RCA根本原因分析法10-20-30

1、RCA (Root Cause Analysis)在臨床護(hù)理中的應(yīng)用此處添加副標(biāo)題內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)質(zhì) 量 安 全根本原因分析法RCA (Root Cause Analysis) 即根因分析法，是一種醫(yī)療不良事件分析工具，當(dāng)異常事件發(fā)生時(shí)，以系統(tǒng)性的分析技巧，了解潛在的原因及環(huán)境的因素，重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善，而非對(duì)個(gè)人的譴責(zé)差錯(cuò)的發(fā)生是由一連串的失誤所造成發(fā)現(xiàn)漏洞，優(yōu)化流程，堅(jiān)固屏障，防范風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘問(wèn)題：發(fā)生什么事?原因：事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步?（提問(wèn)為什么會(huì)發(fā)生當(dāng)前情況，并對(duì)可能的答案進(jìn)行記錄。然后，再逐一對(duì)每個(gè)答案問(wèn)一個(gè)為什么，并記錄下原因。通過(guò)反復(fù)問(wèn)一個(gè)為什么，

2、能夠把問(wèn)題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。 ）措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?（評(píng)估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問(wèn)題。一般被稱之為改正和預(yù)防。當(dāng)我們?cè)趯ふ腋驹虻臅r(shí)候，必須要記住對(duì)每一個(gè)已找出的原因也要進(jìn)行評(píng)估，給出改正的辦法，因?yàn)檫@樣做也將有助于整體改善和提高。 ）臨床不良事件警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中靠成永久性喪失。不良后果事件：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。未造成后果事件：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者造成機(jī)體與功能任何損害。隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。未造成后果事件錯(cuò)誤或異常已發(fā)生于病人身上，但未造

3、成傷害不良后果事件醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害警告事件非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失隱患事件因及時(shí)的介入而使傷害未真正發(fā)生進(jìn)行階段 第一階段 個(gè)案發(fā)生過(guò)程第二階段 近端原因?yàn)楹蔚谌A段 根本原因的確認(rèn)即與近端原因相關(guān)的系統(tǒng)或流程為何第四階段 發(fā)展改善行動(dòng) 第四階段發(fā)展改善行動(dòng)(Develop an action plan )進(jìn)行階段 第三階段根本原因的確認(rèn)問(wèn)為什么/如何引起第二階段 近端原因?yàn)楹螌ふ宜泻褪录赡艿脑驎r(shí)間及流程確認(rèn)操作人為設(shè)計(jì)等因子分析第一階段 個(gè)案發(fā)生過(guò)程 組織RCA小組定義要解決的問(wèn)題資料收集RCA-5W1HWhat-發(fā)生了什么異常事件，造成了什么樣的后果Wh

4、o-在哪個(gè)患者身上發(fā)生的，當(dāng)事人是誰(shuí)When-發(fā)生的時(shí)間是什么時(shí)候Where-在哪里發(fā)生Why-為什么會(huì)發(fā)生How-怎樣才能杜絕此類事件發(fā)生RCA應(yīng)用案例1例藥物外滲不良事件分析不良事件發(fā)生過(guò)程：患者信息： 姓名：張XX 性別：男 年齡：81歲 住院號(hào)：xx；臨床診斷：急性心梗、肺部感染、缺鐵性貧血發(fā)生時(shí)間：2017年8月15日事件經(jīng)過(guò)：患者11床，張XX，患者老年男性，臥床20余天，身體極度消瘦，低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)差，院外帶入骶尾部有期壓瘡一處；帶入左、右前臂靜脈分別有兩處III、IV級(jí)靜脈炎。由于經(jīng)口進(jìn)食差伴嗆咳，遵醫(yī)囑于2017-8-15 10:00給予卡文1440ml以60ml/h由輸液

5、泵控制滴入，新建立單獨(dú)靜脈通道，留置針穿刺部位在左前臂肘下偏內(nèi)側(cè)。18:20晚班護(hù)士甲與責(zé)任護(hù)士乙交接班時(shí)，重點(diǎn)查看了皮膚情況，患者衣袖遮蓋了穿刺處，忽視了穿刺部位情況，18:40護(hù)士甲巡視時(shí)將患者衣袖擼起發(fā)現(xiàn)靜脈穿刺處滲液腫脹，面積約5cm4cm，皮膚顏色發(fā)白，此時(shí)患者處于睡眠中。立即采取措施：（1）立即將左前臂留置針拔除，給予更換至右前臂，并給予50%硫酸鎂濕敷左前臂，觀察滲液處腫脹吸收情況及皮膚變化：21:00腫塊已軟化，皮色較前好轉(zhuǎn)，患者述有觸痛；3:30 經(jīng)硫酸鎂濕敷后局部腫脹消失，給予喜遼妥涂抹，患者未訴疼痛等不適；7:30外滲局部腫脹消失，皮膚顏色正常。（2）次日在護(hù)理單元內(nèi)進(jìn)行

6、通報(bào)，全科知曉，敲響警鐘。（3）網(wǎng)絡(luò)直報(bào):2017.8.16進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)。后期評(píng)價(jià)：未對(duì)患者造成不良后果不良事件原因分析：性質(zhì)：藥物外滲；未造成后果事件；護(hù)士：N2級(jí)護(hù)士RCA分析過(guò)程：第一階段（界定問(wèn)題）本人即為不良事件當(dāng)班護(hù)士，通過(guò)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員、查閱病例等方法，現(xiàn)將事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、工作流程真實(shí)地還原，使用事件時(shí)間序列表還原事件經(jīng)過(guò)。藥物外滲護(hù)理不良事件時(shí)間序列表時(shí)間8-1510:0018:2018:40事件新建靜脈通道輸注卡文晚班與責(zé)任護(hù)士交接班，重點(diǎn)查看了皮膚壓瘡，未查看穿刺部位晚班護(hù)士巡視患者，發(fā)現(xiàn)穿刺處滲液腫脹，面積約5cm4cm補(bǔ)充資料該患者應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)

7、養(yǎng)，鼻胃管注食，減少腸外營(yíng)養(yǎng)當(dāng)時(shí)正有一臺(tái)介入手術(shù)患者回病房等待交接，工作繁忙，導(dǎo)致交接班匆忙漏交接患者高齡，一般狀況差，感覺(jué)遲鈍，未即時(shí)感覺(jué)到滲液疼痛正確執(zhí)行護(hù)士與醫(yī)生溝通認(rèn)真落實(shí)交接班制度，交接班內(nèi)容全面預(yù)防性應(yīng)用水膠體敷料問(wèn)題醫(yī)護(hù)溝通不暢床邊交接班落實(shí)不到位未預(yù)見(jiàn)性應(yīng)用水膠體敷料第二階段（剖析原因，找出對(duì)策）管理因素交接班落實(shí)不到位預(yù)處理培訓(xùn)及敷料準(zhǔn)備不足醫(yī)護(hù)溝通欠佳未首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)高滲藥物風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足護(hù)士因素藥物外滲患者因素患者年齡大血管條件差感覺(jué)遲鈍，外滲后未及時(shí)感覺(jué)到第三階段：確定根本原因?qū)ι鲜鎏岢龅膯?wèn)題，采用排除法，即假設(shè)某一原因不存在，問(wèn)題是否會(huì)發(fā)生，或假設(shè)某一原因被糾正或排

8、除，問(wèn)題是否會(huì)因?yàn)橄嗤蛩囟俅伟l(fā)生，逐項(xiàng)排除區(qū)別此次護(hù)理不良事件發(fā)生的根本原因與近端原因，最終確定導(dǎo)致該事件發(fā)生的根本原因?yàn)椋?交接班制度落實(shí)不到位，交接內(nèi)容不全面；.護(hù)士對(duì)高滲液體靜脈滴注的預(yù)警意識(shí)不足；.該患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主；根本原因確認(rèn)根 本原 因近 端原 因否是當(dāng)此原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？若原因被矯正或排除，此問(wèn)題還會(huì)因相同因子而再發(fā)生？原因矯正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生？藥物外滲護(hù)理不良事件反應(yīng)性屏障分析表事件：藥物外滲何種屏障屏障是否發(fā)揮作用（Y/N）如沒(méi)有為什么？屏障如何影響結(jié)果1交接班制度N護(hù)士無(wú)關(guān)鍵重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接意識(shí).交接班內(nèi)容不全面導(dǎo)致事件發(fā)生2評(píng)估預(yù)防N未預(yù)見(jiàn)到滴注高滲液體可預(yù)防性應(yīng)用水膠體敷料.工作量大未能阻止事件發(fā)生3營(yíng)養(yǎng)支持方法的選擇N醫(yī)護(hù)溝通不暢，該患者無(wú)禁忌癥應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 未能阻止事件發(fā)生第四階段：制定改善對(duì)策藥物外滲護(hù)理不良事件改善對(duì)策表序號(hào)問(wèn)題改善對(duì)策1交接班制度落實(shí)不到位，交接不全面全員學(xué)習(xí)護(hù)理交接班制度，掌握交接班內(nèi)容；細(xì)化交接班流程2評(píng)估預(yù)防機(jī)制不全面在科室推廣輸注高滲液體預(yù)防性使用水膠體敷料3醫(yī)護(hù)在營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇上溝通不暢積極與醫(yī)生溝通，營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)RCA的優(yōu)點(diǎn)改變過(guò)去只針對(duì)具體事件，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)；幫助找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，并采取正確行動(dòng)；通過(guò)