壓瘡風險評估量樣表

1、X市人民醫(yī)院壓瘡風險評估量表Braden科室 床號 姓名 性別 年齡登記號評估 內容評估量分標準評估日期及得分4分3分2分1分感知沒有改變輕度受限大部分受 限完全 受限潮濕很少潮濕間或潮濕經常潮濕持久潮濕活動 能力經常步行間或步行局限于輪 椅臥床不起移動能力不受 限輕度受限嚴峻 受限完全 受限營養(yǎng)營養(yǎng)攝入良好營養(yǎng)攝入適當營養(yǎng)攝入缺少重度營養(yǎng)不良摩擦和剪切力無明顯問題有潛在問題有此 問題采取護理措施放置警示標識使用氣墊床合理安置患者體位，協(xié)助患者定 時改變體位保持床單兀及皮膚清潔枯燥局部減壓營養(yǎng)支持健康宣教，提高病人依從性其他總分評估護士簽名備注：1.6項得分范圍為6-23分，分值越低，發(fā)生壓瘡

2、的危險性越高。評估總分15-18分為低危，每周評估一次；評分13-14分為中危、10-12分為高危，每周評估兩次;評分W9分為極高危，48小時評估一次。患者病情發(fā)生變化如手術、病情惡化等時，隨時評估。病人/家屬簽名：護士長簽名：評估說明：感知：優(yōu)選資料完全受限：對疼痛刺激沒有反響沒有乂、退縮或緊握或者絕大局部機體對疼痛的感覺受限。大局部受限：只對疼痛刺激有反響，能通過X、煩躁的方法表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部 位對疼痛或不適感感覺障礙。輕度受限：對其致辭有反響，但不是全部時間都能用言語表達不適感?；蛘邫C體的一到兩個肢體對 疼痛的或不適感感覺障礙。沒有改變：對其致辭有反響，機體沒有對疼痛或

3、不適的感覺缺失。潮濕：持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動患者或給患者翻身時就可覺察 患者皮膚是濕的。經常潮濕：皮膚經常但不總是處于潮濕狀態(tài)，床單每天至少每8h換一次。間或潮濕：皮膚間或處于潮濕狀態(tài)，每天大概需要12h換一次床單。很少潮濕：皮膚經常是干的，只需正常換尿布即可，床單僅需要每24h更換一次?；顒幽芰Γ号P床不起：限制在床上。局限于輪椅：行動能力嚴峻受限或沒有行走能力。間或步行 白天在援助或無需援助的情況下間或可以走一段路。每天大局部時間在床上或椅子上度過。經常步行：每天至少兩次室外行走，白天醒著的時候至少每2h行走一次。移動能力：完全受限：沒有援助的情況下不能

4、完成輕微的軀體或四肢的位置變動。嚴峻受限：間或能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經常的或顯著的軀體位置變化。輕度受限：能經常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大。不受限：獨立完成經常性的大幅度體位改變。營養(yǎng)：重度營養(yǎng)攝入缺少：從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3，每天能攝入2份或以下 的蛋白量肉或乳制品，很少攝入液體，沒有攝入流質飲食?；蛘呓澈?或清流攝入或靜脈輸液5d。營養(yǎng)攝入缺少：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2，每天蛋白攝入量時3份肉或乳 制品。間或能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入低于理想量的流質或者管飼。營養(yǎng)攝入適當：可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量肉或乳制品，間或拒絕肉類，如果 供給失誤通常會吃掉?；蛘吖茱暬騎PN能到達絕大局部的營養(yǎng)所需。營養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大局部食物，從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩 餐間間或進食。不需補充其他食物。摩擦和剪切力：有此問題：移動時需要中到大量的援助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上經常 滑落。需要大力援助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導致摩擦。有潛在問題：軀體移動乏力，或者需要一些援助，在移動過程中，皮膚在肯定程度上會碰到床單、 椅子、約束帶或其他設施。在床上或椅子上