2022醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱待查(岳陽(yáng))-游運(yùn)輝

1、發(fā)熱待查的診斷思維及處理游 運(yùn) 輝中 南 大 學(xué) 湘 雅 醫(yī) 院1第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。謹(jǐn)記高風(fēng)險(xiǎn)性復(fù)雜性不確定性糾紛隱患第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。發(fā)熱的概念 當(dāng)機(jī)體在各種原因作用下引起機(jī)體調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常的范圍，稱為發(fā)熱。 正常液溫37，低于口溫0.3，口溫低于肛溫0.3，24小時(shí)內(nèi) 體溫波動(dòng)1 3湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。發(fā)熱的診斷 一般認(rèn)為測(cè)量口溫，晨起口溫37.2，其他時(shí)間隨機(jī)體溫37.8 4湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。發(fā)熱的機(jī)制及分期發(fā)熱的機(jī)制外源性致熱原內(nèi)源性致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)發(fā) 熱5湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。發(fā)熱的分期與

2、分度 低熱：38 中度發(fā)熱：38.1-39 高熱：39.1-41 超高熱：41 體溫上升期 高熱期體溫下降期6湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。1961年，Petersderf指出：發(fā)熱三周以上體溫38.3入院一周無(wú)法確診1992年，Petersderf將“入院一周無(wú)法確診”修改為：“經(jīng)一周細(xì)檢查后無(wú)法確診”1999年，全國(guó)發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)定義為： 發(fā)熱持續(xù)三周以上 體溫38.5 經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史、詳細(xì)檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不 能明確診斷廣義：所有不明原因發(fā)熱；臨床上: 通常指狹義的FUO 不 明 原 因 發(fā) 熱 fever of unknown origin， FUO7湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫

3、科第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。FUO四種亞型經(jīng)典型體溫38 3周，3次以上門(mén)診或住院3天不能確診病人來(lái)源：社區(qū)、診所或醫(yī)院主要病因：感染、惡性肝病、結(jié)締組織病和性血管疾病院內(nèi)型體溫38 3天，入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期。病人來(lái)源：醫(yī)院主要病因：院內(nèi)感染，術(shù)后并發(fā)癥，藥物熱 免疫缺 陷型 體溫38，3天，培養(yǎng)陰性，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1000/mm3 病人來(lái)源：診所或醫(yī)院 主要病因：感染HIV相關(guān)性體溫38，住院超過(guò)3天，HIV感染診斷明確病人來(lái)源：社區(qū)，診所或醫(yī)院主要病因：HIV原發(fā)性感染，典型及非典型分枝桿菌，CMV感染，淋巴瘤、弓形蟲(chóng)病。隱球菌病。1991年Durrack DT和Street AC提出

4、FUO四種亞型8湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。“FUO的準(zhǔn)確定義絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時(shí)間內(nèi)確定病因，真正的“FUO的“發(fā)病率不高“FUO與“發(fā)熱原因待查的區(qū)別門(mén)、急診醫(yī)師既不要妄下“FUO的“診斷,又要認(rèn)真對(duì)待病因不能明確的發(fā)熱，尤其是長(zhǎng)期高熱9湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治FUO歷史沒(méi)有人專“管不愿意“管，“管不好分科不細(xì)的醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師管分科較細(xì)的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師管得多一些現(xiàn)狀： 想“管的人多起來(lái)了 “管的水平提高了 呼吸科醫(yī)師？風(fēng)濕科醫(yī)師？腎內(nèi)科醫(yī)師？血液科醫(yī)師？腫瘤內(nèi)科醫(yī)師？其他內(nèi)科醫(yī)師？少插手為好 簡(jiǎn)評(píng)醫(yī)生專科化的利與弊10湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十頁(yè)

5、，共四十一頁(yè)。FUO的診治“FUO的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各器官必須明確“FUO的病因診斷和病因明確后的治療需要分別對(duì)待11湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。 FUO的病因診斷不明的發(fā)熱結(jié)締組織病及血管炎 腫 瘤感染性疾病其他：如組織壞死，甲亢，體溫調(diào)節(jié)異常等12湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。感染性疾病 1.病毒感染EB病毒感染：熱程一般13周，少數(shù)可24月或更長(zhǎng)，伴淋巴結(jié)腫大，咽痛，肝脾腫大，皮疹，WBC升高，可出現(xiàn)異淋，肝功能損害較為常見(jiàn)。巨細(xì)胞病毒感染：熱程數(shù)周或數(shù)月，表現(xiàn)為無(wú)力，肌痛，肝功能異常，淋巴細(xì)胞增高，并出現(xiàn)大量異型淋巴細(xì)胞，多為時(shí)機(jī)性感染，也可發(fā)生于正常人群

6、。AIDS:發(fā)熱，WBC降低，CD4細(xì)胞減少，時(shí)機(jī)性感染。 仍然是FUO的最主要原因 13湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。感染性疾病2.細(xì)菌感染敗血癥：起病較急，常有高熱，寒戰(zhàn)，中毒病癥較重，革蘭陽(yáng)性細(xì)菌易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，革蘭陰性細(xì)菌易并發(fā)低血壓或感染性休克，血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)是診斷的直接證據(jù)。反復(fù)屢次培養(yǎng)為統(tǒng)一屬更有意義。傷寒：發(fā)熱，消化道病癥，肝脾腫大，肥達(dá)氏反響陽(yáng)性，WBC不高，血培養(yǎng)，骨髓培養(yǎng)可有傷寒桿菌。局灶性感染：注意尋找感染灶感染性心內(nèi)膜炎：發(fā)熱，貧血，心臟雜音，心內(nèi)膜病變，血培養(yǎng)陽(yáng)性14湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。感染性疾病 2.細(xì)菌感染 - 結(jié)核 長(zhǎng)程發(fā)熱的

7、重要原因 一般為低熱或中等程度發(fā)熱 血行播散，支氣管播散，干酪性肺炎，大量胸水時(shí)可高熱 80伴有結(jié)核 粟粒性肺結(jié)核胸片異常多在三周后出現(xiàn)，可一直無(wú)肺部影像學(xué)改變，尸檢才能證實(shí) 無(wú)反響性結(jié)核：機(jī)體抵抗力低下時(shí)，結(jié)核病灶周圍缺乏細(xì)胞反響的一種嚴(yán)重類型的結(jié)核病，全身病癥重，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差。15湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。感染性疾病3. 真菌性感染：念珠菌、隱球菌、細(xì)胞菌病、曲霉菌及肺孢 子蟲(chóng)病4. 立克次體感染：斑疹傷寒5. 螺旋體感染：鉤體，梅毒，回歸熱6. 原蟲(chóng)感染：弓形蟲(chóng)、瘧疾、阿米巴病、黑熱病7. 其他寄生蟲(chóng)感染：急性血吸蟲(chóng)病16湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。結(jié)締組織

8、病及血管炎共同特征：多數(shù)病例病程較長(zhǎng)多系統(tǒng)損傷免疫學(xué)異常局部病例炎癥指標(biāo)升高糖皮質(zhì)激素治療多數(shù)有效 17湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。結(jié)締組織病及血管炎1.成人still?。?發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛，咽痛，皮疹，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，WBC升高,ESR、CRP、Pt升高，血培養(yǎng)陰性2.SLE 多系統(tǒng)損害 補(bǔ)體降低 多種自身抗體陽(yáng)性3.皮肌炎 近端肌肉受累 抗JO-1陽(yáng)性 肺間質(zhì)病變 肌酶升高18湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。結(jié)締組織病及血管炎4.風(fēng)濕熱 關(guān)節(jié)游走性疼痛，大關(guān)節(jié)炎 心臟炎 鏈球菌感染證據(jù)5.血管炎： 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎顯微鏡下多血管炎，韋格納肉芽腫等6.脂膜炎 復(fù)發(fā)性多軟

9、骨炎等19湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。腫 瘤 淋巴瘤 惡組 實(shí)體瘤等 20湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。熱 程1短程發(fā)熱：1月以內(nèi)2中程發(fā)熱：1-3月3長(zhǎng)程發(fā)熱：3月21湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。血象變化 感染性疾病： 1.大多數(shù)感染性疾病WBC升高 2.WBC不高的感染性疾?。簜?， 結(jié)核，革蘭陰性菌敗血癥，原蟲(chóng)感染 非感染性疾?。?1.多數(shù)WBC不高 2.WBC升高的有：AOSD，Sweet綜合征，白血病，血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤22湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。感染性發(fā)熱與非感染發(fā)熱的鑒別 流行病學(xué)資料有無(wú)中毒病癥有無(wú)寒戰(zhàn)有無(wú)感染灶及病原體

10、抗感染治療有無(wú)療效 23湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。診斷步驟1234詳細(xì)問(wèn)診細(xì)致體查輔助檢查初步擬診，進(jìn)一步檢查24湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。診斷步驟1. 詳細(xì)問(wèn)診：發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度； 發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總是與其他特定病癥伴隨如皮疹、關(guān)節(jié)痛，是否有季節(jié)性；疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾??； 特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū) 、牧區(qū)；其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。25湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。診斷步驟2.細(xì)致體查：不放過(guò)任何可疑體征；不放過(guò)任何部位；需要引起重視一些重要的體征： 皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大

11、，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能 障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等；容易被無(wú)視的體征：口、咽、甲狀腺，等 26湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。診斷步驟3.輔助檢查廣范圍，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性檢查工程1.“常規(guī)工程：血、尿、糞，生化；PPD試 驗(yàn)、血沉、CRP；胸片，多部位影像學(xué)檢查； 2.血培養(yǎng)反復(fù)屢次； 3.各種自身免疫指標(biāo)；4.各種腫瘤標(biāo)志物； 5.骨穿：多部位、屢次； 6.肝穿刺活檢？ 27湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。診斷步驟4.初步擬診和進(jìn)一步檢查- 掌握一定線索后進(jìn)行一些針對(duì)性較強(qiáng)的檢查舉例：1. 腫大的淋巴結(jié)活檢；2. 皮膚

12、、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3. 液性包塊的穿刺；4. 心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿刺；5. 進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。28湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。診斷的本卷須知對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查工程的重復(fù)檢查：有其是病原體培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、骨髓穿刺。 某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他病癥有一定的時(shí)間：狐貍的尾巴沒(méi)有露出來(lái)。29湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。診斷的本卷須知綜合分析每項(xiàng)資料明確陽(yáng)性結(jié)果與病因有無(wú)關(guān)系考慮可能影響結(jié)果的因素動(dòng)態(tài)觀察病程的變化第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。不易確定病因的幾種發(fā)熱1.藥物熱：比例、機(jī)制、藥物抗生素、處理2.中樞性發(fā)熱；3.間斷性

13、發(fā)熱；4.偽熱；5.體溫略高于正常；6.發(fā)熱感、中醫(yī)理論中的“熱癥；7.代謝性疾病引起的發(fā)熱；8.女性排卵期的發(fā)熱。31湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。風(fēng)濕科病人的發(fā)熱原發(fā)疾病的活潑繼發(fā)感染合并其他疾病鑒別診斷是關(guān)鍵第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。FUO診斷的特殊處理方法1.停藥觀察：時(shí)間、指征、病人情況；2.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時(shí)間、觀察方法；3.診斷性治療：適用范圍：結(jié)核、風(fēng)濕病，惡性淋巴瘤少數(shù)情況下；4.營(yíng)養(yǎng)支持治療以贏得時(shí)間和創(chuàng)造條件。33湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。FUO病因診斷的幾個(gè)特定規(guī)律1.FUO的病因絕大多數(shù)為三大類疾??；1感染性疾?。喊霐?shù)左右2風(fēng)濕性

14、疾病：20% 30%左右3惡性腫瘤：10% 20%仍有510的病例最終不能明確診斷2.首先考慮“非典型表現(xiàn)的常見(jiàn)、多發(fā)病；3.長(zhǎng)程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景；4.在一定時(shí)間內(nèi)和一定檢查條件下總有線索可尋；34湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。處理原那么1、降溫：物理降溫為主，盡量不打亂熱型2、對(duì)癥處理，維持水電解質(zhì)平衡3、慎用糖皮質(zhì)激素4、動(dòng)態(tài)觀察5、診斷不明時(shí)，優(yōu)先考慮感染性疾病第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。不正確診療的情況和后果一濫用抗菌藥物1.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病病貌，使病情加重和復(fù)雜化；2.藥物熱； 3.藥物的其他副作用，也使病情復(fù)雜化，增加確診的難度； 4.誘發(fā)耐藥，

15、增加后續(xù)處理的難度。36湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。不正確診療的情況和后果二濫用糖皮質(zhì)激素1.掩蓋病情體溫正常化，延誤診斷；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病病貌，使病情加重和復(fù)雜化；3.誘發(fā)感染，使發(fā)熱加重、病情復(fù)雜化；4.誘發(fā)陳舊結(jié)核病復(fù)發(fā)；5.出現(xiàn)激素的其他副作用。37湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。不正確診療的情況和后果三濫用消炎退熱藥1.掩蓋病情體溫正常化，延誤診斷；2.大量出汗、虛脫、電介質(zhì)紊亂，增加病人痛苦，增加診治難度；3.誘發(fā)藥物熱；4.非甾族激素消炎藥的副作用：造血障礙、皮疹、消化道出血，胃腸道反響等。38湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。診斷思維：靈活運(yùn)用辯證法個(gè)性與共性必然性與偶然性常見(jiàn)病與少見(jiàn)病，常見(jiàn)表現(xiàn)與少見(jiàn)表現(xiàn)既全而又有重點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察正確認(rèn)識(shí)輔助檢查一般來(lái)說(shuō)，F(xiàn)UO的病因確診率和平均確診時(shí)間代表臨床醫(yī)師的診斷水平 39湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第三十九頁(yè)，共四十一