁。三、腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition)二、臨床應(yīng)用2、禁忌癥 1年齡小于3個(gè)月的嬰兒 2小腸廣泛切除后 3胃局部切除后 4空腸瘺

14、的病人 5處于應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急性期 6嚴(yán)重吸收不良綜合癥及衰弱的病人第二十八頁，共四十六頁。三、腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition)二、臨床應(yīng)用3、時(shí)間的選擇 嚴(yán)重創(chuàng)傷后2448小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少感染的并發(fā)癥。 重危病人一旦得到充分復(fù)蘇，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂得到糾正，就應(yīng)該立即開始腸內(nèi)營養(yǎng)。第二十九頁，共四十六頁。三、腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition)二、臨床應(yīng)用4、管飼途徑 1鼻胃喂養(yǎng) 2鼻十二指腸喂養(yǎng) 3帶胃減壓管的喂養(yǎng)管喂養(yǎng) 4胃造瘺喂養(yǎng) 5空腸造瘺喂養(yǎng)第三十頁，共四十六頁。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑建立

15、:經(jīng)鼻胃管、鼻十二指腸/空腸置管、胃/空腸造口管經(jīng)皮內(nèi)鏡胃/空腸穿刺或空腸造口置管腸外瘺病人經(jīng)腸瘺口置管、設(shè)法恢復(fù)腸道的完整性或連續(xù)性鼻空腸管空腸造口管第三十一頁，共四十六頁。新方法：經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口Percutaneous Endoscopic Jejunostomy第三十二頁，共四十六頁。第三十三頁，共四十六頁。Collecting infusion第三十四頁，共四十六頁。第三十五頁，共四十六頁。三、腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition)二、臨床應(yīng)用5、管飼方式選擇 1連續(xù)喂養(yǎng) 2間歇喂養(yǎng)第三十六頁，共四十六頁。三、腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition)二、臨床應(yīng)用6、管

16、飼配方 1配制的混合奶 2勻漿混合液 3要素膳 4聚合膳第三十七頁，共四十六頁。第三十八頁，共四十六頁。要素膳的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：分子量小成清楚確不需消化或僅稍需消化容易吸收無渣缺點(diǎn)：口感差滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用第三十九頁，共四十六頁。三、腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition)三并發(fā)癥 1、機(jī)械性并發(fā)癥 2、呼吸道并發(fā)癥 3、胃腸道并發(fā)癥 4、代謝性并發(fā)癥： 1糖代謝紊亂 2電解質(zhì)失衡第四十頁，共四十六頁。預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)不良反響腹瀉、腹脹、惡心嘔吐：先稀后濃、先少后多、先慢后快。溫度在37逐漸加大濃度控制速度加熱器第四十一頁，共四十六頁?？?結(jié) 正確的營養(yǎng)評(píng)價(jià)、有效合理的營養(yǎng)治療和監(jiān)測(cè)可以及時(shí)地預(yù)防和治療營養(yǎng)不良，從而提高療效，提高病人的生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。第四十二頁，共四十六頁。 勵(lì)志語貧缺乏羞，可羞是貧而無志；