支氣管哮喘 (1)課件

1、支氣管哮喘烏魯木齊市第一人民醫(yī)院（兒童醫(yī)院 ） 馬冬均定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞, 包括炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性, 當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí), 發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限, 從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀, 常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇, 多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。2008版2016版支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病。以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)

2、凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南 J 中華兒科雜志， 2008, 46( 10)： 745 753.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南 J 中華兒科雜志， 2016, 54( 3)：167-181.定義支氣管哮喘的定義 兒童哮喘發(fā)病率逐年上升 我國(guó)0-14歲兒童哮喘患病率全球哮喘患者至少3億，我國(guó)約3000萬(wàn)！病因病機(jī)GM-CSF：粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子；ET-1：內(nèi)皮素-1；TGF- ：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子；HT：組胺；LT：白三烯；PG：前列

3、腺素；APC：抗原呈遞細(xì)胞；MBP：主要堿基蛋白；ECP嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白變應(yīng)原已受損的上皮通過(guò)高親和IgE受體激活肥大細(xì)胞平滑肌短暫收縮血管舒張血漿滲出粘膜分泌早相反應(yīng)LT、HT、PGGM-CSF樹突狀細(xì)胞捕獲抗原、成熟并分化成APC氣道重塑Th2免疫IL-4IL-13IL-3，IL-5GM-CSF移行至淋巴結(jié)骨髓嗜酸性粒細(xì)胞生成增多移行至肺支氣管上皮內(nèi)白細(xì)胞激活Th2細(xì)胞和B細(xì)胞移行至肺IL-4，IL-5，IL-13MBP,ECP, LT延遲平滑肌收縮血管擴(kuò)張血漿滲出粘膜分泌延遲反應(yīng)TGF- ET-1林江濤等,哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.人民衛(wèi)生出版社 多種炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞、組織細(xì)胞、超

4、過(guò)100種的炎癥介質(zhì)參與哮喘的病理生理過(guò)程哮喘的發(fā)病機(jī)理多種炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)參與哮喘的發(fā)生與發(fā)展臨床表現(xiàn)診斷哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）：無(wú)典型癥狀者臨床表現(xiàn)不典型者（無(wú)明顯喘息或體征）：除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽同時(shí)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；吸入速效2受體激動(dòng)劑后15min第一秒用力呼氣量增加12抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和（或）抗白三烯治療4-8周后，F(xiàn)EV1增加12最大呼氣流量每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)13 關(guān)注合并癥的診斷輔助檢查哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查肺通氣功能檢測(cè)有助于哮喘確診

5、對(duì)于FEV1正常預(yù)計(jì)值80的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定氣道反應(yīng)性對(duì)于FEV1正常預(yù)計(jì)值80的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評(píng)估氣流受限的可逆性過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)氣道炎癥指標(biāo)檢測(cè)有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無(wú)法配合進(jìn)行肺功能檢測(cè)的學(xué)齡前兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定有助于評(píng)估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案主要有誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、呼出氣一氧化氮(FeNO)水平目前尚無(wú)前瞻性研究證實(shí)這些無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價(jià)值鑒別診斷氣管內(nèi)原因1氣管外原因2其他系統(tǒng)疾病3鑒別診斷識(shí)別出

6、高危持續(xù)性哮喘患兒的重要性80以上的哮喘起始于3歲前持續(xù)性哮喘的肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期早期干預(yù)有利于疾病的控制哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：識(shí)別持續(xù)性哮喘高危患兒哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過(guò)去1年喘息4次，并且1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素如果哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，則建議開始哮喘規(guī)范治療次要危險(xiǎn)因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞4(3)與感冒無(wú)關(guān)的喘息。主要危險(xiǎn)因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)哮喘分期突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重急性發(fā)作期近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀慢性持

7、續(xù)期經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上臨床緩解期哮喘的分級(jí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)控制水平的分級(jí)：用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)：應(yīng)對(duì)哮喘急性發(fā)作病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)（200吸/月）是哮喘死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素ICS劑量不足吸入方法不正確用藥依從性差注意事項(xiàng)：治療急性發(fā)作期治療慢性持續(xù)期+臨床緩解期治療防治原則防治原則：越早越好長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)

8、體化藥物和非藥物治療相結(jié)合治療包括：急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，并做好自我管理治療的目標(biāo)達(dá)到并維持癥狀的控制維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力維持肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（1） 初始評(píng)估病史、體格與輔助檢查（聽診、輔助呼吸肌活動(dòng)或三凹征、心率、PEF或FEV1、血氧飽和度、重患兒測(cè)動(dòng)脈血?dú)庖约捌渌匾臋z查） 初始治療氧療使血氧飽和度94%霧化（或pMDI+儲(chǔ)霧罐）吸入速效2受體激動(dòng)劑，1h內(nèi)每20分鐘1次3次，（可聯(lián)合使用抗膽堿能藥物/高劑量ICS）

9、無(wú)即刻反應(yīng)，或患兒近期口服糖皮質(zhì)激素，或?yàn)閲?yán)重發(fā)作，則給予全身性糖皮質(zhì)激素禁用鎮(zhèn)靜劑重新評(píng)估體檢、PEF或FEV1、血氧飽和度、其他必要檢查哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（2）輕度和中度 PEP預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60% 體格檢查:中度癥狀, 輔助呼吸肌活動(dòng)和三凹征治療 氧療 每14小時(shí)聯(lián)合霧化吸入速效2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物 重復(fù)使用ICS 如有改善，繼續(xù)治療13h重度發(fā)作 病史：高?；純?體格檢查：在休息時(shí)出現(xiàn)重度癥狀，三凹征明顯PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%初始治療后無(wú)改善治療氧療聯(lián)合霧化吸入2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物全身性糖皮質(zhì)激素靜脈茶堿類藥物靜脈硫酸鎂效果良好末次治療后癥狀緩解持續(xù)

10、60min以上體格檢查：正常PEF70%無(wú)呼吸窘迫血氧飽和度94%12h內(nèi)療效不完全 病史：高?；純?體格檢查：輕至中度癥狀 PEF70% 血氧飽和度改善不明顯病情進(jìn)行性加重 病史：高?；純?體格檢查：重度癥狀、嗜睡、煩 躁、意識(shí)模糊 PEF6 kPa PaO28 kPa(吸空氣時(shí))哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（3） 回家處理 減少按需吸入2受體激動(dòng)劑的使用頻度吸入糖皮質(zhì)激素 部分病例可短期給予口服糖皮質(zhì)激素教育患兒： 正確用藥 認(rèn)真執(zhí)行診療計(jì)劃 定期隨訪治療 收住院 氧療 吸入2受體激動(dòng)劑+抗膽 堿能藥物 全身性糖皮質(zhì)激素 靜脈茶堿類藥物 靜脈硫酸鎂 監(jiān)測(cè)PEF、血氧飽和度、脈 搏及茶堿血藥濃

11、度收重癥監(jiān)護(hù)病房 氧療 每14小時(shí)吸入2受體激動(dòng)劑 吸入抗膽堿能藥物 全身性糖皮質(zhì)激素 靜脈硫酸鎂 靜脈茶堿類藥物 考慮靜脈使用2受體激動(dòng)劑 考慮氣管插管和機(jī)械通氣出院如PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的70%,維持用口服/吸入型藥物緩解病情加重緩解6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案干預(yù)措施非藥物干預(yù)緩解藥物優(yōu)選方案第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)哮喘防治教育、環(huán)境控制按需使用速效2受體激動(dòng)劑一般不需要控制藥物其他方案低劑量ICSLTRA間歇（高）劑量ICS低劑量ICS/LABA中高劑量ICS/LABA中高劑量ICS/LABA+LTRA和/或緩釋茶堿+口服最低劑量糖皮質(zhì)激素低劑量ICS+LTRA中高劑量ICS低

12、劑量ICS+緩釋茶堿中高劑量ICS+LTRA中高劑量ICS加LTRA或緩釋茶堿中高劑量ICS/LABA+LTRA或緩釋茶堿中高劑量ICS/LABA+LTRA和/或緩釋茶堿+口服最低劑量糖皮質(zhì)激素中高劑量ICS/LABA+LTRA和/或緩釋茶堿+抗lgE治療降級(jí)治療級(jí)別升級(jí) 6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案干預(yù)措施非藥物干預(yù)緩解藥物優(yōu)選方案第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)哮喘防治教育、環(huán)境控制按需使用速效2受體激動(dòng)劑一般不需要控制藥物其他方案低劑量ICSLTRA間歇（高）劑量ICS中劑量ICS中高劑量ICS/LABA低劑量ICS+LTRA中高劑量ICS+緩釋茶堿中高劑量ICS/LTRA中高劑量ICS+LTRA

13、(或LABA)與口服最低劑量糖皮質(zhì)激素降級(jí)治療級(jí)別升級(jí)長(zhǎng)期治療方案的選擇與調(diào)整起始治療：根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案每1-3個(gè)月審核1次哮喘控制部分控制維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量可考慮升級(jí)或越級(jí)治療直至達(dá)到控制升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況還應(yīng)考慮是否診斷有誤，是否存在鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、兒童睡眠呼吸暫停綜合征。胃食管返流和肥胖等導(dǎo)致哮喘控制不佳的共存疾病臨床緩解期的處理鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使用應(yīng)急

14、藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物規(guī)范治療控制治療的劑量調(diào)整和療程采取切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長(zhǎng)期控制和穩(wěn)定治療并存疾病，如過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎及胃食管反流等脫敏治療變應(yīng)原特異性免疫治療（AIT)AIT確定致敏變應(yīng)原塵螨必須使用與患者臨床癥狀有因果關(guān)聯(lián)的變應(yīng)原制劑，通過(guò)皮膚試驗(yàn)、特異性IgE測(cè)定并結(jié)合病史確定SLIT & SCIT(如安脫達(dá)）治 療基礎(chǔ)控制藥物+變應(yīng)原環(huán)境控制目前可能改變過(guò)敏性疾病自然進(jìn)程的唯一治療方法適用于癥狀持續(xù)、采取變應(yīng)原避免措施、控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕中度哮喘或哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患者治療療程35年，可改善

15、哮喘癥狀、減少緩解藥物應(yīng)用需求、降低ICS每日用量、減少急性哮喘發(fā)作早期開始治療可能改變其長(zhǎng)期病程，預(yù)防新增致敏變應(yīng)原兒童哮喘防治教育與管理教育內(nèi)容哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法哮喘加重的先兆、癥狀規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法自我監(jiān)測(cè)，掌握PEF的測(cè)定方法，記哮喘日記；判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案了解控制及緩解藥物的作用特點(diǎn)、吸入裝置的使用方法及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對(duì)策 哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用門診教育集中教育定點(diǎn)教育媒體宣傳網(wǎng)絡(luò)教育醫(yī)生教育兒童哮喘防治教育通過(guò)廣播、電視、報(bào)紙、科普雜志等推廣哮喘知識(shí)與學(xué)校、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，有計(jì)劃開展社區(qū)、患者、公眾教育通過(guò)座談、交流會(huì)、哮喘學(xué)校和聯(lián)誼會(huì)等進(jìn)行系統(tǒng)的哮喘防治教育最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個(gè)體化教育普及哮喘知識(shí)，提高哮喘防治水平，定期舉辦哮喘學(xué)習(xí)培訓(xùn)班應(yīng)用電子網(wǎng)絡(luò)或多媒體技術(shù)傳播哮喘防治知識(shí)。中國(guó)哮喘聯(lián)盟網(wǎng)、全球哮喘防治建議網(wǎng)等教育方式哮喘管理建立醫(yī)生與患者及家屬間的伙伴關(guān)系：以醫(yī)院?？崎T診為基礎(chǔ)，建立哮喘之家、哮喘俱樂部、哮喘聯(lián)誼會(huì)等確定并減少與危險(xiǎn)因素接觸：減少患者對(duì)危險(xiǎn)因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求建立哮喘專科病歷：建立哮喘患者檔案、制定長(zhǎng)期防治計(jì)劃，定期