老年健康服務(wù)專項行動試點實施方案

1、老年健康服務(wù)專項行動試點實施方案 (2022-2025 年)為貫徹落實黨中央、國務(wù)院加強新時代老齡工作的決策 部署，協(xié)同推進積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略和高質(zhì)量開展 建設(shè)共同富裕首善之區(qū)，根據(jù)老年健康服務(wù)專項行動實施 方案(2022-2025年)要求，結(jié)合“構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi) 生服務(wù)體系、實現(xiàn)全民健康覆蓋”全國試點工程建設(shè)，進一 步完善老年人健康支撐體系，切實提高老年人健康水平，特 制定本方案。一、工作目標堅持“以健康為中心”，推進老年疾病預(yù)防關(guān)口前移， 制定實施針對老年人視力功能、口腔健康、營養(yǎng)狀況、認知 功能、心理健康等早期篩查干預(yù)措施，建立老年人健康評估 與功能維護機制，開發(fā)應(yīng)用數(shù)字健康服

2、務(wù)技術(shù)，提升老年人 健康管理水平，促進健康老齡化。2022年作為“老年人健康服務(wù)試點區(qū)”率先開啟“光明” “口?！薄盃I養(yǎng)改善”“失智老人關(guān)愛”“智慧助老”等五 大行動。結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工程和老年人健康體檢, 年度內(nèi)完成老年糖尿病患者眼底篩查5000人以上，建立老 年人口腔檔案和營養(yǎng)監(jiān)測檔案1.9萬人以上，開展老年癡呆 預(yù)防干預(yù)和心理關(guān)愛400人以上，老年人電子健康檔案開放 率達80%以上。至2025年，三年累計完成老年糖尿病患者眼 底篩查2萬人以上，建立老年人口腔檔案和營養(yǎng)監(jiān)測檔案5 萬人以上，開展老年人認知功能早期篩查和心理健康評估 5.5萬人以上，開發(fā)或全面推廣應(yīng)用老年數(shù)字健康服務(wù)

3、重大 應(yīng)用5項以上，老年人電子健康檔案開放率達85%以上。二、工作內(nèi)容（一）老年人“光明”行動。以老年糖尿病患者為重點， 開展眼底病的早篩早診早治，降低老年人致盲率。2022年通 過老年人健康體檢開展眼底病變篩查，結(jié)合基層醫(yī)療機構(gòu)兩 慢病一體化門診建設(shè)，依托區(qū)眼底病變分級診療系統(tǒng)，深化 “基層檢查、上級診斷”服務(wù)模式，推動開展老年糖尿病患 者眼底門診檢查。結(jié)合“兩慢病”全周期健康管理改革，加 強糖尿病患者的精細化管理，對眼底篩查和檢查結(jié)果異常的 老年人，引導(dǎo)或幫助轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構(gòu)作進一步檢查、診 斷、治療，降低糖尿病眼底病變等并發(fā)癥發(fā)生率。2022年聯(lián) 合區(qū)慈善總會開展“慈祥光明行動”，繼續(xù)

4、對籍老年患者實 施白內(nèi)障手術(shù)的優(yōu)待措施。（責(zé)任科室：醫(yī)共體管理辦公室、 公共衛(wèi)生科）（二）老年人“口?！毙袆印＝M織基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié) 合老年人健康體檢和慢性病一體化門診服務(wù)中在開展口腔 健康狀況檢查評估，建立老年人口腔健康檔案，將普及口腔 健康知識和防治口腔疾病相結(jié)合，加強老年人自我口腔健康 管理。建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、口腔專科醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)院口 腔科之間的合作機制，積極推進老年人踽病、牙周疾病和口 腔粘膜疾病防治、義齒修復(fù)等服務(wù)，促進老年人牙周、口腔 黏膜病變等疾病早診早治，穩(wěn)步提高老年人口腔健康水平。 （責(zé)任科室：醫(yī)共體管理辦公室、公共衛(wèi)生科、醫(yī)政科教中 醫(yī)科）（三）老年人營養(yǎng)改善行動?；鶎?/p>

5、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)合老 年人健康體檢和兩慢病一體化門診建設(shè)，參照“老年人營養(yǎng) 不良風(fēng)險評估”標準，采用簡易微型營養(yǎng)評估表進行篩查, 結(jié)合體檢結(jié)果對老年人營養(yǎng)狀況進行評估，為老年人建立營 養(yǎng)健康監(jiān)測檔案。結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服 務(wù)工程等，家庭醫(yī)生對老年人給予膳食營養(yǎng)指導(dǎo)，提倡“減 鹽、減油、減糖”，引導(dǎo)老年人形成科學(xué)的膳食習(xí)慣，降低 老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率；對篩查結(jié)果為營養(yǎng)不良的老年人及 低體重高齡老年人，及時引導(dǎo)或幫助轉(zhuǎn)診到醫(yī)共體總院營養(yǎng) 科進行專項營養(yǎng)干預(yù)；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，開展中醫(yī)藥治 未病健康行動；合作建立社區(qū)老年中醫(yī)藥知識角，開展老年 人養(yǎng)生知識講座；逐步建立滿足不同老年人群

6、需求的營養(yǎng)改 善措施，提高老年人群的整體健康水平。（責(zé)任科室：醫(yī)共 體管理辦公室、公共衛(wèi)生科、醫(yī)政科教中醫(yī)科）（四）失智老人關(guān)愛行動。結(jié)合老年人健康體檢，開展 老年人認知功能評估和心理健康狀況評估，將篩查結(jié)果納入 老年人健康檔案，對老年人進行包括慢性病自我健康管理、 膳食營養(yǎng)、適宜運動等老年失智癥綜合防控措施。對評估結(jié) 果異常的老年人，引導(dǎo)或幫助轉(zhuǎn)診到醫(yī)共體總院或?qū)I(yè)醫(yī)療 機構(gòu)做進一步診斷。對診斷為輕度認知障礙的老人，由家庭 醫(yī)生開展常態(tài)化認知訓(xùn)練和隨訪服務(wù)，減少和延緩老年人癡 呆的發(fā)生和開展。對確診老年癡呆的患者，對其家屬和照料 者開展培訓(xùn)，提高干預(yù)效果，改善生活品質(zhì)。對有心理健康 問題的老

7、人提供心理咨詢或及時幫助轉(zhuǎn)診。2022年實施老年 人心理關(guān)愛工程點4個（XX社區(qū)），負責(zé)工程點的基層衛(wèi)生 服務(wù)機構(gòu)組建老年人心理評估和干預(yù)團隊，組織評估篩查、 團體心理輔導(dǎo)、入戶干預(yù)和社區(qū)老年活動，并建立老年人心 理健康檔案。印制分發(fā)關(guān)注失智，愛無止境宣傳手冊， 定期組織老年人失智防治宣講，提高全社會失智癥知曉率。（責(zé)任科室：醫(yī)共體管理辦公室、公共衛(wèi)生科、老齡辦、疾 控中心）（五）老年人健康“智慧助老”行動。以區(qū)全民健康信 息平臺為主體，以數(shù)字賦能基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理 為重點，健全電子健康檔案數(shù)據(jù)庫、電子病歷數(shù)據(jù)庫、基礎(chǔ) 資源數(shù)據(jù)庫等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，迭代升級區(qū)域全民健康信息平臺。 構(gòu)建以大

8、數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、5G技術(shù)和區(qū)塊鏈為特色 的數(shù)字應(yīng)用體系。逐步推廣“智慧健康站”建設(shè)、“老年健 康寶”應(yīng)用。加大電子健康檔案向個人開放力度，提高檔案 實用性，促進居民參與自我健康管理。智慧化助力老年人提 高健康素養(yǎng)和自我健康管理能力，促進老年人電子健康檔案 開放共享。（責(zé)任科室：公共衛(wèi)生科、信息化科）三、組織實施（一）試點啟動階段（2022年5月-6月初）。理清老 年健康服務(wù)專項行動思路，明確階段性任務(wù)和相關(guān)責(zé)任科室, 制定出臺試點實施方案，成立工作專班。（二）探索實施階段（2022年7月一12月）。按照試 點實施方案積極推動落實，結(jié)合老年人健康體檢、公共衛(wèi)生 工程和一體化門診服務(wù)，完善

9、服務(wù)流程和規(guī)范，加強監(jiān)測分 析，初步建立符合實際的老年人健康評估與功能維護機制， 有針對性地開展老年人分級分類健康管理，為下一步穩(wěn)步擴 面打好基礎(chǔ)。（三）穩(wěn)步擴面階段（2023年1月一2025年12月）。 結(jié)合數(shù)字化改革和區(qū)基層衛(wèi)生健康綜合試驗區(qū)建設(shè)，在第一 年試點基礎(chǔ)上，視情況在全區(qū)范圍推進老年健康服務(wù)專項行 動。每年完成一定數(shù)量的老年人專項篩查評估，進一步完善 工作流程和服務(wù)規(guī)范，健全老年人健康評估與功能維護機制。四、保障措施（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。老年健康服務(wù)專項行動是提升老 年人健康管理水平，完善老年人健康支撐體系的重要抓手。 區(qū)衛(wèi)生健康局組建以局分管領(lǐng)導(dǎo)為組長的老年健康服務(wù)專項行開工作專班，加強試點工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，集合醫(yī)療衛(wèi)生 資源和工作力量推動試點落地，確保年度任務(wù)目標按期完成。（二）加強技術(shù)支撐。組織開展老年健康服務(wù)專項行動 基層能力培訓(xùn)，針對眼底鏡篩查、口腔檢查、營養(yǎng)評估、膳 食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等業(yè)務(wù)進行指導(dǎo)。醫(yī)共體總院要發(fā)揮技術(shù) 輻射引領(lǐng)作用，下沉醫(yī)療人才和醫(yī)療設(shè)備。區(qū)疾控中心、寧 波市眼科醫(yī)院等要指導(dǎo)支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實各項篩 查任務(wù)。（三）加強信息化建設(shè)。加快升級改造有關(guān)信息系統(tǒng)， 在老年人健康體檢表中增加相應(yīng)的篩查工程字段或評估表 單，承當服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要及時將老年