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文檔簡介

1、PAGE PAGE 3托幼機構衛(wèi)生保健服務申請書申請單位： XXXX幼兒園 申請日期： 2016年10月10日 黑龍江省衛(wèi)生廳制申請單位XXXX幼兒園園所性質事業(yè)、企業(yè)、集體、個人、其他單位負責人XXX園所類別一級、二級、三級、級外園法定代表人XXX制 式寄宿制（全托）、全日制（日托）單位地址鐵力市XXXX班 型（個）大班 中班 小班 、混合班 聯(lián)系電話0458-XXXXXX固定資產10萬職工人數50使用面積300教師人數40操場面積100從事衛(wèi)生保健技術人 員 數2保健室使用面積30擬招收兒童數200衛(wèi)生室使用面積10原衛(wèi)生保健合格證號廚房使用面積50申請許可項目：兒童衛(wèi)生保健技術服務 申報

2、材料： 2 份 保密要求： 收到日期：編 號 材 料 名 稱 頁 數 1、托幼機構衛(wèi)生保健技術服務許可書面申請2、符合教委托幼機構設置規(guī)劃，同意籌建的批件3、托幼機構平面布局簡圖4、有關保健醫(yī)（員）的托幼機構衛(wèi)生保健人員技術考核合格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護士執(zhí)業(yè)證書黑龍江省專業(yè)技術職務資格證及學歷證書（畢業(yè)證）或人事部門承認的同等學歷證明5、托幼機構各項規(guī)章管理制度6、衛(wèi)生消毒制度7、保健室基本設備、醫(yī)療用品、常用藥品一覽表8、從業(yè)人員一覽表9、從業(yè)人員健康證明書10、其他*申報材料一式三份現(xiàn)場審查意見 負責人章 年 月 日衛(wèi)生評價意見 負責人章 年 月 日衛(wèi)生行政部門主管處室意見 負責人章 年 月 日衛(wèi)生行政部門意見 負責人章 （公章） 年 月 日許可證號及有效期限批準文號：許可證號

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