乳腺癌幻燈片

1、乳腺癌實(shí)習(xí)生：黃興指導(dǎo)老師：蔣美麗乳腺癌病因及發(fā)病機(jī)制1、激素作用：乳腺是多種內(nèi)分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇對(duì)乳腺的發(fā)病有直接關(guān)系。2、家族史：一級(jí)親屬中有乳腺癌病史的發(fā)病危險(xiǎn)性是普通人群的23倍。3、月經(jīng)婚育史：月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、不孕及初次足月產(chǎn)年齡較大者發(fā)病機(jī)會(huì)增加。4、乳腺良性疾病5、飲食與營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩肥胖和高脂飲食可增加或延長(zhǎng)雌激素對(duì)乳腺上皮細(xì)胞的刺激，從而增加發(fā)病機(jī)會(huì)。6、環(huán)境和生活方式病理分型1、非浸潤(rùn)性癌 此型屬早期，預(yù)后較好。包括導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、乳頭濕疹樣乳腺癌。2、早期浸潤(rùn)癌 此型仍屬早期，預(yù)后較好。包括早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、早期浸潤(rùn)性小葉癌。3、浸潤(rùn)性特

2、殊癌 此型分化一般較高，預(yù)后尚好。包括乳頭狀癌、髓樣癌、小管癌、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺樣癌、麟狀細(xì)胞癌等。4、浸潤(rùn)性非特殊癌 分化低，預(yù)后較上述類型差。包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌、單純癌、腺癌等。5、其他罕見(jiàn)癌 如炎性乳腺癌。轉(zhuǎn)移途徑1、局部浸潤(rùn)：癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及Cooper韌帶和皮膚。2、淋巴轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管同側(cè)腋窩淋巴結(jié)鎖骨下淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)胸導(dǎo)管或右淋巴管靜脈遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 癌細(xì)胞沿內(nèi)側(cè)淋巴管胸骨旁淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)靜脈遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。以前一條途徑更為多見(jiàn)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多。3、血行轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入靜脈，也可以直接侵入血循環(huán)

3、而致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最為常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為肺、骨、肝。有些早期乳腺癌已有血行轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)常見(jiàn)乳腺癌1、乳房腫塊（1）早期：表現(xiàn)為患側(cè)乳房出現(xiàn)無(wú)痛性、單發(fā)小腫塊，病人常在洗澡或更衣時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。腫塊多位于乳房外上象限，質(zhì)硬、表面不光滑，與周圍組織分界不清，在乳房?jī)?nèi)不易被推動(dòng)。（2）晚期：a、腫塊固定 b、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、鎧甲胸 c、皮膚破潰2、乳房外形改變：a、酒窩征 b、乳頭內(nèi)陷 c、橘皮征3、轉(zhuǎn)移征象特殊類型乳腺癌1、炎性乳腺癌 表現(xiàn)為患側(cè)乳房皮膚發(fā)紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高等類似急性炎癥，但無(wú)明顯腫塊。2、乳頭濕疹樣乳腺癌 少見(jiàn)。乳頭有瘙癢、灼燒感，之后出現(xiàn)乳頭和乳暈皮膚發(fā)紅、糜爛，如濕疹

4、樣，進(jìn)而形成潰瘍；有時(shí)覆蓋黃褐色麟屑樣痂皮，病變皮膚較硬。病例介紹病例特點(diǎn)：患者，女，系“左側(cè)乳房腫塊漸增大六年余”，患者于六年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房有包塊，約花生米大小，未予以重視及治療。六年來(lái)包塊無(wú)明顯改變，三月前患者感左側(cè)包塊增大明顯，為求進(jìn)一步治療遂來(lái)我院，行超聲檢查示左乳腫塊，遂收治我科。病程中患者無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸悶心悸，飲食睡眠尚可，大小便未及明顯異常。體格檢查：神清，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及明顯腫大，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，雙側(cè)乳房等大等圓乳頭未及明顯偏斜及溢液，左乳上象限上近距乳暈23cm可及一直徑約2.5cm質(zhì)韌包塊，表面尚光滑，活動(dòng)度尚可，無(wú)明顯觸痛

5、。左側(cè)腋窩未及明顯腫大淋巴結(jié)，腹平軟，局部未及明顯壓痛及反跳痛。脊柱四肢未及異常，直腸肛門未及明顯異常。輔助檢查：乳腺超聲：左側(cè)乳腺腫物；雙側(cè)乳腺增生；初步診斷：左側(cè)乳腺腫物；護(hù)理診斷P1：自我形象紊亂 與乳腺癌切除術(shù)造成乳房缺失和術(shù)后瘢痕形成有關(guān)。P2：有組織完整性受損的危險(xiǎn) 與留置引流管、患側(cè)上肢淋巴結(jié)引流不暢、頭靜脈被結(jié)扎、腋靜脈栓塞或感染有關(guān)。P3：知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)術(shù)后患肢功能鍛煉的知識(shí)。P4: 焦慮、恐懼 與腫瘤對(duì)生命的威脅有關(guān)P1：自我形象紊亂與乳腺癌切除術(shù)造成乳房缺失和術(shù)后瘢痕形成有關(guān)。I 心理護(hù)理 病人面對(duì)惡性腫瘤對(duì)生命的威脅、不確定的疾病預(yù)后、乳房缺失導(dǎo)致外形受損、各種復(fù)雜

6、而痛苦的治療、婚姻生活可能受到影響等問(wèn)題容易產(chǎn)生焦慮恐懼等心理反應(yīng)，多了解和 關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)對(duì)疾病和手術(shù)的顧慮與擔(dān)心，有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理。向病人和家屬解釋手術(shù)的必要性和重要性，請(qǐng)?jiān)邮苓^(guò)類似手術(shù)且已痊愈者現(xiàn)身說(shuō)法，幫助病人度過(guò)心理調(diào)試期。告訴病人行乳房重建的可能，鼓勵(lì)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)已婚病人，應(yīng)同時(shí)對(duì)其丈夫進(jìn)行心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)夫妻雙方坦誠(chéng)相待，取得丈夫的理解、關(guān)心和支持，并能接受妻子術(shù)后身體形象的改變。0 :病人能夠積極面對(duì)自我形象的變化P2：有組織完整性受損的危險(xiǎn) 與留置引流管、患側(cè)上肢淋巴結(jié)引流不暢、頭靜脈被結(jié)扎、腋靜脈栓塞或感染有關(guān)。I 1、體位 術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)

7、后取半臥位，以利呼吸和引流。 2、病情觀察 嚴(yán)密觀察生命體征，觀察切口敷料滲血、滲液情況，并予以記錄。乳腺啊擴(kuò)大根治術(shù)有損傷胸膜可能，病人若感到胸悶、呼吸困難，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，以便早期發(fā)現(xiàn)和協(xié)助處理肺部并發(fā)癥，如氣胸等。 3、傷口護(hù)理 （1）有效包扎：手術(shù)部位用彈力繃帶加壓包扎，使皮瓣緊貼胸壁，防止積液積氣。包扎松緊度以能容納一手指、維持正常血運(yùn)、不影響呼吸為宜。繃帶加壓包扎維持710日，包扎期間告知病人不能自行松解繃帶，瘙癢時(shí)不能將手指伸入敷料下搔抓。若繃帶松脫，應(yīng)及時(shí)重新加壓包扎。（2）觀察皮瓣血液循環(huán)：注意皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況，正常皮瓣的溫度較健側(cè)略低，顏色紅潤(rùn)，并與胸壁緊貼；若皮瓣顏

8、色暗紅，提示血液循環(huán)欠佳，有可能壞死，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。（3）觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)：若手指發(fā)麻、皮膚發(fā)紺、皮溫下降、動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及，提示腋窩部血管受壓，應(yīng)及時(shí)調(diào)整繃帶的松緊度。4、引流管護(hù)理 乳腺癌根治術(shù)后，皮瓣下常規(guī)放置引流管并接負(fù)壓引流，以便及時(shí)、有效的吸出殘腔內(nèi)的積液、積血，并使皮膚緊貼胸壁，從而有利于皮瓣愈合。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： （1）保持有效負(fù)壓吸引：負(fù)壓吸引的壓力大小要適宜。若負(fù)壓過(guò)高可導(dǎo)致引流管癟陷，引流不暢；過(guò)低則不能有效引流，易致皮下積液、積血。若引流管外形無(wú)改變，但未聞及負(fù)壓抽吸聲，應(yīng)觀察連接是否緊密，壓力是否適當(dāng)。（2）妥善固定引流管：引流管的長(zhǎng)度要適宜，病人

9、臥床時(shí)將其固定于床旁，起床時(shí)固定于上衣。（3）保持引流通暢：防止引流管受壓和扭曲。引流過(guò)程中若有局部積液、皮瓣不能緊貼胸壁且有波動(dòng)感，報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。（4）觀察引流液的顏色和量：術(shù)后12日，每日引流血性液體約50200ml，以后顏色逐漸變淡、減少。（5）拔管：術(shù)后45日，若引流液轉(zhuǎn)為淡黃色、每日量少于1015ml，創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無(wú)空虛感，即可考慮拔管。若拔管后仍有皮下積液，可在嚴(yán)格消毒后抽液并局部加壓包扎。5、患側(cè)上肢腫脹的護(hù)理（1）避免損傷：勿在患側(cè)上肢測(cè)血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等。避免患肢過(guò)度負(fù)重和外傷。（2）保護(hù)患側(cè)上肢：平臥時(shí)患肢下方墊枕抬高10 15，肘關(guān)

10、節(jié)輕度屈曲；平臥位時(shí)屈肘90放于胸腹部；下床活動(dòng)時(shí)用吊帶托或用健側(cè)手將患肢抬高與胸前，需要他人扶持時(shí)只能扶健側(cè)，以防腋窩皮瓣滑動(dòng)而影響愈合；避免患肢下垂過(guò)久。（3）促進(jìn)腫脹消退：按摩患側(cè)上肢或進(jìn)行握拳、屈、伸肘運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)淋巴回流。肢體腫脹嚴(yán)重者，可用彈力繃帶包扎或戴彈力袖以促進(jìn)淋巴回流；局部感染者，及時(shí)應(yīng)用抗生素治療。0:病人能復(fù)述患肢功能鍛煉的知識(shí)且能正確進(jìn)行功能鍛煉。P3：知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)術(shù)后患肢功能鍛煉的知識(shí)。I：患側(cè)上肢功能鍛煉（1）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：活動(dòng)手指和腕部，可作伸指、握拳、屈腕等鍛煉。（2）術(shù)后13日：進(jìn)行上肢肌肉等長(zhǎng)收縮，利用肌肉泵作用促進(jìn)血液和淋巴回流；可用健側(cè)上肢或他

11、人協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過(guò)渡肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈、后伸運(yùn)動(dòng)（前屈小于30，后伸小于15）。（3）術(shù)后47日：鼓勵(lì)病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食等，并做以患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。（4）術(shù)后12周：術(shù)后1周皮瓣基本愈合后，開(kāi)始做肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以肩部為中心，前后擺臂。術(shù)后10左右皮瓣與胸壁黏附以較牢固，循序漸進(jìn)地做抬高患側(cè)上肢（將患側(cè)肘關(guān)節(jié) 伸屈、手掌置于對(duì)側(cè)肩部，直至患側(cè)肘關(guān)節(jié)與肩平）、手指爬墻（每日標(biāo)記高度，逐漸遞增幅度，直至患側(cè)手指能高舉過(guò)頭）、梳頭（以患側(cè)手越過(guò)頭頂梳對(duì)側(cè)頭發(fā)、捫對(duì)側(cè)耳朵）等的鍛煉。指導(dǎo)病人做患者功能鍛煉時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況而定，一般以每日34次、每次

12、2030分鐘為宜；循序漸進(jìn)，逐漸增加功能鍛煉的內(nèi)容。術(shù)后7日內(nèi)不上舉，10日內(nèi)不外展肩關(guān)節(jié)；不要以患側(cè)肢體支撐身體，以防皮瓣移動(dòng)而影響愈合。健康教育1、活動(dòng) 近期避免患側(cè)上肢搬動(dòng)或提拉過(guò)重物品，繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。2、避孕 術(shù)后5術(shù)內(nèi)避免妊娠，防止乳腺癌復(fù)發(fā)。3、堅(jiān)持放療、化療 放療期間應(yīng)注意保護(hù)皮膚，出現(xiàn)放射性皮炎時(shí)及時(shí)就診?；熎陂g定期檢查肝、腎功能，每次化療前一日或當(dāng)日查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，化療后57日復(fù)查，若白細(xì)胞計(jì)數(shù)3109/L,需及時(shí)就診。放療、化療期間因抵抗力低，應(yīng)少到公共場(chǎng)所，以減少感染機(jī)會(huì)；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪的食物，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。4、乳房定期檢查 定期的乳房自我檢查有助于及早的發(fā)現(xiàn)乳房的病變，因此20以上的婦女，特別是高危人群應(yīng)每月進(jìn)行1次乳房自我檢查。術(shù)后病人也應(yīng)每月自查一次，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。檢查時(shí)間最好選在月經(jīng)周期的第710日，或月經(jīng)結(jié)束后23日，已經(jīng)絕經(jīng)的女性應(yīng)選擇每個(gè)月固定的1日檢查。40歲以上女性或乳腺癌術(shù)后病人每年還應(yīng)行鉬鈀X線檢查。乳房自我檢查方法如下。（1）視診：站在鏡前取各種姿勢(shì)（兩臂放松垂于身體兩側(cè)、向前彎腰或雙手上舉置于頭后），觀察雙側(cè)乳房的大小和