以人為中心的健康照顧課件

1、以人為中心的健康照顧主講人：劉鳳芝 8/27/20221 一、以人為中心的健康照顧二、全科醫(yī)學(xué)中的醫(yī)患關(guān)系 與溝通三、對病人的健康照顧應(yīng)以問 題為目標8/27/20222 醫(yī)學(xué)應(yīng)該是一門充滿人文關(guān)懷的學(xué)問，這在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中更顯得重要。生了腫瘤的病人要求腫瘤外科醫(yī)生的可能只是：“務(wù)望能盡可能地將腫瘤切除”、冠心病人指望心臟內(nèi)科醫(yī)生的也許只是：“務(wù)請將支架放得準確”。但全科醫(yī)師處理的是尚未分化明確的疾病、心理層面或社會因素引發(fā)的健康問題或是慢性康復(fù)期的疾病，病人要求醫(yī)生的自然是全面的身心照顧。所以醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷在全科醫(yī)學(xué)中更應(yīng)該有充分的體現(xiàn)。 8/27/20223全科醫(yī)療定義 是將全科醫(yī)學(xué)理論應(yīng)

2、用于病人、家庭和社區(qū)照顧的，是由全科醫(yī)生提供的，以解決社區(qū)常見健康問題為主的一種基層醫(yī)療。 它是整合了其他許多學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)容的知識和技能一體化的臨床專業(yè)服務(wù)，也是現(xiàn)階段世界各國公認的基層醫(yī)療的最佳服務(wù)提供模式。8/27/20225全科醫(yī)生的定義： 全科醫(yī)生是接受過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練,能夠?qū)€人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進行生命、健康與疾病全方位負責(zé)式管理的醫(yī)生。其服務(wù)涵蓋了不同的性別、年齡的對象及所涉及的生理、心理、社會各層面的健康問題；他應(yīng)能在所有與健康相關(guān)的事務(wù)上，為每個服務(wù)對象當好健康代理人。8/27/202261、全科醫(yī)學(xué)的全字具體體現(xiàn)在: A .內(nèi)外

3、婦兒知識和技能都掌握 B.在病人所患的各個階段全負責(zé) C.全方位的健康維護和生命全過程長期負責(zé)式的照顧 D.對某一人從生到死亡的全部負責(zé) E.對家庭的所有事情全部負責(zé)8/27/202272、全科醫(yī)學(xué)的基本原則不包括 答案：_A 以門診為主體的照顧B 為個體提供從生到死的全過程照顧C 為服務(wù)對象協(xié)調(diào)各種醫(yī)療資源D 提供以急診室和家庭病床為主的服務(wù)E 提供使社區(qū)群眾易于利用的服務(wù)8/27/202284、全科醫(yī)生是: A 全面掌握各科業(yè)務(wù)技術(shù)的臨床醫(yī)生B 提供 “六位一體” 全部服務(wù)內(nèi)容的基層醫(yī)生C專門為社區(qū)群眾提供上門醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)生D 經(jīng)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)合格，在社區(qū)提供長期負責(zé)式醫(yī)療保健的醫(yī)生

4、E以公共衛(wèi)生服務(wù)為主的醫(yī)生 答案：_8/27/202210第一節(jié)以人為中心和以疾病為中心照顧的比較 8/27/202212 全科醫(yī)生在與王先生的談話中發(fā)現(xiàn)他所在的企業(yè)效益不好，面臨倒閉， 兒子正在讀書，妻子是一個下崗工人，還有一個臥病在床的母親需要他來撫養(yǎng)照顧，他的經(jīng)濟、壓力很大。他知道高血壓應(yīng)該長期用藥，但以往專科醫(yī)生開的藥多數(shù)價格比較貴，血壓一旦降下來以后，他就把藥停了。醫(yī)生還發(fā)現(xiàn)了他沒有低鹽飲食的問題。這次就診原因是他聽說高血壓的并發(fā)癥如中風(fēng)、心臟病等,思想負擔(dān)很重，很想把血壓控制住。8/27/202214 該全科醫(yī)生獲得了上述信息并做了體格檢查后，做了以下幾件事： 表示理解王先生的處境

5、，并表示愿意盡力幫助他和他的家人。 用比較通俗易懂的語言給王先生講解了關(guān)于高血壓的一些醫(yī)學(xué)知識。 針對他的具體情況，選擇了價格較便宜的降壓藥。 預(yù)約了下一次復(fù)診的時間，并邀請他的妻子和他一同到診所來。8/27/202215一.從醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變看病人和疾病 了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重要得多。 - Hippocrates病人 疾病醫(yī)生面對的兩個重要范疇古代：側(cè)重于“病人”8/27/202216 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變 醫(yī)學(xué)模式是指醫(yī)學(xué)整體思維方式，即解釋和處理醫(yī)學(xué)問題的方式 醫(yī)生關(guān)注點 神靈主義醫(yī)學(xué)模式自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式 機械論醫(yī)學(xué)模式 生物醫(yī)學(xué)模式 生物 -心理 -社會醫(yī)學(xué)模式 病

6、 人病 人疾 病8/27/202217生物醫(yī)學(xué)模式 以疾病為中心 生物醫(yī)學(xué)模式把人作為生物體進行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特有的生理、病理變化，研究相應(yīng)的生物學(xué)治療方法。 疾病是這一模式的中心8/27/202218生物醫(yī)學(xué)模式的缺陷只注重人體的生物屬性, 忽視了人的社會屬性.只注重人的生理功能 , 忽視了人的心理因素.只注重人的生物和理化因素 ,忽視了人的行為因素.只注重了局部病變 , 忽視了整體變化.大醫(yī)院主要以生物醫(yī)學(xué)模式社 區(qū)必須建立符合自身醫(yī)療服務(wù)特點的模式8/27/202220生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式 以人為中心 恩格爾： （美國 1977） 生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式既把人看作“自

7、然人”，又把人看成是社會人，既把疾病的發(fā)生發(fā)展看作是一種生物學(xué)狀態(tài)的變化，更看作是心理狀態(tài)和社會適應(yīng)的變化。8/27/202221生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)點：生物醫(yī)學(xué)模式的延續(xù)，而不僅僅是它的替代，這種新的模式是建立在生物醫(yī)學(xué)成功的基礎(chǔ)上。強調(diào)了健康與疾病的關(guān)系，重視研究疾病對病人生活的影響，心理社會問題對與病人的健康以及對健康的影響。對于健康和疾病的理解不再絕對，不再認為疾病純基于生物醫(yī)學(xué)功能的混亂。8/27/202223病人 disease （疾病 ：生物學(xué)定位） illness （病患 ：有不適癥狀） sickness （患病 ：社會承認） 就醫(yī)目的、期望、情感醫(yī)生顯微鏡 細胞 di

8、sease 肉 眼 人 illness望遠鏡 背景 sickness科學(xué) + 藝術(shù)滿意勝任（服務(wù)者）（消費者） 病人的范疇全方位立體思維8/27/202224 全科醫(yī)療重視人勝于疾病，將病人看做有生命、有感情、有權(quán)利和個性的人，而不是疾病的載體，不是一架需要修理的機器或藥物反應(yīng)的容器,其照顧的目標不僅是尋找患病的器官和病因，更重要的是維護服務(wù)對象的整體健康。 1.關(guān)注病人勝于疾病8/27/202226 以家庭為單位的照顧是全科醫(yī)學(xué)的重要特征之一，也是以人為中心的健康照顧的重要指導(dǎo)原則。全科醫(yī)療服務(wù)的家庭是個人生活的重要背景。家庭先天的遺傳及后天的培養(yǎng)，健康觀的建立，對醫(yī)療的態(tài)度、家庭成員彼此的

9、情感支持，家人患病和家庭所處的發(fā)展階段等，都會給家庭成員的健康帶來不同程度的影響。因此，只要可能，最有效的方法是對整個家庭也要提供醫(yī)療保健服務(wù)。2.重視家庭與健康的相互影響 8/27/202227 全科醫(yī)生立足社區(qū)，應(yīng)該充分了解社區(qū)的情況，包括運用流行病學(xué)和社會學(xué)等方法，調(diào)查、分析、掌握社區(qū)的人口學(xué)、生命統(tǒng)計與疾病統(tǒng)計，環(huán)境影響因素以及各種衛(wèi)生資源的分利用情況，并能協(xié)調(diào)社區(qū)各方面的衛(wèi)生資源，對社區(qū)重點人群和重要的健康問題實施有針對性的干預(yù)。這不僅是全科醫(yī)療整體性與全局性的體現(xiàn)，而且也促進了全科醫(yī)療的科研工作。 3.突出社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù) 8/27/202228 尊重病人的權(quán)利是以人為中心的健康照

10、顧的重要原則。全科醫(yī)生應(yīng)尊重和維護病人的權(quán)利。我國現(xiàn)階段病人享有以下基本權(quán)利：病人享有人格和尊嚴得到尊重的權(quán)利。病人享有必要的醫(yī)療和護理權(quán)利。病人有參與醫(yī)療和對疾病認知的權(quán)利。病人享有自主和知情同意的權(quán)利。病人享有拒絕治療和實驗的權(quán)利。病人享有醫(yī)療保密權(quán)。病人有監(jiān)督自己醫(yī)療權(quán)利實現(xiàn)的權(quán)利 5尊重病人的權(quán)利 8/27/202230 以人為中心的健康照顧,需要為人提供全方位、多層面的衛(wèi)生服務(wù)，這就需要發(fā)揮團隊合作的功效。在各種類型的社區(qū)或全科家庭醫(yī)療服務(wù)組織中，全科醫(yī)生都是其中的核心與組織者，他要同其他人員包括公共衛(wèi)生醫(yī)生、全科護士、醫(yī)輔人員和社會工作者等充分合作，只有發(fā)揮團隊的優(yōu)勢，以共同的目標

11、、良好的協(xié)調(diào)、互補的合作，才能提供優(yōu)質(zhì)高效集防、治、保、康一體化的服務(wù)。此外，全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間也可形成互補合作的團隊，圍繞全面改善個體與群體健康狀況和生命質(zhì)量的目標共同工作。 6發(fā)揮團隊合作的功效 8/27/202231全人照顧模式案例2 思考下面這個案例，全科醫(yī)生如何給這個病人提供“全人” 模式的照顧？ 李女士, 36歲，是一個家庭主婦。她的丈夫經(jīng)商，有一個9歲的女兒，家經(jīng)濟條件好。全科醫(yī)生注意到李女士的臉上總是帶著一種憂愁的表情。她在最近兩年里患了較嚴重的月經(jīng)異常，表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量增多，經(jīng)期長短不一,有時月經(jīng)淋漓不斷持續(xù)半個月。此外，還有“肥胖”的問題。體格檢查（包括婦科檢查

12、）沒有發(fā)現(xiàn)異常體征。結(jié)婚10年，一直采用自然避孕法，沒有肝病、血液病及甲狀腺、腎上腺或垂體疾病史?；A(chǔ)體溫測定呈單項，診斷性刮宮的結(jié)果是“子宮內(nèi)膜簡單型增生過長”，盆腔超聲未見異常。8/27/202232 在全人的健康照顧模式中，為病人做出生物醫(yī)學(xué)的評價并著手解決病人的軀體問題是全科醫(yī)生的一個首要任務(wù)。除了預(yù)防性訪視以外，絕大多數(shù)到全科醫(yī)生這里來的病人都是因為某種軀體問題，比如血壓高、腹瀉、發(fā)熱、咳嗽、外傷等等。全科醫(yī)生具備全面的、綜合的、更新的醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)學(xué)技能，治愈病人的疾病或解除病人的軀體癥狀是為病人提供全人健康照顧的一個基本前提。 （一）、 生物醫(yī)學(xué)評價解決軀體問題8/27/20223

13、3案例2繼續(xù) 全科醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果給李女士做的生物醫(yī)學(xué)評價是：1）無排卵性功能失調(diào)性子宮出血；2）肥胖。 無排卵性功能失調(diào)性子宮出血是一個婦科常見病，是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。在這個案例中，肥胖也不是一個孤立的問題。臨床上常見到肥胖婦女的月經(jīng)紊亂發(fā)生率較消瘦婦女更高，這是因為肥胖婦女體內(nèi)過多的脂肪增加了雌激素的儲存，同時，貯存在脂肪細胞內(nèi)的雌激素又可不斷地釋放進入血流，持續(xù)作用于子宮內(nèi)膜，造成“子宮內(nèi)膜增生過長”，甚至發(fā)生癌變。所以，成年肥胖既易伴有月經(jīng)異常，也是子宮內(nèi)膜癌的危險因素。肥胖婦女發(fā)生月經(jīng)紊亂，應(yīng)慎用雌激素，可用孕激

14、素止血，調(diào)整月經(jīng)周期。8/27/202234 全科醫(yī)生在面對一個病人時，一方面要考慮發(fā)生了什么樣的病變、病變嚴重程度如何、疾病診斷是什么、如何治療、治療效果如何等生物醫(yī)學(xué)評價；另一方面也要關(guān)注病人的心理需求與社會狀況，也就是說要做出一個心理社會評價。病人的心理狀態(tài)如焦慮、生活中發(fā)生的事件如生活的壓力、家庭和工作中的問題以及社會的動蕩變化等對病人的影響與組織和器官的器質(zhì)性變化對病人的影響一樣大。恰當?shù)男睦砩鐣u價是全科醫(yī)生提供全人照顧的一個很重要的方面。 （二）心理社會評價關(guān)注心理需求與社會狀況8/27/202235 基于上述考慮全科醫(yī)生給李女士的處置是：1）孕激素止血、調(diào)經(jīng)：安宮黃體酮，每日1

15、0毫克，于月經(jīng)周期第15天開始服用，連續(xù)10天；2）減肥：全科醫(yī)生給她制訂了一個運動加飲食的減肥計劃。 在治療的開始，孕激素很好地控制了她異常子宮出血的情況。但她的問題是停止了應(yīng)用孕激素，月經(jīng)紊亂的情況就又出現(xiàn)了，體重在頭半年里也沒有降下來，她說很難堅持醫(yī)生給她制訂的減肥計劃。 是否在“功能失調(diào)性子宮出血”和“肥胖”的背后還有一些會影響她神經(jīng)內(nèi)分泌問題的精神因素一直存在？8/27/202236 了解患病的人是一個什么樣的人與了解病人得的是什么病同樣重要。病人之間既有共性又有個性，在充分地了解患病的人的基礎(chǔ)上，醫(yī)生會更好地理解病人所患的病及其意義。 完整的背景包括：社會背景、社區(qū)背景、家庭背景和

16、個人背景。 全面地了解病人 8/27/202237 疾患對病人的影響與病人的生活背景、個性特征、健康信念模式等有關(guān)。有的重病人由于失去了正常的生活感受，或軀體出現(xiàn)功能障礙，他們會感受到某種程度的與社會的疏離，或心理與軀體的分離。病人常躲避他人，因其自我感覺不好，不愿意追求正常的社會關(guān)系。慢性病人、特別是有軀體殘疾者面臨更多的問題，如活動范圍變小、身體形象變壞、受到社會歧視等。他們不僅面對醫(yī)學(xué)方面的問題，還要面對社會、經(jīng)濟乃至人生價值方面的調(diào)整，這些對于患者都是巨大的挑戰(zhàn)。理解病患對病人的影響8/27/202238 案例2繼續(xù) 全科醫(yī)生在考慮是否在“功能失調(diào)性子宮出血”和“肥胖”這生物醫(yī)學(xué)評價的

17、背后存在著會影響李女士神經(jīng)內(nèi)分泌狀況的心理因素？ 一次應(yīng)診中，在談了疾病本身的問題后，全科醫(yī)生問到她的家庭情況，尤其關(guān)心地問到她丈夫及他們夫妻關(guān)系這個問題。說到這的時候，她的眼睛馬上紅了，眼淚也止不住地流下來。她說她丈夫在經(jīng)濟方面對家庭還是滿盡責(zé)任的，但最近這一、兩年對她的態(tài)度卻總是不理不睬的，更令她心情煩亂的是他似乎對性生活一點也提不起興趣來，已經(jīng)有將近一年沒有正常的夫妻性生活了。她感覺丈夫不象有外遇的樣子，但就是對她冷淡、沒有什么熱情，這使得她的心情很糟，她心情不好的時候，就很想吃東西，所以堅持減肥計劃很難。8/27/202239 關(guān)注病患與家庭間的相互影響是全科醫(yī)生臨床應(yīng)診的重要內(nèi)容。因

18、為家庭是一組在生命上、情感上、倫理上有關(guān)聯(lián)的人，家庭又是一個人重要的支持系統(tǒng)，另外，個人和家庭存在著相互作用、相互影響，家庭可以通過遺傳、社會化、環(huán)境和情感反應(yīng)等途徑影響家庭成員的健康，甚至影響整個家庭的結(jié)構(gòu)和功能。 （三）家庭評價關(guān)注病患與家庭間的相互影響8/27/202240 案例2繼續(xù) 醫(yī)生較深入的了解了李女士的病情，為了她的家庭，有必要見一見她的丈夫。在取得了李女士的同意后，給她的丈夫掛了一個電話，說很想和他談一談他妻子的健康問題，同時也想了解一下他的身體情況，他答應(yīng)了。 在約定的面談時間里，醫(yī)生談到了他妻子“月經(jīng)紊亂”和“肥胖”的問題，說要根治這些問題，最重要的不是藥物，而是精神狀態(tài)

19、的調(diào)整和生活方式的改變，這需要做丈夫的支持和幫助。在接下去的談話中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了他在最近兩年的時間里，出現(xiàn)了多飲、多食、多尿和消瘦的問題，因為他沒有什么不舒服的感覺并沒有引起重視。醫(yī)生懷疑他可能患了糖尿病，接下來的化驗檢查結(jié)果證實了他確實患了糖尿病。8/27/202241 糖尿病患者的一個慢性并發(fā)癥有性功能障礙，看來，在這個家庭中，存在的不僅是妻子月經(jīng)紊亂和肥胖的問題，也存在由于妻子肥胖使得丈夫?qū)ζ拮拥膽B(tài)度冷淡及由于丈夫的糖尿病造成的性功能障礙問題，所有的這些問題反過來加重了妻子的精神沮喪，使得她的月經(jīng)紊亂一直得不到根治，減肥措施也遲遲不見效果。在這個家庭中，種種的問題已經(jīng)形成了一個惡性循環(huán)，必

20、須從某一個環(huán)節(jié)入手，打破這個惡性循環(huán)。8/27/202242 案例2繼續(xù)李女士和她的丈夫以后都成了這個全科醫(yī)生的患者。醫(yī)生幫助他們分析了他們所面臨的一系列問題，他們表示愿意配合醫(yī)生的治療。 從這個案例2中，我們可以體會全科醫(yī)生給病人提供“全人”的照顧的重要性。有很多時候，在一個看上去簡單的“軀體”問題的后面，隱含著一系列的心理、社會問題，全科醫(yī)生只有通過有效的醫(yī)患交流，全面地理解、關(guān)注這一系列問題，并幫助其解決這些問題，才可能給病人提供真正的全人照顧，贏得病人的信任。8/27/202243 三.以病人為中心的應(yīng)診過程 8/27/202244 全科醫(yī)生的應(yīng)診任務(wù)應(yīng) 診確認處理現(xiàn)患問題預(yù)防性照 顧

21、改善求醫(yī)遵醫(yī)行為管理連續(xù)性 問 題新模式的體現(xiàn)8/27/202245現(xiàn)存問題就診原因生物層面心理層面社會層面問題的特 性產(chǎn)生問題的可能性心理背景產(chǎn)生問題的可能性社會背景病人的看法顧慮和期望分析解剖以生物心理社會醫(yī)學(xué)模式.確認現(xiàn)患問題8/27/202246 以病人為中心的臨床診療模式 （醫(yī)患互動） 病人陳述其健康問題 醫(yī)生了解兩類同等重要的事項醫(yī)生的事項： 病 史 查 體實驗室檢查 鑒別診斷 診斷+治療病人的事項： 期 望 情 感 恐懼、擔(dān)憂 了解病患體驗整體評價與干預(yù)計劃 與病人協(xié)商為舊模式固有的 為新模式補充的8/27/202247采用開放式問診方法 1、問題發(fā)生的自然過程 2、所涉及的范圍

22、 3、人的因果觀和健康信念模式 4、病人對醫(yī)生的期望和病人的需要以生物心理社會醫(yī)學(xué)模式制定處理計劃 1、與病人達成對問題的共識 2、與病人協(xié)商處理計劃細節(jié) 3、鼓勵病人承擔(dān)實施的責(zé)任8/27/202248、管理連續(xù)性問題 全科醫(yī)生對病人的健康負有長期、全面的責(zé)任，應(yīng)診的任務(wù)就不僅僅限于確認和處理現(xiàn)患問題，而要給予病人全面的、持續(xù)性的照顧。這種照顧涵蓋人生的各個時期、疾病的各個階段及各種新舊或慢性的健康問題。8/27/202249、適時提供預(yù)防性照顧 全科醫(yī)生利用各種與病人接觸的機會，貫徹其預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)。對不健康生活方式，給予科學(xué)指導(dǎo)在遇見挫折時，給予支持在取得成功時，給予鼓勵對各種危險因素

23、，給予及時處置8/27/202250.改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為醫(yī)療服務(wù)分四個層次：1.自我服務(wù)2.親友幫助3.基層醫(yī)師處理4.專科醫(yī)師處理教育病人： 什么情況下應(yīng)該就醫(yī) 什么情況下不該就醫(yī) 什么情況下應(yīng)該利用哪類醫(yī)療機構(gòu)8/27/202251 全科醫(yī)療的問診方式 (BATHE)B“背景”(background)了解病人可能的心理或社會因素 “最近你過得怎樣？”A“情感”(affect) 即情緒狀態(tài) “你心情怎么樣？”T“煩惱”(trouble) 了解問題對病人影響程度 “什么事情令你感到煩惱？”H“處理”(handling) 了解病人自我管理能力 “你是如何處理那件事的？”E“移情”(empat

24、hy) 對病人的不幸表示同情 “你可真不容易??？”8/27/202252 對慢性病的醫(yī)療保健/自我管理方式臨床狀態(tài)患種生理疾病患種精神疾病疾病嚴重程度病人情境人口學(xué)-年齡-性別-教育-收入-種族生活狀況-社會支持-婚姻狀態(tài)-生活事件態(tài)度/信念-控制整體 健康意識-自我效能-控制疾患 的期望8/27/202253照顧方式醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療干預(yù)藥物手術(shù)療法咨詢干預(yù)交流、信息人際關(guān)系方式病人參與決策自我管理體育鍛煉飲食控制/營養(yǎng)酒精/藥物/煙草遵醫(yī)用藥生物反饋/松弛技術(shù)尋求信息、資源解決問題技術(shù)認知技術(shù)癥狀監(jiān)測8/27/202254糖尿病的團隊管理模式：小組成員共同工作內(nèi)分泌?？菩难軐？颇I內(nèi)/神經(jīng)科眼科

25、/外科 足 科糖尿病護士 營養(yǎng)師 社工等 基層醫(yī)療 醫(yī) 生（家庭醫(yī)師） 病 人 家庭成員 糖尿病 管理目標 減輕癥狀預(yù)防治療合并癥 自我照顧8/27/202255病人護士內(nèi)分泌醫(yī)生他們是誰？在開什么會？8/27/202256自測血糖：包教包會營養(yǎng)師：病人的朋友8/27/202257以人為本的設(shè)施圓桌角：8/27/202258這是什么地方？她們是誰？為何如此著裝？門下部為何開窗？8/27/202259臨床參考系統(tǒng) 為醫(yī)患雙方以人為本的咨詢干預(yù)R：8/27/202260以人為本的這是什么？8/27/202261第二節(jié)全科醫(yī)學(xué)中的醫(yī)患關(guān)系與溝通8/27/202262良好的醫(yī)患關(guān)系是全科醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)

26、是持續(xù)性服務(wù)的需要是個性化服務(wù)的需要是綜合性服務(wù)的需要是協(xié)調(diào)性服務(wù)的需要是可及性服務(wù)的需要8/27/202263醫(yī)患關(guān)系的模式醫(yī)師權(quán)威式：醫(yī)療過程中醫(yī)師做權(quán)威性的決定，病人只能被動地服從。病人自主式：病人成為顧客，醫(yī)師及其醫(yī)療行為受其指使。醫(yī)師及病人道德模式：要求醫(yī)師盡其職責(zé)并充分考慮患者的立場，給予患者較多的決定權(quán)，并幫助患者實現(xiàn)這些權(quán)利。也稱為信托性模式。8/27/202264醫(yī)患關(guān)系的決定因素醫(yī)師的態(tài)度：同情心同理心交談技巧患者的態(tài)度對疾病的認知程度8/27/202265溝通的技巧一、語言性交流 語言表達：清楚、簡潔、條理清楚、重 點突出。二、非語言交流 行為的溝通：姿勢、動作、表情、行

27、為而達成的溝通。 就診環(huán)境8/27/202266 醫(yī)患交流是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段。全科醫(yī)生既要有良好的專業(yè)知識、專業(yè)技巧，又要有嫻熟的人際關(guān)系溝通技巧的基礎(chǔ)上，實施病人為中心的病人為中心的照顧。以下是體現(xiàn)以醫(yī)患交流的幾個要點： 1.不要忽略“客套”，這不是所謂“面子”上的事，你所做的每一個努力都是關(guān)照病人的重要部分。 2.在交流中保持目光接觸。目光接觸是融洽的情感交流的一部分，你的目光中會流露出你的同情，你的關(guān)心和你的理解。 3.要善于傾聽。 4.不要看起來很急 8/27/2022678/27/202268需要特別溝通的病人兒童，青少年，老年人預(yù)后不良者慮病傾向者驕傲自大的人依賴性很強的

28、病人有誘惑傾向的病人8/27/202269案例 男，83歲，患高血壓/糖尿病，來到社區(qū)站。病人：我患高血壓、糖尿病和冠心病二十多年了，到你們這里就是量量血壓，血糖都不用你們量，因為怕你們量不準。護士（瞥了一眼）：那我先給您建份病歷吧？病人：我不建，我不在你們這里看病。（護士一轉(zhuǎn)身進里屋了）醫(yī)生：想量血壓沒問題，但需要先休息一會。您坐下來好嗎？病人：我家離你們這里很近，3-5分鐘就到了，一點都不累，不用休息！8/27/202270醫(yī)生：不是因為您身體感到勞累了，是因為您剛剛活動以后，心臟的活動是比安靜情況下增強的，這樣測量的結(jié)果就不準了。所以，您需要坐5分鐘，行嗎？（病人就坐下了。醫(yī)生趁機詳細詢

29、問了他的家庭情況、患病經(jīng)過、治療情況等，順手記錄在健康檔案里）醫(yī)生（看表）：好，5分鐘到了，現(xiàn)在給你測量血壓吧?。◣筒∪嗣撓滦渥訙y量血壓，緊接著進行了心肺聽診等檢查，之后又搬了一個凳子過來）8/27/202271醫(yī)生：請脫鞋，我要查一下您的足背動脈。病人：什么“足背動脈”？醫(yī)生（表情驚訝）：您得糖尿病20多年了，還不知道什么是足背動脈嗎？病人：20多年我一直在大醫(yī)院找專家看病，可 沒有人說過這事啊？醫(yī)生（誠懇地）：糖尿病時間久了會影響您的動脈血管、造成腳部潰爛您到大街上看看，三個截肢的人就有一個是因為糖尿病引起的！您不想發(fā)展到這一步吧？那就得學(xué)會檢查自己的足背動脈呀！8/27/202272（病

30、人順從地脫下鞋襪，接受了檢查。醫(yī)生囑咐他今天晚上睡前自己練習(xí)觸摸足背動脈 ，病人擔(dān)心記不住正確位置，醫(yī)生讓護士用龍膽紫在足背動脈位置上做出了標記）（第二天上午，病人又來了，告訴醫(yī)生，他在昨晚洗腳時已經(jīng)學(xué)會了觸摸足背動脈）8/27/202273醫(yī)生：那您的洗腳水燙嗎？是誰給您倒的？病人：是保姆給倒的，不燙，挺合適的。醫(yī)生：她怎么給您兌的？用什么方法試的溫度？病人：她先倒熱水，再倒涼水，用手去試的，不燙就好了。醫(yī)生：這里有兩個錯誤：第一，應(yīng)該先倒涼水，后倒熱水，免得萬一忘了第二步驟，就燙傷了自己；第二，應(yīng)該用胳膊肘試，而不是用手試，因為人對于溫度的感覺，手與肘之間相差兩度呢胳膊肘對熱更敏感些。病人

31、：是嗎？我還真沒聽說過呢。（第三天病人來，告訴醫(yī)生他學(xué)會了兌洗腳水）8/27/202274醫(yī)生：那您洗完腳擦腳嗎？用什么樣的毛巾，擦什么部位？（病人說，要擦腳，用淘汰了的洗臉毛巾，腳的上下左右都擦到。）醫(yī)生：您這里又出毛病啦。糖尿病人的擦腳可有學(xué)問了，一定要用新的、軟的毛巾，不要太厚，還不能有機器扎過的邊，免得碰破腳的皮膚。我可以送您一條毛巾，以后您就照這樣的買（取出一條事先準備好的樣品）。也不能光擦腳的表面，腳趾縫間和趾甲也要擦干，不然殘留的水就可能造成腳的感染，因為您的血液里糖分偏高，細菌容易繁殖。8/27/202275 病人：太好啦，大夫，我一定聽你的話。以后我就在你這里看病了，你連腳的

32、問題都說得這么細，那么別的方面你一定更有學(xué)問啦。我到哪個大醫(yī)院能得到這樣細致的服務(wù)呀？ 僅僅三次接觸，就讓患者信任了社區(qū)全科醫(yī)生的診療能力和水平，從而愿意利用社區(qū)站的基本醫(yī)療服務(wù)8/27/2022761.病人的“開場白”說明了什么？怎么評價護士的應(yīng)對？2.醫(yī)生讓病人休息一會兒的做法如何評價？3.從醫(yī)生查體過程和足背動脈檢查中體會到什么？4.用龍膽紫標記足背動脈的做法可取嗎？5.給糖尿病人送擦腳毛巾，可以起什么作用？6.病人為什么每天都到站上來？分析其變化過程？7.僅僅三次接觸就讓患者信任了全科醫(yī)生，這里有什么秘訣嗎？8.如何發(fā)現(xiàn)、總結(jié)、推廣本醫(yī)生的有效服務(wù)與營銷？回顧案例8/27/202277

33、1.病人的“開場白”說明了（1）大多數(shù)患者對基層醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的誤解（2）說明他從來沒有接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，而且所患的疾病是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要管理的，他正是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)最應(yīng)當爭取的患者；（3）本患者擔(dān)心的不是經(jīng)濟而是怕不正規(guī)，因此我們應(yīng)當更重視自己的點滴行為，一定不能不規(guī)范，一點都不能比大醫(yī)院差需要知彼知己（大醫(yī)院怎樣做？比大醫(yī)院更規(guī)范的應(yīng)當怎樣做？自己是否知道或者能夠操作？）。8/27/202278怎么評價護士的應(yīng)對？（1）怎樣看待每一個崗位的職責(zé)？是追求“是否表示要做”了，還是追求“是否做成了”？（2）知道需要做，但是否在遇到困難時一定要堅持做？（3）接待病人的表情和語言說明護患之間的鴻溝

34、很深、存在分歧。這時需要的是行為動作的感化，并在順從患者中逐步改變患者的態(tài)度，而不是要求或命令患者按照自己的意愿完成某項工作。返回8/27/2022792.醫(yī)生讓病人休息一會兒的做法如何評價（1）是規(guī)范測量血壓所需要的；（2）可藉此緩解與患者之間的不愉快；（3）調(diào)適并選擇如何與患者進一步交談；（4）趁機完善對每一位新患者所需要的認真問診和簡單的查體；（5）告訴患者一些他應(yīng)當知道的醫(yī)學(xué)常識，從而推測和判斷患者在以往的就醫(yī)中所獲得的服務(wù)水平，決定自己應(yīng)當采取什么方式，爭取這位患者從哪里下手。返回8/27/2022803.從醫(yī)生查體和足背動脈檢查中體會到什么 在沒有取得患者信任時，醫(yī)生千萬不要有任何

35、強行要求患者接受的多余服務(wù)。本患者就是來測血壓的，那么一定要脫上衣，這樣就將胸部也暴露給醫(yī)生，可以順便悄悄進行心肺聽診。如果患者提出“抗議”，可解釋測血壓也是需要進行心肺聽診的，這樣的操作更正規(guī)。但是檢查足背動脈則不同，因為大醫(yī)院一般不做，通過這項檢查來展示自己，就可以理直氣壯地對病人提出要求。對自己的每一個操作一定要心中有數(shù)，一定要通過一問一答感動患者。返回8/27/2022814.用龍膽紫標記足背動脈的做法可取嗎 選擇的標記物一定要能保留一段時間、易清洗、對患者無傷害、讓患者（尤其老年人）能看清楚、不會污染其他衣物。龍膽紫符合這些要求。返回8/27/2022825.給糖尿病人送擦腳毛巾，可

36、以起什么作用 有針對性送禮品會產(chǎn)生更好的反應(yīng)。打動患者不是要多么驚天動地，而是抓細節(jié)。毛巾很便宜，通過贈送毛巾，告知患者選擇毛巾的重要性和你對這件事情的態(tài)度，讓患者再次感受CHS站與醫(yī)院服務(wù)不同，很值得！返回8/27/2022836.病人為什么每天都到站上來？分析其變化過程 最初是好奇或圖個方便，后來想探究是否每次服務(wù)都能到位。對此，千萬不能有一丁點的反感或不耐煩，而要讓他每次都有觸動，最好是每次都能感動（循序漸進地教給他一些自我管理、自我維護健康的技能）。每次的對話一定要用開放式問話，讓患者充分地闡述，從中尋找自己的宣傳教育點。返回8/27/2022847.僅僅三次接觸就讓患者信任了全科醫(yī)生

37、，這里有什么秘訣嗎 醫(yī)生對社區(qū)應(yīng)管理的慢性病有透徹全面的了解、關(guān)心生活細節(jié)，關(guān)注易忽略的關(guān)鍵點（足背動脈、洗腳水、毛巾）等，與大醫(yī)院形成鮮明對照，從而打動了患者。返回8/27/202285 多年來，城市居民的基本醫(yī)療服務(wù)主要由大醫(yī)院承擔(dān)，民眾有去大醫(yī)院就醫(yī)的傳統(tǒng)，“小地方要啥沒啥，看不了病”是習(xí)慣看法 新一輪醫(yī)療改革要加強CHS體系建設(shè)，使之逐漸承擔(dān)起公共衛(wèi)生/常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)，成為社區(qū)民眾的首診服務(wù)機構(gòu) 如何從大醫(yī)院把大部分常見病、慢性病患者拉回社區(qū)來？8/27/202286用心傾聽，并適當?shù)胤答侀_放式的引導(dǎo)接受病人的癥狀和體驗做詳細的解釋和必要的教育情感交流讓病人扮演“決定者”

38、的角色利用各種資源為病人服務(wù)以病人為中心的服務(wù) 8/27/202287 以問題為目標的健康照顧 全科醫(yī)學(xué)的基本方法8/27/202288一、對病人的健康照顧應(yīng)以問題為目標什么是以問題為目標的健康照顧？從案例說起8/27/202289THANK YOU 男性46歲，出版社副主任編輯，因感覺頭痛就診。據(jù)患者稱其經(jīng)常頭痛，痛時需服止痛片才能緩解，并伴有失眠及疲勞等癥狀。檢查可見患者略顯焦慮，血壓140/84mmHg，心肺檢查正常，腹部未見異常體征，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。眼底檢查發(fā)現(xiàn)輕度動脈硬化，眼壓正常，老花眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱腦CT檢查除輕度腦血供不足外唯有

39、其它異常發(fā)現(xiàn)。由于檢查發(fā)現(xiàn)有輕度動脈硬化及腦供血不足，遂以腦動脈硬化、腦供血不足作為診斷，給服丹參片之類，然而不能解決問題。 8/27/202290問題討論：該患者頭痛的主要原因是什么？如何解決？ 8/27/202291 專科醫(yī)師將此患者介紹給全科醫(yī)師。全科醫(yī)師通過開放性問診體檢結(jié)果，發(fā)現(xiàn)此患者除輕度的動脈硬化及腦血供不足外，他頭痛癥狀的輕重也與其工作緊張的節(jié)奏相關(guān)?；颊吖ぷ髂壳罢幱陉P(guān)鍵階段，很快就要晉升主任編輯，但卻有2個強有力的競爭者。這是屬于社會層面的健康問題，是丹參片等藥物無法有效解決的問題。 8/27/202292 該病人長期服用止痛片，并對止痛藥產(chǎn)生了依賴性。最近他讀到一篇醫(yī)學(xué)報告中提到一些止痛藥可能對腎臟造成損害，使他感到十分不安，這是促成他就醫(yī)的動機，這其實又屬于心理上的問題，當然也不是服用丹參片所能解決之事。 8/27/202293全科醫(yī)師處理:進行腎功檢查證實并未受到損害建議患者調(diào)整工作、勸導(dǎo)少服止痛藥、每天有適量的活動。 患者消除顧慮，頭痛便逐步減輕并最終消失。 8/27/202294全科醫(yī)生第一線從事醫(yī)療服務(wù)接觸的疾病是初期的、未分化的、一過性的多屬于心理的、社