胸痛的鑒別與診斷1課件

1、胸痛的診斷與鑒別診斷 定義 胸痛（chest pain）：原發(fā)于胸部或由軀體其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致缺血性胸痛：由于冠狀動(dòng)脈病變使血流減少或中斷所導(dǎo)致的胸痛胸痛的病因胸壁病變胸腔臟器病變腹部臟器病變心絞痛急性心肌梗死主動(dòng)脈夾層急性心包炎心臟神經(jīng)官能癥胸腔臟器病變急性胸膜炎自發(fā)性氣胸急性肺栓塞縱隔腫瘤食管疾患膈下膿腫肝臟病變膽石癥急性胰腺炎脾梗死腹腔臟器病變臨床分型心血管性胸痛非心血管性胸痛冠狀動(dòng)脈疾病心絞痛急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈疾病X綜合征冠狀動(dòng)脈瘤心肌橋結(jié)締組織疾病的冠狀動(dòng)脈損害心肌疾病肥厚型心肌病限制型心肌病心肌炎大血管主動(dòng)脈夾層主

2、動(dòng)脈瘤梅毒性主動(dòng)脈炎主動(dòng)脈瘤破裂肺動(dòng)脈栓賽X綜合征病理：小冠狀動(dòng)脈纖維肌性增生，又稱為微血管性心絞痛診斷要點(diǎn)： 1、 心絞痛發(fā)作特點(diǎn)，靜息時(shí)心電圖多正常，但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可陽(yáng)性 2、冠狀動(dòng)脈造影無器質(zhì)性狹窄 3、麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)陰性 4、核素心肌顯影心肌灌注異常結(jié)締組織病的冠脈損害結(jié)締組織病的病史和癥狀有特定的結(jié)締組織的體征實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及病理活檢冠脈造影急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞、食道穿孔急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性判斷危險(xiǎn)度：迅速識(shí)別高危險(xiǎn)性的胸痛

3、，立即進(jìn)入緊急處理流程。有助于胸痛的診斷和鑒別診斷疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史胸痛的性質(zhì)心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感；主動(dòng)脈夾層侵蝕胸壁時(shí)呈錐痛；肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛；肌痛則常呈酸痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感；原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。影響胸痛的因素 心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇，局部麻醉后痛即緩解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物

4、時(shí)發(fā)作或加劇心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)既往史有無類似胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史常為確立診斷提供重要線索！主動(dòng)脈夾層定義： 主動(dòng)脈夾層是血液滲入主動(dòng)脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。急診常見疾病的胸痛特點(diǎn)本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早，止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在2448小時(shí)內(nèi)又復(fù)上升至很高。主要表現(xiàn)頭臂或鎖骨下動(dòng)脈上肢血壓差異冠脈急性心梗腸系膜上動(dòng)脈腹痛、腹瀉腸

5、壞死、消化道出血腎動(dòng)脈高血壓、血尿、晚期腎衰椎動(dòng)脈對(duì)側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動(dòng)脈或無名動(dòng)脈偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓吞咽困難破入心包心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔積血、左側(cè)多見破入食道嘔血可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷 超聲心動(dòng)圖 該檢查是目前臨床上開展較多的無創(chuàng)性檢查，能夠顯示出瘤體的部位、大小、范圍、搏動(dòng)以及并發(fā)癥。 X線 胸部X線平片后前位和側(cè)位顯示胸部動(dòng)脈瘤陰影 CT檢查能顯示瘤體的部位、大小及范圍。檢查一般可在10min內(nèi)完成是CT檢查的優(yōu)勢(shì) 核磁共振 該檢查是目前快速診斷

6、夾層動(dòng)脈瘤的重要檢查手段。 傷側(cè)肺組織高度受壓縮，并將縱隔推向健側(cè)，使健側(cè)肺亦受壓縮，從而使通氣面積減少和產(chǎn)生肺內(nèi)分流，引起嚴(yán)重呼吸功能不全和低氧血癥。同時(shí)，縱隔移位使心臟大血管扭曲，再加上胸腔壓力增高以及常伴有的縱隔氣腫壓迫心臟及大靜脈和肺血管（心包外心臟壓塞），造成回心靜脈血流受阻，心排出量減少，引起嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙甚至休克。 病理生理 嚴(yán)重呼吸困難、紫紺，傷側(cè)胸部叩診為高度鼓音，聽診呼吸音消失。脈搏細(xì)弱，血壓下降，氣管顯著向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸壁飽滿，肋間隙變平，呼吸動(dòng)度明顯減弱。并可發(fā)現(xiàn)胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫，捫之有捻發(fā)音，嚴(yán)重時(shí)皮下氣腫可擴(kuò)展至面部、腹部、陰囊及四肢。臨床表現(xiàn)：

7、顯示胸腔大量積氣，肺萎縮成小團(tuán)，縱隔明顯向健側(cè)移位，以及縱隔內(nèi)、胸大肌內(nèi)和皮下有氣腫表現(xiàn)。 X線表現(xiàn)：急性心肌梗死胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變。急診常見疾病的胸痛特點(diǎn)疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達(dá)無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動(dòng)。疼痛持續(xù)時(shí)間約15分

8、鐘，休息或含服硝酸甘油后13分鐘內(nèi)可緩解癥狀。疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動(dòng)而誘發(fā)。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見ST段壓低和T波改變。心肌酶學(xué)無改變急診常見疾病的胸痛特點(diǎn)心絞痛美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC）曾經(jīng)指出，下述關(guān)于胸痛的描述，并不是心肌缺血的特征：（）胸膜疼痛：一般為鋭痛、刀割樣痛，并隨著呼吸咳嗽而加重。（）中下腹部局部疼痛。（）胸痛僅限于一個(gè)手指尖范圍，而且是在心尖之上。（）胸痛可由于動(dòng)作或觸診胸壁、上臂而反復(fù)出現(xiàn)。（）持續(xù)數(shù)小時(shí)不緩解的胸痛。（）持續(xù)幾秒鐘或更短時(shí)間的胸痛。（）放射到下肢的胸痛。體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞

9、或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長(zhǎng)期臥床、新近手術(shù)或外傷肺總動(dòng)脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。僅肺動(dòng)脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音。肺栓塞急診常見疾病的胸痛特點(diǎn)D二聚體初步篩選ECG SIQ3T3少見，V1-ST-T改變血?dú)夥治鯴線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺掃描可

10、確定診斷。肺栓塞診斷急診常見疾病的胸痛特點(diǎn)病人多為青年及中年人，女性較多見。其與典型心絞痛的區(qū)別要點(diǎn)是：本病的胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時(shí)) 隱痛。病人有時(shí)覺氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動(dòng)、一點(diǎn)痛。癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動(dòng)或興奮的當(dāng)時(shí)，作輕度體力活動(dòng)后反感舒適；硝酸甘油無效，或在10多分鐘才“見效患者易激動(dòng)，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀。ECG正常應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷!心臟神經(jīng)官能癥急診常見疾病的胸痛特點(diǎn)多由感染所致，其中以結(jié)核性最為常見。在胸膜炎的早期為干

11、性(纖維蛋白性) 胸膜炎。臨床特點(diǎn)為：胸部出現(xiàn)尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時(shí)加劇。可伴有咳嗽、呼吸淺快。體征有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。當(dāng)出現(xiàn)滲出性胸膜炎時(shí)，胸痛不如干性時(shí)劇烈，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患。 急性胸膜炎急診常見疾病的胸痛特點(diǎn)如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特點(diǎn)是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽時(shí)發(fā)作或使之加??；常伴有吞咽困難。食管的胸痛和勞力無關(guān)！食管疾病急診常

12、見疾病的胸痛特點(diǎn) 不明原因胸痛，發(fā)病2小時(shí)，心電圖、胸片、血常規(guī)、心肌酶學(xué)等未查及明顯異常 流行性胸痛（Bornholm病）是B組C病毒感染所致,夏秋多發(fā)，國(guó)內(nèi)曾報(bào)道散發(fā)病例。本病突出癥狀為突發(fā)胸、腹部肌痛。疼痛輕重不一，呈刺痛、刀割痛、燒灼感、壓榨樣、絞痛等，咳嗽、翻身等加劇，胸痛嚴(yán)重時(shí)可感覺“透不過氣”。疼痛另一特點(diǎn)是轉(zhuǎn)移性：出現(xiàn)于胸、腹、頸、肩、腰、四肢，最后轉(zhuǎn)移到膈肌部位。肌肉壓痛陽(yáng)性?；颊哂懈邿岷推渌《靖腥镜娜肀憩F(xiàn)！流行性胸痛急診常見疾病的胸痛特點(diǎn) 凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危及狀態(tài)。危重癥指征胸痛特征提示ACS的胸痛特征：胸痛

13、為壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣、或沉重感無法解釋的上腹痛或腹脹放射至牙齒、頸部、下頜、肩部、背部或左臂或雙上臂“燒心”，胸部不適伴惡心或嘔吐伴持續(xù)性氣短或呼吸困難伴無力，眩暈，頭暈或意志喪失伴大汗須注意，女性、糖尿病患者和老年患者有時(shí)癥狀不典型。分診護(hù)士應(yīng)對(duì)有上述胸痛癥狀的患者立即給予心電圖檢查。非胸痛的特征：胸痛為鋭痛，與呼吸或咳嗽有關(guān)疼痛部位多變不固定胸痛與轉(zhuǎn)動(dòng)身體或按壓身體局部有關(guān)持續(xù)時(shí)間很短的胸痛（秒）非典性胸痛不能完全出外。傳統(tǒng)的危險(xiǎn)關(guān)系因素預(yù)測(cè)急性缺血的價(jià)值有限，其價(jià)值低于臨床癥狀、心電圖發(fā)現(xiàn)或心肌標(biāo)志物急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS:。12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳

14、輸系統(tǒng)。吸氧，監(jiān)測(cè)血壓。建立靜脈通路。嚼服阿司匹林300mg，明確ACS嚼服氯吡格雷300mg是否瀕死是：心肺復(fù)蘇否：急診室：。吸氧。心電、血壓監(jiān)護(hù)。12導(dǎo)聯(lián)心電圖。抽血?dú)夥治?、心肌?biāo)志物、血常規(guī)、腎功能、凝血象ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作癥狀提示為ACS否：非ACS胸痛是：ACS救治流程非ACS胸痛是否：胸痛中心觀察6-8小時(shí).病毒性感染:帶狀皰疹.骨骼肌肉疾病：肋間神經(jīng)炎等.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?胃腸道疾病：胃食管返流.精神障礙：驚恐發(fā)作高血壓伴休克、撕裂樣疼痛、雙上肢血壓相差20mmhg以上或下肢較上肢血壓低10mmhg以上呼吸困難，頑固性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷

15、重表現(xiàn)，暈厥呼吸困難，一側(cè)呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸癥狀、體征提示心包填塞是：心臟超聲篩查，主動(dòng)脈CT,或MRI降壓、控制心率、手術(shù)，收入院是：心臟超聲篩查，動(dòng)脈CT或肺灌注顯像抗凝血，評(píng)估溶栓指征是：胸腔閉式引流收入院請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診轉(zhuǎn)診或出院是：超聲心動(dòng)圖提示大量心包積液心包穿刺引流，收入CCU疑似ACS胸痛5分鐘或含服硝酸甘油1片無效：呼叫EMS或直接急診就診EMS和急診室首先處理如下：1.備12導(dǎo)聯(lián)心電圖和12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng)2.10分鐘完成心電圖，心肌標(biāo)志物檢查3.監(jiān)測(cè)血壓、心率4.吸氧5.建立靜脈通路6.嚼服阿司匹林300mg，明確ACS嚼服氯吡格雷300mgST段抬高/新發(fā)

16、LBBB,心肌標(biāo)志物陽(yáng)性確診STEMI否：ST段下移或T波倒置，持續(xù)胸痛、肌鈣蛋白陽(yáng)性或血流動(dòng)力學(xué)異常，確診UA/NSTEMI,按UA/NSTEMI處理確診STEMI預(yù)計(jì)D2B時(shí)間90Mins，建議就近選擇醫(yī)院預(yù)計(jì)D2B時(shí)間90Mins，首選能做PCI醫(yī)院不能做PCI醫(yī)院無溶栓禁忌：溶栓，Door-to-needle時(shí)間30分鐘（若具有高危特征，溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI）若患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3小時(shí)后就診，出血高?；颊?，預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)院D2B時(shí)間90分鐘者，予以轉(zhuǎn)院處理。胸痛患者就診時(shí)應(yīng)比其他患者優(yōu)先得到處理！對(duì)所有胸痛患者都應(yīng)按照疑診急性心肌梗死或主動(dòng)脈夾層來快速采集病史及檢查，再根據(jù)病情的危險(xiǎn)程度作相應(yīng)的處理。病史和體檢應(yīng)放在第一位，不要因?yàn)槟骋豁?xiàng)輔助檢查而輕易確定或排除一個(gè)疾病的診斷。胸痛患者的ECG正?；蛐募?biāo)志物正常并不能排除心絞痛或急性心肌梗死，只要癥狀高度提示缺血性心臟病的可能就應(yīng)復(fù)查ECG和心肌標(biāo)志物。胸痛患者必須常規(guī)測(cè)量雙側(cè)血壓，以篩查主動(dòng)脈夾層及減少人為測(cè)量誤差。高危胸痛患者需立即建立靜脈通道、立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、呼吸循環(huán)支持，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診同時(shí)向家屬告病危！重點(diǎn)提示胸痛患者