2022醫(yī)學(xué)課件兒童用藥安全

1、兒童用藥平安辛美云第一頁(yè)，共五十九頁(yè)。概述一、我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況二、國(guó)內(nèi)外兒童用藥管理三、兒童和兒童疾病特點(diǎn)四、兒童用藥原那么五、新生兒、嬰幼兒用藥特點(diǎn)六、兒童抗生素的應(yīng)用第二頁(yè)，共五十九頁(yè)。我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況 我國(guó)現(xiàn)有14周歲以下兒童占人口總數(shù)的30，兒科疾病占所有疾病就診人數(shù)的20，不合理用藥占用藥者的12-32 。第三頁(yè)，共五十九頁(yè)。我國(guó)兒童用藥現(xiàn)況1、據(jù)我國(guó)藥品不良反響監(jiān)測(cè)顯示： 兒童用藥不良反響發(fā)生率平均12.9%，其中新生兒是24.4%。2、兒童用藥市場(chǎng)存在品種少、規(guī)格少、劑型少，不能滿足兒童患者需求。3、長(zhǎng)期以來，臨床研究中，兒童通常不作為觀察對(duì)象，藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)缺少兒童用藥的

2、平安性及有效性方面的資料。第四頁(yè)，共五十九頁(yè)。國(guó)內(nèi)外兒童用藥管理 目前，美國(guó)幾乎所有重要的兒童用處方藥都完成了兒科臨床研究，進(jìn)行了標(biāo)簽修改，指導(dǎo)兒科用藥的信息越來越充分，兒科用藥的平安性和有效性也顯著提高。 2005年，由英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、英國(guó)皇家藥學(xué)會(huì)編寫出版了第一部?英國(guó)國(guó)家兒童處方集兒童卷?(BNFC) 。現(xiàn)行版2022-2022版第五頁(yè)，共五十九頁(yè)。國(guó)內(nèi)外兒童用藥管理 2022年06月WHO發(fā)布首個(gè)?兒童標(biāo)準(zhǔn)處方集?。包括240多種根本藥物治療012歲兒童疾患的信息，這意味著世界各地的執(zhí)行者將可獲得與這些兒童藥物有關(guān)的推薦用法、劑量、副作用及禁忌證等方面的標(biāo)準(zhǔn)信息。 2022年8月我國(guó)開始籌

3、備編寫?中國(guó)國(guó)家兒童處方集兒童卷?第六頁(yè)，共五十九頁(yè)。兒童和兒童疾病的特點(diǎn)解剖特點(diǎn)生理特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)免疫功能特點(diǎn)病理特點(diǎn)診斷特點(diǎn)第七頁(yè)，共五十九頁(yè)。藥物的吸收吸收率高嬰幼兒胃酸低腸管相對(duì)較長(zhǎng)消化道面積相對(duì)較大消化液及消化酶分泌少胃排空慢腸壁薄，粘膜血管豐富，通透性高腎小球?yàn)V過率低，排泄功能差 第八頁(yè)，共五十九頁(yè)。藥物的分布 藥物濃度高 嬰幼兒血漿蛋白低，藥物的結(jié)合率低，致 使血離型藥物濃度高 新生兒血腦屏障發(fā)育不健全，一些藥物可以自由通過，雖利于顱內(nèi)感染的治療，但CNS也易受到藥物的損害 第九頁(yè)，共五十九頁(yè)。藥物的代謝 易出現(xiàn)毒副作用 嬰幼兒肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，如葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰酯酶、

4、尿嘧啶二磷酸葡萄糖脫氫酶等,許多藥物在體內(nèi)不能充分代謝而引起一些毒副作用 如灰嬰綜合征、新生兒黃疸及易發(fā)生磺胺類中毒等第十頁(yè)，共五十九頁(yè)。藥物的排泄 排泄慢 腎功能發(fā)育不完善，體內(nèi)藥物排泄慢、半衰期延長(zhǎng)、高血藥濃度持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 易發(fā)生藥物中毒 第十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。兒童治療用藥原那么了解小兒藥物治療的特點(diǎn)選擇適宜的藥物計(jì)算好適當(dāng)劑量選擇適宜的給藥途徑選擇適宜劑型個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)第十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。小兒藥物治療的特點(diǎn) 在組織內(nèi)的分布因年齡而異 藥物的反響因年齡而異 肝臟解毒功能缺乏 腎臟排泄功能缺乏 先天遺傳因素第十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。選擇適宜的藥物 選擇用藥的主要依據(jù)是小兒年齡、病種和病情，同時(shí)

5、要考慮小兒對(duì)藥物的特殊反響和藥物的遠(yuǎn)期影響。 抗生素：既要掌握抗生素的藥理作用和用藥指征，更要重視其毒副作用的一面。 第十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。選擇適宜的藥物 腎上腺皮質(zhì)激素：短療程常用于過敏性疾病、重癥感染性疾病等；長(zhǎng)療程那么用于治療腎病綜合征、血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮膚病那么提倡局部用藥。水痘患兒禁用激素，以防加重病情。第十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。選擇適宜的藥物 鎮(zhèn)咳止喘藥：嬰幼兒一般不用鎮(zhèn)咳藥，多用祛痰藥口服或霧化吸入，使分泌物稀釋、易于咳出。哮喘病兒提倡局部吸入2受體沖動(dòng)劑類藥物，必要時(shí)也可用茶堿類，但新生兒、小嬰兒慎用。第十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。選擇適宜的藥物 止瀉藥與瀉藥：對(duì)腹瀉患

6、兒不主張用止瀉藥，除用口服補(bǔ)液療法防治脫水和電解質(zhì)紊亂外，可用保護(hù)腸粘膜藥物，或輔以含雙歧桿菌或乳酸桿菌的制劑以調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境。便秘一般不用瀉藥，調(diào)整飲食和松軟大便的通便法。第十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。選擇適宜的藥物 乳母用藥：阿托品、苯巴比妥、水楊酸鹽等藥物可 經(jīng)母乳影響哺乳嬰兒，應(yīng)慎用。 新生兒、早產(chǎn)兒用藥：幼小嬰兒的肝、腎等代謝功能均不成熟，不少藥物易引起毒副反響，如磺胺類藥、維生素K3可引起高膽紅素血癥，氯霉素引起“灰嬰綜合征等，故應(yīng)慎重。第十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。選擇適宜的藥物 退熱藥：對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬。嬰兒不宜使用阿司匹林，以免發(fā)生Reye綜合征。 鎮(zhèn)靜止驚藥：在患兒高熱、煩躁不安、

7、劇咳不止 等情況下可給予鎮(zhèn)靜藥。發(fā)生驚厥時(shí)可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。第十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。計(jì)算好適當(dāng)劑量 可按以下方法計(jì)算： 按體重計(jì)算：最常用、最根本的方法，計(jì)算每日或每次需用量：每日(次)劑量病兒體重(kg)每日(次)每千克體重所需藥量。 臨床實(shí)際計(jì)算方法： 兒童用藥量=兒童體重(kg)給定兒童劑量 mg/(kgd或次) 注：給定兒童劑量由藥品說明書提供第二十頁(yè)，共五十九頁(yè)。計(jì)算好適當(dāng)劑量 按體外表積計(jì)算：較按年齡、體重計(jì)算更為準(zhǔn)確，因其與根底代謝、腎小球?yàn)V過率關(guān)系更為密切。小兒計(jì)算公式為：30kg小兒體外表積(m2)(體重kg-30) 0.02+1.05。 兒童用藥量=兒童體外表

8、積兒童劑量/m2第二十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。計(jì)算好適當(dāng)劑量 按年齡計(jì)算：劑量幅度大、不需十分精確的藥物，如營(yíng)養(yǎng)類藥物等可按年齡計(jì)算，比較簡(jiǎn)單易行。 從成人劑量折算：小兒劑量；成人劑量小兒體重(kg)50，此法僅用于未提供小兒劑量的藥物，所得劑量偏小。 注意：如果計(jì)算的用藥劑量超過成人規(guī)定劑量，那么兒童實(shí)際用量不能超過成人使用劑量第二十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。計(jì)算好適當(dāng)劑量 采用上述任何方法計(jì)算的劑量，須與病兒具體情況相結(jié)合，用藥目的不同，劑量也不同。如阿托品用于搶救中毒性休克時(shí)的劑量要比常規(guī)劑量大幾倍到幾十倍。第二十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。選擇適宜的給藥途徑 口服法: 是最常用的給藥方法。病情需要可用鼻飼。

9、注射法: 注射法比口服法奏效快，但對(duì)小兒刺激大，肌肉注射次數(shù)過多還可造成臀肌攣縮、影響下肢功能，非病情必需不宜采用。靜脈推注多在搶救時(shí)應(yīng)用，根據(jù)年齡、病情控制滴速。 其他方法: 霧化吸人常用；灌腸法小兒采用不多，可用緩釋栓劑；含劑、漱劑很少用于小齡兒，年長(zhǎng)兒可采用。第二十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。選擇適宜劑型 嬰幼兒常用藥物劑型 口服劑型：片劑、顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等 注射劑型：與成人相同 皮膚粘膜給藥劑型：貼劑、栓劑、軟膏等 吸入或霧化劑型：氣霧劑、干粉、霧化液等第二十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。選擇適宜劑型 劑型選擇的依據(jù) 盡量選擇有小兒劑型的藥物，防止由劑量分割造 成的不便或不良后果 盡量選擇小兒

10、易于接受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難； 對(duì)于沒有小兒劑型的藥物，需要嚴(yán)格按照兒童用量進(jìn)行準(zhǔn)確分割，防止藥物過量造成的毒性反響； 對(duì)于同時(shí)存在成人劑型和小兒劑型的藥物，選擇時(shí)盡量使用小兒劑型，防止藥物浪費(fèi)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第二十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè) 藥物監(jiān)測(cè)意義： 某些藥物平安范圍窄，劑量略增加即可發(fā)生中毒； 嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，隨年齡、體重的增加，藥物代謝及藥物反響性呈現(xiàn)較大差異； 即使同年齡患兒，用藥個(gè)體差異也很大第二十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè)藥品名稱日劑量血藥濃度用藥選擇地高辛5g/kg,bid0.52.5ng/ml急慢性心功能不全苯巴比妥152

11、0mg/kg 負(fù)荷量3mg/kg 維持量1540ng/ml防治早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、控制驚厥氨茶堿5mg/kg負(fù)荷量2 3mg/kg維持量415g/ml，有效713g/ml治療原發(fā)性呼吸暫停和代謝紊亂引起的呼吸暫停、喘息性疾病第二十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。新生兒合理用藥 總體狀況及特點(diǎn)：1 肝腎發(fā)育不全，藥物代謝及排泄功能差2 藥物代謝及排泄功能隨體重、日齡增加而完善3 藥物作用的個(gè)體差異大，所用藥物劑量及用法不能按成人量機(jī)械折算，也不能套用年長(zhǎng)兒用量4 血腦屏障功能不佳，藥物相對(duì)容易進(jìn)入腦內(nèi) 5 皮膚粘膜體外表積大，血液豐富，某些外用藥、透皮制劑容易吸收第二十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。給藥途徑對(duì)

12、新生兒藥物吸收影響很大途徑吸收特點(diǎn)對(duì)藥物的影響po1胃酸低，10d無酸2腸蠕動(dòng)快、胃排空時(shí)間長(zhǎng)1 對(duì)酸不穩(wěn)定、弱堿性藥物吸收，如“氨芐青霉素”2 藥物吸收不規(guī)則，個(gè)體差異大im肌肉少、循環(huán)差，肌注吸收不規(guī)則循環(huán)差，藥物吸收延遲；循環(huán)量驟增，可導(dǎo)致吸收過速而中毒iv.gtt莫非氏滴管510%GS作輸液載體,忌快藥物吸收穩(wěn)定，是最常使用的給藥方式。但應(yīng)注意防止血栓性靜脈炎及醫(yī)源性高滲血癥：顱內(nèi)出血、高血糖、壞死性腸炎TDS粘膜嬌嫩、血管豐富、穿透性高口腔、噴霧、直腸栓劑、經(jīng)皮給藥，吸收較迅速而充分，但局部有炎癥或破損時(shí)應(yīng)慎用。第三十頁(yè)，共五十九頁(yè)。新生兒藥物分布影響因素藥物分布特點(diǎn)1 體液成分及體

13、脂：體液量大(80%)，細(xì)胞外液占45%，脂肪含量低水溶性藥物Vd ：Cmax、t1/2、細(xì)胞內(nèi)藥物濃度高(內(nèi)/外成人)脂溶性藥物：游離，腦部2 血漿蛋白結(jié)合率：蛋白合成少、親和力低、膽紅素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合游離藥物 藥物敏感性易形成核黃疸：水楊酸類、磺胺類、安定置換膽紅素核黃疸3 血腦屏障：功能不完善，通透性高藥物容易進(jìn)入中樞：1.有助于細(xì)菌性腦膜炎的治療；2.全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠劑、嗎啡等可造成中樞損害第三十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。 年齡越小肝藥酶越不成熟經(jīng)肝代謝的藥物t1/2 葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸結(jié)合力差氯霉素灰嬰綜合癥表9-2： 茶堿、地西泮、苯巴比妥膽汁不易排出 經(jīng)膽汁排泄的藥物易蓄積藥物不良反響

14、第三十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。 經(jīng)腎排泄的原型藥物去除減慢 t1/2 青霉素G、磺胺類、地高辛等新生兒腎去除率低下新生兒腎小球?yàn)V過率僅為成人25%-40%腎有效血流量?jī)H為成人20%-40%腎小管排泄能力僅為成人20%-30%第三十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。嬰幼兒合理用藥 總體狀況及特點(diǎn)：1 肝腎發(fā)育逐漸完善，代謝及排泄功能加強(qiáng)2 生長(zhǎng)迅速，某些系統(tǒng)易受藥物影響，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)3 藥物的毒性或過敏反響，早期不宜辨識(shí) 4 某些藥物可以通過乳汁進(jìn)入幼兒體內(nèi)，造成不良后果第三十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。嬰幼兒藥物吸收影響吸收的因素1.胃酸：PH逐漸接近成人2.胃容量：有所增加3.胃排空：較新生兒期加快結(jié)果：藥物吸收比新

15、生兒期加快第三十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。嬰幼兒藥物分布體液量70%(50-60%)，細(xì)胞外液占35%20%水溶性藥物Vd仍高于成人，隨著年齡增加而逐漸降低脂肪含量增加脂溶性藥物Vd比新生兒期增加血腦屏障功能仍不完善第三十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。嬰幼兒藥物代謝 影響代謝的因素 1.肝臟相對(duì)重量是成人的2倍 2.肝藥酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等代謝酶根本成熟 結(jié)果：肝代謝速率比新生兒期加快，某些藥物甚至高于成人，使許多經(jīng)肝代謝的藥物t1/2比成人短 第三十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。嬰幼兒藥物排泄 腎小球率過濾、腎血流量在6-12個(gè)月時(shí)到達(dá)甚至 超過成人水平 腎小管排泄能力在7-12個(gè)月左右接近成人水平 結(jié)果：某些經(jīng)腎去除為

16、主的藥物，排泄較成人快， t1/2比成人短第三十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。小兒常用抗生素青霉素類頭孢類阿奇霉素紅霉素美平和泰能萬古霉素第三十九頁(yè)，共五十九頁(yè)?？股亻g相互作用 選藥前須首先明確藥物間的相互作用 青霉素與氯霉素可發(fā)生相加作用 青霉素與抑菌劑如紅霉素之間、大環(huán)內(nèi)酯類和林可酰胺類之間、兩種內(nèi)酰胺類抗生素之間均會(huì)產(chǎn)生拮抗作用 局部藥物之間還可發(fā)生化學(xué)反響第四十頁(yè)，共五十九頁(yè)。抗生素使用原那么 正確診斷是合理用藥的重要前提。 合理、足療程、個(gè)體化、防止副作用及減少細(xì)菌 耐藥率。 針對(duì)性地選藥，防止藥物濫用、錯(cuò)用及重復(fù)使用。 選擇平安、有效、毒副作用小、適合兒童的藥物。 通過血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏

17、試驗(yàn)，確定病原體。 選擇適宜劑量，臨床上結(jié)合病情及疾病適當(dāng)調(diào)整。 觀察小兒用藥后反響，及時(shí)了解藥物的副作用第四十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。選用抗生素的原那么 盡量使用窄譜抗生素。 給藥間隙不宜過長(zhǎng) 給藥量應(yīng)按體重及體外表積計(jì)算。 給藥方法：口服為主。 服藥嘔吐后立即補(bǔ)足劑量。第四十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。青霉素類需皮試口服制劑一定要問有無藥物過敏史時(shí)間依賴性，需分次用藥肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出個(gè)別情況下有青霉素腦病的可能第四十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。頭孢類需皮試口服制劑要問有無過敏史時(shí)間依賴性，需分次用藥肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出二代頭孢組織濃度較高三代頭孢如羅氏芬可以加重新生兒黃疸頭孢他啶治療銅綠假單胞菌感染效果較好馬斯平用

18、于治療社區(qū)中重度感染第四十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。紅霉素胃腸反響重有肝損害需要液量多，注射速度慢治療支原體、衣原體感染近年臨床局部被阿奇霉素取代第四十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。阿奇霉素有胃腸反響有肝損害需要液量較多，注射速度慢治療支原體、衣原體感染治療耐藥支原體肺炎，有時(shí)與利福平合用第四十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。美平和泰能 用于危重感染病人的經(jīng)驗(yàn)性用藥，尤其是 偏重G-菌感染時(shí) 用于對(duì)其它藥物耐藥菌感染的治療，如綠 膿、肺炎克雷伯、胞曼不動(dòng)桿菌等 盡快根據(jù)病原學(xué)結(jié)果過度到窄譜抗生素第四十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。美平和泰能 應(yīng)用3天判斷是否敏感 用藥時(shí)間原那么上不超過14天，盡量控制在最短時(shí)間內(nèi) 觀察有無皮疹、肝腎損害，

19、用藥1周以上者查肝功和尿常規(guī)等 用藥1周以上者酌情加用大扶康第四十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。美平和泰能嚴(yán)重腎功能障礙的病人，應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間或減小劑量對(duì)已經(jīng)有肝功能障礙的患兒有可能加重肝損靜脈營(yíng)養(yǎng)或全身情況不良患者注意補(bǔ)充VK偶有血栓性靜脈炎的報(bào)道關(guān)于新生兒和小嬰兒的平安性缺乏研究第四十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。美平和泰能美平與泰能比較更不易誘發(fā)耐藥誘發(fā)驚厥的副作用相對(duì)較小抗菌譜廣，殺菌力強(qiáng)，目前的耐藥率比較低對(duì)嗜麥芽假單胞菌天然耐藥第五十頁(yè)，共五十九頁(yè)。萬古霉素穩(wěn)可信，去甲萬古靜脈用藥用于中、重度G+菌感染危重患者的經(jīng)驗(yàn)性用藥療程：可長(zhǎng)至4-6周第五十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。萬古霉素理論上應(yīng)測(cè)血藥濃度監(jiān)測(cè)其可能發(fā)生

20、的毒副作用腎毒性聽力損害第五十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。萬古霉素-腎毒性發(fā)生率極低定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī)和腎功能假設(shè)是腎功能障礙病人，適當(dāng)減量對(duì)腎衰透析患者，按要求應(yīng)用第五十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。萬古霉素-聽力損害發(fā)生率極低新生兒和小嬰兒最好在用藥前先做聽力篩查第五十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。常用口服退熱藥物 3個(gè)月嬰幼兒建議采用物理降溫方法退熱 3個(gè)月以上兒童體溫38.5和(或)出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議 采用退熱劑 體溫38.5 ，最好不用藥物降溫； 高熱時(shí)推薦應(yīng)用退熱劑與溫水擦浴物理降溫法聯(lián)合退熱。 對(duì)嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法 患兒低血容量下用布洛芬退熱增加腎功能損害時(shí)機(jī)；發(fā)生水痘時(shí)使用布洛芬，A組鏈球菌感染的危險(xiǎn)有所增加。第五十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。常用口服退熱藥物不推薦安乃近和阿司匹林作為退熱藥物應(yīng)用于兒童 增加胃潰瘍和胃出血風(fēng)險(xiǎn)； 影響血小板功能，增加出血概