執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南-急診急救方法+常見診療技術(shù)課件

1、常見疾病考試內(nèi)容 急診急救的搶救方法：（1）心肺復(fù)蘇 （2）休克的急救處理 常見診療技術(shù) （1）胸腔穿刺術(shù) （2）腹腔穿刺術(shù) （3）腰椎穿刺 （4）心包穿刺術(shù) （5）三腔兩囊管壓迫止血術(shù) （6）心臟轉(zhuǎn)復(fù)及除顫 （7）呼吸機的臨床應(yīng)用 （8）氣管插管及氣管切開術(shù)（9）胸腔閉式引流術(shù)常見疾病輔助檢查的臨床意義執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱規(guī)定的內(nèi)容外科洗手戴無菌手套手術(shù)區(qū)消毒穿脫隔離衣開放性創(chuàng)口的常用 止血法傷口換藥脊椎骨折搬運長骨骨折簡易固定心肺復(fù)蘇簡易呼吸器的使用 急診急救方法心肺復(fù)蘇： 基本生命支持 基本生命支持（basic life support，BLS）是指心肺復(fù)蘇操作最簡單但非常重要的一組方法，其

2、目的是現(xiàn)場搶救，為病人提供最低限度的腦、冠脈等重要器官組織供血，爭取時間以得到進(jìn)一步治療。具體方法如下： 1.A（alrway）開放氣道（仰頭舉頜法） 2.B（breathing）建立呼吸（通氣） 3.C（circulation）建立循環(huán) （按壓） 4.D（defibrillation ）心臟電除顫胸外心臟按壓的方法正確的按壓部位，應(yīng)在胸骨的上2/3與下1/3的交界處，如胸外按壓部位不當(dāng)，不僅無效反而有害。如按壓位置太低，有損傷腹部臟器或引起胃內(nèi)容物反流，導(dǎo)致窒息的可能。如部位過高，可傷害大血管。如果按壓部位不在中線，則可能引起肋骨骨折，乃至氣胸。術(shù)者以左手掌的根部，置于按壓部位，右手掌壓在左

3、手背上，其手指不應(yīng)加壓于病者胸部；按壓時兩肘伸直借助身體重力和用肩背部力量，垂直向下使胸骨下壓45cm。然后放松，但掌根不離開胸壁. 胸外按壓能摸到頸動脈搏動胸外按壓可使10%的血液流到腦組織持續(xù)1秒以上+看到胸廓起伏=一次有效通氣 按壓時間：放松時間=1:1按壓頻率成人至少100次/分鐘，深度至少4-5cm。注意：1. 保持雙手位置固定，且不離開胸壁。 2.保證胸廓充分復(fù)位。 3.兩次按壓間隔不得大于10秒鐘。 4.有心跳或脈搏者不用按壓。通氣（人工呼吸）的方法即口對口吹氣或口對鼻吹氣。在施行前，首先要保持呼吸道通暢病人仰臥，雙肩墊高解松衣領(lǐng)及褲帶，挖出口中污物義齒及嘔吐物，然后術(shù)者用一手托

4、起病人下頜，使其頭部后仰另一手捏緊患者鼻孔，深吸一口氣緊貼病人口部用力吹入，使病人胸廓擴張；吹畢立即松開鼻孔，讓患者胸廓及肺部自行回縮，而將氣排出如此反復(fù)進(jìn)行。 按壓與通氣比例通氣頻率為8-10次/分鐘按壓與通氣比例為 30 : 2（嬰兒、兒童為15:2）心肺復(fù)蘇心腦復(fù)蘇（重視按壓） 進(jìn)一步生命支持 進(jìn)步生命支持（advanced cardiac life support，ACLS），系指BLS成功后，利用較好的醫(yī)療條件，進(jìn)一步搶救病人，使病人完全恢復(fù)。 1.如病人未恢復(fù)自主循環(huán)與自主呼吸，在采取進(jìn)一步治療措施時，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行CPR。 2.氧氣吸入 3.進(jìn)行心臟監(jiān)護，及時處理嚴(yán)重心律失常（胺碘酮

5、）。同時監(jiān)測呼吸、血壓及其他生命體征。 4.建立靜脈通道 5.復(fù)蘇時應(yīng)用的藥物 （1）腎上腺素 （2）去甲腎上腺素 （3）多巴胺 （4）多巴酚丁胺 （5）碳酸氫鈉 （6）鈣劑休克的急救處理1.采取平臥位，或頭胸部略抬高（2030度），下肢抬高1520度以增加回心血量和有利于呼吸。避免過多搬動。2.保持呼吸道通暢并吸氧3.立即開放靜脈通道，用以輸液或給藥。4.保持病人安靜。5.注意保暖以減少周圍血管收縮，但不要加熱。術(shù)前準(zhǔn)備1.做好解釋消除患者顧慮，精神緊張者，術(shù)前給安定。劇烈咳嗽者可給予止咳劑 。2.術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和胸穿包攜至操作地點

6、。胸穿包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針（16號或18號）、血管鉗、紗布、彎盤、孔巾、7號針頭、10ml及50ml（或更大）的注射器、標(biāo)本試管。另須準(zhǔn)備較大容量的容器盛放積液。排液法 1.坐位：面向椅背，兩手平放椅背上緣，頭伏于前臂上，也可取仰臥位或半臥位。 2.穿刺點為叩診實音或聽診呼吸音降低最明顯的部位 。一般在肩胛第79肋間，腋中線67肋間處，包囊性積液需先X線或超聲波定位。 3. 常規(guī)消毒，鋪孔巾。 4.利多卡因局麻。 5.用16或18號胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。術(shù)者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一 手持胸穿針先刺入穿刺點皮下，再沿肋骨上緣按局部浸潤麻醉的路徑緩慢

7、刺入，當(dāng)穿透壁層胸膜時可有突然落空感。助手將乳膠管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松開夾閉乳膠管的血管鉗即可抽液。注射器吸滿后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注入試管或其它容器(氣體則排入大氣中)，排空后再接上乳膠管，再松開血管鉗。如此循環(huán)操作反復(fù)抽液，以防止外界空氣進(jìn)入胸腔。抽液（氣）用三通接管則較簡便，但術(shù)者必須認(rèn)清開關(guān)控制方向，最好先作預(yù)試，并應(yīng)準(zhǔn)確操作。 6.排液完畢，拔出針頭，壓緊針眼片刻，以防止出血。排氣法 1.患者平臥或半臥位，局部消毒及麻醉同前。2.穿刺點選取患側(cè)鎖骨中線第二肋間或腋前線45肋間。 3.排氣。連環(huán)搶座扔書案究竟是何人所為？夜夜走廊背單詞到

8、底是人是鬼？寢室通宵亮燈的真相，學(xué)生眼圈為何離奇變黑？奮戰(zhàn)后依舊存在掛科危機，到底會有怎樣的利益糾葛？是人性的扭曲還是道德的淪喪？誰才是真正的幕后黑手？迷霧重重期末考生又該如何面對,敬請收看本期考生面對面之期末了，我們怎么活？ 腰椎穿刺 適應(yīng)癥： 1.用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦血管病、感染、腫瘤等病的診斷 2.測定顱內(nèi)壓力，了解蛛網(wǎng)膜下腔梗阻情況 3.用于鞘內(nèi)給藥或脊髓造影 方法： 1.病人側(cè)臥，頭前屈，雙手抱膝使膝關(guān)節(jié)盡量屈向胸部 2.穿刺點為雙髂后上棘連線的中點，即第34腰椎間隙，必要時可 上下移動一腰椎間隙 3.清潔穿刺處皮膚，然后常規(guī)消毒皮膚，帶手套、鋪洞巾、作局部麻醉 4.術(shù)者右手持穿刺針，

9、針與床面平行略斜向頭部緩慢刺入46厘米。當(dāng)穿過韌帶與硬脊膜時感覺阻力消失，拔出針芯，可見腦脊液流出，留取標(biāo)本送檢。 5.測壓時，接上測壓管讀取壓力結(jié)果，如為了解蛛網(wǎng)膜下腔是否 有梗阻，可作動力試驗 6.如需注藥，先放出腦脊液少許，再注入藥物 7.術(shù)畢，插入針芯，一并拔出穿刺針，局部消毒，覆蓋消毒紗布 8.術(shù)后，病人取枕平臥46小時 注意事項： 1.疑有顱內(nèi)壓增高或有眼底視神經(jīng)乳頭水腫者應(yīng)禁忌。若病 情需要，應(yīng)先用脫水劑降低顱內(nèi)壓后，再慎行穿刺。 2.穿刺部位有感染時不宜穿刺 3.穿刺時如病人突然出現(xiàn)呼吸、脈搏或面色異常，應(yīng)立即停 止操作，并進(jìn)行搶救。方法:1.可選下述三個部位之一穿刺在左側(cè)第五

10、肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)2厘米左右，沿第六肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入，如膈肌低，可從第6肋間刺入。此法最為常用；如心包積液大部在右側(cè)呈包裹性時，可在右側(cè)第4肋間隙，心濁音右界內(nèi)1厘米處，針尖向內(nèi)向后刺入。此部位不常用，因有易刺破薄壁的右心及乳房內(nèi)動脈的危險，故須特別慎重；在劍突左緣與肋緣相交處，穿刺針與胸壁成30o角，向上，稍向 左進(jìn)入心包腔下部或后部2.患者取半臥位，局部皮膚消毒，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點行局麻直至心包壁層。3.將連于穿刺針的橡皮管夾閉，查針在尋頂且局麻后的部位進(jìn)針，直至穿過有抵抗感的心包壁層為止，如感到心臟搏動撞及針尖時，將穿刺針退后少許并固定之4.針頭進(jìn)入心包腔后，助手

11、將注射器套于橡皮管上，放開鉗夾處，慢慢抽液，當(dāng)針管抽滿后，取下針管前，應(yīng)先用鉗子夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。抽 液完畢，拔出針頭，覆蓋消毒紗布并以橡膠固定 三腔兩囊管壓迫止血術(shù)適應(yīng)癥：門脈高壓引起食管靜脈或胃底靜脈屈張破裂出血 方法：A、插管：將管前5060厘米涂潤滑劑（石蠟油或蓖麻油），抽空氣囊內(nèi)殘氣，經(jīng)鼻插入至65厘米標(biāo)記處，注意勿插入氣道和在口腔內(nèi)卷曲。插畢再注氣以聽診器在上中腹聽診或抽出胃內(nèi)物即示管端已在胃內(nèi) B、注氣：向胃氣囊注氣200ml左右，可以血壓計測量注氣后壓力，維持60mmHg為宜。然后外牽三腔管，至有明顯阻力。此時證明氣囊已嵌壓于胃底賁門，即可用止血鉗夾閉注氣端。這時若病人

12、取平臥則向前下方牽引，墜以重物，并通過床欄或固定于床欄的定滑輪行持續(xù)牽引，若病人側(cè)臥，則牽引方向分別向左或右下，余同前。一般情況下，僅以此胃囊漏氣即可達(dá)到止血目的。若經(jīng)觀察食道出血止血不滿意者，又可除外氣囊漏氣或牽引不佳，則可向食道氣囊注氣120 150ml，壓力維持在40mmHg為宜 呼吸機的臨床應(yīng)用 適應(yīng)癥： 1.嚴(yán)重通氣不足：如慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭、哮喘持續(xù)狀態(tài)，各種原因引起的中樞性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹。 2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙：嚴(yán)重肺部感染，呼吸窘迫綜合征。 3.減少呼吸功耗：胸部和心臟外科手術(shù)后，嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷等。 4.心肺復(fù)蘇。指征： 1.臨床指征：呼吸淺、慢、不規(guī)則，極度呼吸

13、困難、呼吸欲?；蛲Ｖ梗庾R障礙，呼吸頻數(shù)，一般認(rèn)為呼吸頻率35次分，為用呼吸機指征。 2.血氣分析指征：pH7.207.25；PaCO29.3310.7kPa（7080mmHg）；Pa02在吸入40氧，30min后仍6.67 kPa （50mmHg）。氣管插管及氣管切開術(shù)目的：1.減少氣道阻力，減少無效死腔，提高氣道的通氣功能。 2.便于清除氣道分泌物或異物，增加通氣量。 3.便于應(yīng)用機械通氣或加壓給氧。 4.便于氣管內(nèi)給藥（霧化或滴入）。起到氣道濕化、祛痰和抗炎的輔助作用。 適應(yīng)癥： 1.重度呼吸衰竭，昏迷或半昏迷、咯痰無力、氣道痰液難以清除者。 2.肺性腦病患者需人工通氣糾正缺氧和二氧化碳

14、潴留者。 3.藥物中毒或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴有通氣功能嚴(yán)重障礙或呼吸道梗塞者。 4.支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)或并發(fā)窒息，急需吸取分泌物及糾正缺氧或二氧化碳潴留者。 5.氣管插管，簡便易行。適用于發(fā)病急，需及時搶救者或估計病情短期可以恢復(fù)者。但對神志清楚或因頭部外傷、氣管插管有困難者，估計病情短期難以恢復(fù)或氣管插管時間過長，均應(yīng)行氣管切開術(shù)。并發(fā)癥和禁忌癥： 1.插管長期壓迫咽喉易使喉頭水腫與損傷，氣管粘膜糜爛，可致大出血，氣管破裂或形成氣管食道瘺等。需特別注意定時氣囊放氣。 2.氣管切開后的切口感染、出血、周圍皮下氣腫或縱隔氣腫，及下呼吸道繼發(fā)感染。 3.禁忌癥有急性咽峽炎；氣管粘膜下血腫；主動脈瘤壓

15、迫或侵犯氣管者；出血素質(zhì)或有出血傾向者。注意事項： 1.插管術(shù)要輕巧，不可猛進(jìn)，避免機械性損傷。深度勿超過氣管隆突。 2.插管后加強護理，特別是口腔護理和及時吸痰。氣管切開術(shù)后更需專人護理。給氧、吸痰、滴藥等，保證做到無菌操作。室內(nèi)進(jìn)行消毒隔離，嚴(yán)防交叉感染。 3.進(jìn)行病情和血氣監(jiān)測：呼吸困難和通氣功能明顯改善，神志清醒即可考慮拔管。氣管切開者，拔管前須先將套管開口處堵塞2448小時，如呼吸平穩(wěn)，PaO2和PacO2基本接近正常，即可拔管。局部消毒，創(chuàng)口覆蓋無菌紗布，23天后自行愈合。2.操作 （1）根據(jù)引流位置的選擇，病人取適合的體位，并對病人作適當(dāng)?shù)慕忉屨f明、使其配合。 （2）按外科無菌原

16、則進(jìn)行消毒鋪巾。 （3）取0.5%1%普魯卡因510ml，于引流部位自皮膚至肋間肌及壁層作浸潤麻醉。 （4）切開皮膚lcm，用血管鉗分離皮下組織及肌層，沿下一肋骨的上緣繼續(xù)分離肋間肌達(dá)壁層胸膜并進(jìn)入胸腔，此時術(shù)者有空虛感，并可見有氣體或液體自引流口溢出。 （5）撤出血管鉗，取準(zhǔn)備好的合適的引流管，用直血管鉗將其頂端沿胸壁切口通道置入胸腔。引流管置入深度（胸腔內(nèi)部）約23cm。 （6）確定引流管位置、深度合適，引流良好后，局部皮膚縫合一針，并將引流管與之固定。 （7）將引流管與無菌水封瓶連接，局部傷口用消毒敷料覆蓋。引流管用膠布條與胸壁牢靠固定。 3.拔管時間 應(yīng)根據(jù)臨床不同病情而異。 （1）氣胸經(jīng)引流后，肺已復(fù)張，引流管無氣體排出12日后可拔除； （2）血胸經(jīng)引流后，肺已膨脹，胸腔內(nèi)無明顯積液即可撥管； （3）急性膿胸經(jīng)引流后，感染已控制，肺已復(fù)脹，胸腔內(nèi)無殘腔，可以拔管。但慢性膿胸經(jīng)引流后，引流保留時間較長，何時拔管要根據(jù)膿胸殘腔改變及引流液多少，結(jié)合胸部x片顯示的膿化綜合而定，當(dāng)殘腔容積少于20m1，每日引流量減少至15ml以下，可以改為開放引流換藥，直至殘腔