2022醫(yī)學課件婦科常見病

1、 婦科常見病診療指南第一頁，共七十七頁。 流 產 【 病史采集 】 1育齡婦女，有停經、早孕反響，注意有無反復流產史。 2腹痛、陰道流血病癥，注意有無組織物排出。 【 體格檢查 】 1全身檢查：失血表現(xiàn)。 2婦科檢查：消毒條件下進行，注意子宮大小是否與停經周數(shù)相符，宮頸口擴張情況、羊膜囊突出否及妊娠物堵塞情況，出血情況。 【 實驗室檢查 】 1化驗檢查：血常規(guī)、血型，出、凝血時間，血、尿HCG，過期流產者進行DIC篩查試驗，血小板計數(shù)、凝血酶原時間，纖維蛋白原定量，測定HPL、E3及孕二醇等可協(xié)助判斷妊娠是否尚能繼續(xù)或需終止。 2器械檢查：B型超聲檢查。第二頁，共七十七頁?！?診斷與鑒別診斷

2、】 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)多可確診流產，僅少數(shù)需通過輔助檢查以確定流產之類型，流產之臨床類型分為先兆流產、難免流產、不全流產及完全流產，此外有稽留流產及習慣性流產兩種特殊情況，各型流產處理方法不一；應與以下疾病鑒別： 1功能性子宮出血； 2異位妊娠； 3葡萄胎； 4子宮肌瘤。第三頁，共七十七頁?！?治療原那么 】 1先兆流產 1穩(wěn)定情緒、臥床休息、禁止性交； 2補充維生素E、葉酸，應用黃體酮或HCG。 2難免流產及不全流產 1孕齡小于12周、不全流產者，及時清宮； 2孕齡大于12周者，加強宮縮排出胎兒胎盤； 3糾正貧血，預防感染。 3稽留流產 1有凝血功能障礙者予改善凝血功能； 2運用雌激素增強子

3、宮敏感性； 3清宮、鉗刮或引產同上述原那么。 4習慣性流產 1孕前夫妻同查病因； 2妊娠期治療同先兆流產； 3有子宮畸形者予手術治療矯正； 4妊娠1220周后行子宮內口縫扎術必要時。第四頁，共七十七頁。 異位妊娠 【 病史采集 】 1停經史：須注意個別病人無停經史； 2陰道出血； 3下腹疼痛； 4伴隨病癥：惡心、嘔吐、直腸刺激病癥，暈厥、休克病癥； 5前次月經期，生育史、避孕及盆腔炎史。 【 物理檢查 】 1全身檢查，病容、面色、血壓、脈搏、腹部腹膜刺激征、移動性濁音； 2婦科檢查，陰道血跡，宮頸著色、舉痛，子宮大小、漂浮感，后穹隆飽滿，一側盆腔有無壓痛、邊界不清包塊。 第五頁，共七十七頁?！?/p>

4、 輔助檢查 】 1實驗室檢查 1血常規(guī)、尿常規(guī)，出、凝血時間，血型； 2尿HCG或血HCG；必要時動態(tài)觀察血HCG。 2器械檢查，盆腹腔B超；有條件時可行陰道B超。 3特殊檢查 1后穹隆穿刺術； 2診斷性刮宮； 3腹腔鏡檢查。 【 鑒別診斷 】 1早孕； 2黃體破裂； 3濾泡破裂； 4急性盆腔炎； 5巧克力囊腫破裂； 6急性出血性輸卵管炎。第六頁，共七十七頁。【 治療原那么 】 1保守治療 1消炎； 2止血； 3殺胚胎藥物。 2手術治療 1手術指征 1出現(xiàn)內出血、休克； 2妊娠月份較大； 3間質部妊娠、宮角妊娠或腹腔妊娠； 4保守中HCG持續(xù)陽性或上升，腹痛反復發(fā)作者； 5不需保存生育功能或要

5、求絕育者。 2手術方式 1剖腹患側輸卵管切除術； 2腹腔鏡下輸卵管開窗術。第七頁，共七十七頁。滴蟲性陰道炎 【 病史采集 】 白帶增多，呈灰黃色泡沫狀，外陰騷癢，蟻走感或灼熱感?？砂榕拍蛲醇靶越煌?。 【 體格檢查 】 陰道粘膜充血，易出血，可見散在性紅色點狀丘疹。以穹窿部最明顯。 【 實驗室檢查 】 取陰道分泌物置生理鹽水懸液找陰道毛滴蟲。 【 鑒別診斷 】 通過臨床表現(xiàn)及陰道分泌物的檢查與其他病原體引起的陰道炎相鑒別。 第八頁，共七十七頁。【 治療原那么 】 1滅滴靈0.2g/次，每日3次，10天為一療程。反復發(fā)作者夫婦雙方同時使用。孕婦及哺乳期婦女忌用。 2滅滴蟲栓每晚塞陰道1粒，10天為

6、1個療程。 3用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，1次/日，20分鐘/次。 4用0.51醋酸沖洗陰道后上滅滴靈200mg，每晚塞陰道1次，10次為1個療程。 5苦參30g，蛇床子30g，黃柏15g，白癬皮30g，水煎后薰洗外陰。 6第一療程結束后于下次月經凈后復查滴蟲，如陰性再穩(wěn)固1個療程，經凈后連續(xù)檢查3個月。孕婦以局部治療為主。第九頁，共七十七頁。霉菌性陰道炎【 病史采集 】 外陰搔癢、灼熱痛、白帶多，呈凝乳狀或豆渣樣。 【 體格檢查 】 外陰表皮有搔癢痕跡或破損，陰道粘膜紅腫。 【 實驗室檢查 】 1取陰道分泌物置生理鹽水懸液找白色念珠菌。 2查尿糖或血糖。 【 治療原那么】 124碳酸氫鈉

7、沖洗陰道，710天為一療程。 2選用制霉菌素510萬單位或米可定泡騰片、咪康唑栓、斯匹仁諾200mg，每晚塞陰道1次，10天為1個療程。 3用3克霉唑軟膏擦外陰。 4嚴重者口服制霉菌素50100萬單位，3次/日，710天為1個療程。 5中藥：一枝黃花30g，蛇床子30g，土茯苓30g，黃柏15g，川椒6g煎湯薰洗。 6療程結束后，于下月月經干凈后復查，如陰性再穩(wěn)固12個療程，每次經凈后查霉菌3個月，孕婦以局部用藥為宜。第十頁，共七十七頁。老年性陰道炎 【 病史采集 】 1白帶增多，白色或血性甚可呈膿性。 2外陰搔癢或枯燥、疼痛、灼熱感。 【 檢 查 】 陰道粘膜薄，有散在斑點狀充血或出血點，有

8、時有淺表潰爛，甚至可形成粘連或狹窄。 【 實驗室檢查 】 1陰道涂片基內幕胞居多，清潔度差。 2取陰道分泌物檢查，滴蟲、霉菌、淋菌與以上的陰道炎相鑒別。 【 治療原那么 】 1清洗外陰用氯乙栓含氯霉素及乙烯雌酚每晚塞陰道1枚，10天為1個療程。 2用0.5%醋酸或1%乳酸溶液沖洗陰道每日或隔日1一次。 3尼爾雌醇E3醚2mg每2周服1次或5mg每月服1次。 4中藥：知柏地黃丸4.5g口服，每日2次，1014天為1個一療程。第十一頁，共七十七頁。慢性宮頸炎 【 病史采集 】 1白帶多，呈乳白色粘液樣，有時呈淡黃色膿性或血性。 2腰骶部酸痛及下腹部墜痛。 【 婦科檢查 】 1宮頸有不同程度的糜爛、

9、肥大，腺體潴留囊腫及息肉等。嚴重時有接觸性出血，臨床根據(jù)糜爛面的大小分三度： 1度輕度：糜爛面不超過宮頸面積的13； 2度中度：糜爛面占整個宮頸面積的1323； 3度重度：糜爛面占整個宮頸面積的23以上。 2在診斷宮頸糜爛時還應明確類型 1單純型：糜爛面光滑，僅有單層柱狀上皮復蓋。 2顆粒型：糜爛面呈顆粒突出，柱狀上皮增生所致。 3乳頭狀：糜爛面凹凸不平，外表呈乳頭狀，有間質組織增生。 3宮頸管炎：炎癥局限于宮頸管粘膜及粘膜下組織，常伴結締組織增生及宮頸肥大，有時宮頸管粘膜增生向外口突出，紅腫充血。第十二頁，共七十七頁。【 實驗室檢查 】 常規(guī)作宮頸刮片防癌檢查，必要時作陰道鏡檢查，宮頸組織病

10、理檢查或宮頸管刮出物病理檢查。 【 治療原那么 】 輕、中度考慮藥物治療： 1婦炎栓、婦炎平等每晚塞陰道1片，10天為1個療程。 20.5新霉素棉球貼敷宮頸，或用0.5氯霉素魚肝油棉球貼敷宮頸，糜爛面上，棉球另一端帶線頭露于陰道口外約3cm，24小時內自行取出，810天為1個療程。 3中藥治療 4電熨、激光、冷凍、微波等治療，一般在月經凈后37天進行治療。 5以上治療無效考慮宮頸錐形切除或全子宮切除術。第十三頁，共七十七頁。急性盆腔炎 【 病史采集 】 1常有產后、流產后或盆腔手術感染史，慢性盆腔炎史，原發(fā)或繼發(fā)不孕史。 2常有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹脹、腰痛、白帶增多，有時

11、在排尿、排便時出現(xiàn)疼痛病癥。 【 體格檢查 】 1身體狀況：急性面容，體溫高、心率快，下腹部刺激征、肌緊張、壓痛、反跳痛； 2陰道檢查：可見陰道及宮頸充血，有時陰道內有膿性分泌物，宮頸舉痛，子宮稍大有壓痛，兩側附件增厚，有明顯壓痛，甚至捫及包塊。 【 實驗室檢查 】 1血、尿常規(guī)，白細胞升高達1.53萬mm3，中性粒細胞增加。 2血沉。 3宮腔物培養(yǎng)、藥物敏感試驗。 4血培養(yǎng)、藥物敏感試驗。第十四頁，共七十七頁?！?治療原那么 】 1一般治療：臥床休息，半臥位。補充營養(yǎng)水分，糾正水電解質紊亂。高熱時用物理降溫。防止不必要的婦科檢查以免炎癥擴散。重癥病人要注意生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)休克及盆腔膿腫

12、破裂。 2抗炎治療：根據(jù)病情、藥物敏感試驗選擇抗生素。以廣譜抗生素為宜。也可同時加用滅滴靈。 3手術治療：如積極抗炎治療，體溫不見下降者或疑有盆腔膿腫形成或破裂，應及時行剖腹探查，切開膿腫。如膿腫位置較低，向后穹窿膨出時，可作陰道后穹窿切開引流。 4中醫(yī)中藥治療。第十五頁，共七十七頁。慢性盆腔炎及亞急性盆腔炎 【 病史采集 】 1曾有急性盆腔炎的病史。 2有下腹痛、腰痛、肛門墜脹、白帶增多、低熱、精神不振、全身不適以及失眠等，常在勞累、性交后、排便時及月經后加重。 3月經失調，周期不規(guī)那么，經量增多，經期延長或伴有痛經。 4常有繼發(fā)不孕史。 【 婦科檢查 】 子宮常呈后位，活動受限，有輸卵管炎

13、時可摸到增粗的輸卵管并有壓痛。在有輸卵管積水或卵巢囊腫時，在一側或兩側可捫及囊性腫塊，周圍有粘連，不易活動；有盆腔結締組織炎癥時兩側有增厚或壓痛，子宮骶骨韌帶增粗有壓痛，變硬。 【 實驗室檢查 】 1血常規(guī)、血沉； 2必要時取宮腔分泌物培養(yǎng)； 3有塊狀物時作超聲檢查。第十六頁，共七十七頁。【治療原那么 】 1一般治療：解除思想顧慮，增強治療信心，注意營養(yǎng)及勞逸結合。 2物理治療：常用超短波、短波、激光等，10次為1個療程。 3抗生素及皮質激素的聯(lián)合治療：第一周用強的松5mg qid 口服，第二周5mg tid，第三周5mg bid，第四周5mg qd，第一、二周時加用抗生素，以后單用激素。 4

14、藥物治療粘連： 1糜蛋白酶：2.55mg(im)隔日1次共510次 2透明質酸酶：1500單位，肌注，隔日1次，共510次，每日3次。 3菠蘿蛋白酶，每日3次，710天為1個療程。 5手術治療：如炎性包塊久治無效且反復發(fā)作者，盆腔內腫塊尚不能排除卵巢腫塊，盆腔粘連而產生腸梗阻者可手術治療。保守治療無效且年齡在40歲以上者可作全子宮及雙側附件切除術。 6中醫(yī)中藥治療。 【 預 防 】 注意個人衛(wèi)生及消毒隔離，防止感染，積極徹底治療急性盆腔炎。第十七頁，共七十七頁。功能失調性子宮出血 【 病史采集 】 1一般情況，年齡、胎次、產次、分娩史、月經史、一般健康情況，有無慢性病等； 2月經異常的情況，發(fā)

15、病時間、誘因、出血量、持續(xù)時間、出血性質、出血前有無停經史等； 3有無引起貧血或陰道出血的內外科疾病，如缺鐵性貧血、凝血功能障礙及生殖道外傷等。 【 體格檢查 】 1全身檢查 結合病史，進行系統(tǒng)檢查，除外全身性疾病所致的月經異常； 2婦科檢查 除外盆腔及生殖道的器質性病變如炎癥、腫瘤、妊娠并發(fā)癥、宮內節(jié)育器等。 【 實驗室檢查 】 1化驗檢查：血、尿常規(guī)，血、尿HCG測定，內分泌激素測定； 2器械檢查：B超、陰道鏡、宮腔鏡、腹腔鏡檢查； 3特殊檢查：診斷性刮宮、根底體溫測定、宮頸粘液結晶、陰道脫落細胞檢查、子宮碘油造影等。第十八頁，共七十七頁。 【 診 斷 】 根據(jù)月經異常的情況、根底體溫的測

16、定、子宮內膜病檢、B超觀察卵泡的生長發(fā)育及內分泌激素的測定，可將功能失調性子宮出血分為無排卵性功能失調性子宮出血和有排卵性月經失調。 無排卵性功能失調性子宮出血，子宮內膜由于缺乏孕激素的作用，在單純雌激素的作用下，表現(xiàn)出四種不同的增生性變化：子宮內膜腺囊型增生過長、子宮內膜腺瘤型增生過長、增生期子宮內膜、萎縮型子宮內膜。 有排卵性月經失調又由于孕激素作用時間的長短而分為黃體功能缺乏和黃體萎縮不全兩種類型。 【 鑒別診斷 】 必須排除生殖道局部病變或全身性疾病所導致的生殖道出血，如更年期、老年期婦女的子宮內膜癌易誤診為功血，青春期女孩的陰道或宮頸部惡性腫瘤，育齡婦女粘膜下肌瘤易診斷為功血。應注意

17、與以下疾病鑒別： 1異常妊娠及妊娠并發(fā)癥，如流產、宮外孕、滋養(yǎng)細胞疾病等； 2生殖器腫瘤，如子宮肌瘤、子宮內膜癌、卵巢腫瘤等； 3生殖道感染，如子宮內膜炎、子宮肌炎、宮頸息肉等； 4全身性疾病，如高血壓、血液病、甲狀腺功能的改變； 5性激素類藥物使用不當。第十九頁，共七十七頁?！?治療原那么 】 1內科治療 ： 1 一般治療：休息，服用維生素、補血藥，糾正貧血； 2止血：一般止血藥物，如止血敏、安絡血、止血芳酸等，性激素類藥物，如雌激素、孕激素類藥物。 3 調整周期：性腺素控制模仿生理性月經周期，適用于青春期功血，一般要用藥23個周期； 4 促排卵：用于青春期與生育期婦女，止血和調整周期后，促

18、使卵巢功能恢復和排卵，常用藥物有克羅米酚、人絕經后促性腺激素等，對于更年期婦女，那么以調整周期、減少經量為原那么。 2手術治療： 1刮宮止血； 2子宮內膜切除術； 3年齡大、藥物和刮宮治療無效，子宮內膜腺瘤型增生過長者，全子宮切除術。第二十頁，共七十七頁。閉 經 【 病史采集 】 1子宮性閉經 1先天性子宮缺陷：從無月經來潮； 2子宮內膜損傷：人流術、產后出血刮宮，造成子宮內膜損傷或炎癥引起宮腔閉鎖； 3子宮切除或子宮腔內放射治療。 2卵巢性閉經 1先天性卵巢發(fā)育不全或缺如； 2卵巢功能早衰：指40歲前絕經者； 3卵巢已切除或組織已破壞； 4卵巢功能性腫瘤。 3垂體性閉經 1低促性腺激素性閉經

19、：常發(fā)生于低體重婦女； 2垂體梗死：產后大出血引起席漢綜合征； 3垂體腫瘤：壓迫下丘腦或垂體發(fā)生高催乳激素血癥或溢乳。 4下丘腦性閉經：中樞神經系統(tǒng)下丘腦功能失調影響垂體進而影響卵巢。如特發(fā)性因素、精神因素、體重下降、閉經泌乳綜合征、多囊卵巢綜合征及其它內分泌異常。第二十一頁，共七十七頁?！?體格檢查 】 一般情況較差，精神不佳，體重低于根本標準體重。 1婦科陰道雙合診：先天性子宮缺陷者盆腔子宮缺如。先天性卵巢缺陷性盆腔捫及不到卵巢。多囊性卵巢盆腔雙側可捫及增大的卵巢睪丸母細胞瘤、卵巢門細胞瘤可捫及附件實質性腫瘤。 2輔助檢查 1B超：先天性無子宮、無卵巢，無子宮及卵巢投影。卵巢功能性腫瘤，有

20、腫瘤特異投影； 2子宮輸卵管造影：可確定子宮內膜結核，宮腔閉鎖； 3宮腔鏡檢查：可直視子宮內膜情況； 4診斷性刮宮：可確診子宮內膜結核； 5X線或CT掃描：可確診垂體腫瘤。第二十二頁，共七十七頁?！?實驗室檢查 】 1卵巢功能測定 1根底體溫測定； 2陰道脫落細胞檢查； 3宮頸粘液結晶檢查； 4血甾體激素測定。 2放射免疫測定：血FSH、LH、PRL。 3垂體興奮試驗：助診席漢綜合征。 【 診斷和鑒別診斷 】 詳細采集病史，根據(jù)體格檢查、婦科檢查及實驗室檢查和輔助檢查可以確診閉經的原因。需排除妊娠引起的閉經。需與生理性閉經鑒別。第二十三頁，共七十七頁。 【 治療原那么 】 1全身治療：閉經的發(fā)

21、生與神經內分泌的調控有關，全身體質性治療和心理學治療有重要意義。如閉經由于潛在的疾病或營養(yǎng)缺乏引起，供給足夠的營養(yǎng)，保持標準體重。假設閉經受應激或精神因素影響，應消除緊張的焦慮情緒。 2病因治療：閉經因器質性病變引起，如宮腔粘連者應擴張宮腔，即放節(jié)育器，同時給予雌激素防止再粘連，待月經來潮34次方可取器?；蚩稍趯m腔鏡下直視別離粘連。診斷為結核性子宮內膜炎可積極抗癆治療。診斷為卵巢腫瘤可及早手術治療。垂體腫瘤診斷明確要制定治療方案。第二十四頁，共七十七頁。 3性激素治療 1雌一孕激素序貫療法：對先天性卵巢發(fā)育不全、卵巢功能早衰患者，應用性激素，出現(xiàn)周期性撤藥出血，可促性生殖器及第二性癥發(fā)育。對下

22、丘腦垂體產生反響而引起調節(jié)作用。 2雌一孕激素合并治療：其作用為抑制垂體分泌促性腺激素，停藥后可能出現(xiàn)反跳作用，使月經恢復及排卵。 4誘發(fā)排卵：下丘腦垂體性閉經而卵巢功能存在且要求生育者，可根據(jù)臨床狀況選用促排卵藥。 1下丘腦垂體功能失調：常選用CC誘導排卵； 2下丘腦功能衰竭：宜選用HMG-HCG方案； 3高催乳激素血癥并垂體腫瘤：溴隱亭2.5mg qd，配伍應用性激素、促性腺激素，1個月后無效，溴隱亭加量57.5mg qd， 最大劑量不超過10mg，連續(xù)治療36個月。治療中監(jiān)測血PRL濃度以決定藥量。第二十五頁，共七十七頁。子宮肌瘤 【 病史采集 】 1月經改變，漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤無

23、明顯的月經改變。壁間肌瘤往往有持續(xù)性或不規(guī)那么的陰道流血。 2下腹部包塊：肌瘤大于妊娠3個月大小以上可捫及，質地較硬，形態(tài)不規(guī)那么。 3腰疼、白帶增多：因肌瘤使宮腔增大，內膜腺體增多，陰道分泌物增多。粘膜下肌瘤并感染壞死，陰道可排出奇臭膿性分泌物。 4壓迫病癥：壓迫膀胱可出現(xiàn)尿頻，排尿障礙，壓迫直腸可發(fā)生便秘或大便不暢等病癥。 5不孕：占3040。 6繼發(fā)貧血：長期月經過多可引起貧血的一系列病癥。 【 體格檢查 】 1腹部檢查，肌瘤大於妊3個月以上可在下腹部捫及形態(tài)不規(guī)那么，質較硬的包塊。 2婦科陰道雙合診檢查：子宮增大，單個或多個腫物，質硬，與宮體或宮頸分不開。漿膜下肌瘤與宮體有蒂相連。粘膜

24、下肌瘤子宮往往均勻增大，有時肌瘤脫出在宮頸口或陰道，窺器下可以見到。 3輔助檢查：B超可見子宮形態(tài)失常，有異常投影。第二十六頁，共七十七頁?！?實驗室檢查 】 1血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； 2血型； 3肝、腎功能、乙肝二對半檢查。 【 診斷和鑒別診斷 】 1根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，婦科陰道雙合診及輔助B超檢查，可以診斷。但對于小肌瘤、病癥不明顯者可借助子宮輸卵管造影協(xié)助診斷。 2需與妊娠子宮、子宮肥大癥、子宮肌腺瘤、子宮肉瘤、畸形子宮、卵巢腫瘤、盆腔炎性包塊進行鑒別。第二十七頁，共七十七頁。 【 治療原那么 】 1隨訪觀察：假設肌瘤小、無病癥，一般不需治療，可36個月隨訪1次，如發(fā)現(xiàn)增長迅速或并有

25、病癥，可考慮進一步治療。 2藥物治療：肌瘤小于妊娠2個月大小，病癥不明顯，已近絕經期或全身情況差不能手術者，可給予藥物對癥治療。如用雄激性：丙酸睪丸素100mg肌注，每日1次，共3次，月經期用藥，但每月不可超過300mg，以免引起超男性化。 3手術治療：假設肌瘤大于2個半月妊娠子宮大小或病癥明顯，導致繼發(fā)貧血者，應手術治療。 手術方法： 1未婚或不孕者，單個肌瘤基底不大，可行肌瘤剜除術。 2對肌瘤較大或多發(fā)性肌瘤可行子宮全切術。已絕經婦女，雙側卵巢可一并切除，以免發(fā)生卵巢腫瘤后患。 3粘膜下肌瘤已脫出宮頸外口，可行陰道肌瘤摘除術。 4子宮肌瘤合并妊娠，如影響胎兒下降可行剖宮產術，胎兒娩出后將肌

26、瘤剔除或切除子宮。第二十八頁，共七十七頁。宮 頸 癌 【 病史采集 】 1. 浸潤前期的宮頸癌，可無病癥，或僅有分泌物增多，粉色白帶等宮頸糜爛的表現(xiàn)，局部患者可有接觸出血性交、陰道檢查等或排便后出血。 2. 浸潤癌主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)那么出血或米湯狀的惡臭分泌物，晚期可有腰骶部疼痛、尿閉及腎功能不全等繼發(fā)性病癥。 【 體格檢查 】 1癌前病變、原位癌及極早期浸潤癌，宮頸光滑或為不同程度的糜爛，易有接觸性出血。 2浸潤癌可分為： 1外生型菜把戲，結節(jié)樣、質脆、易出血。 2內生型肥大，質硬，如桶狀。 3晚期癌組織壞死脫落成潰瘍空洞型。三合診檢查根據(jù)浸潤程度可捫及主、骶韌帶增粗，無彈性，甚至為“冰凍骨

27、盆。第二十九頁，共七十七頁?！?輔助檢查 】 1子宮頸刮片細胞學檢查提示癌細胞存在。 2碘試驗：不著色者為陽性，在該部位取活檢。無陰道鏡時可借助該試驗發(fā)現(xiàn)異常部位。 3陰道鏡檢查：臨床可疑或細胞學檢查異常而又無明顯的子宮頸癌體征時均應進行陰道鏡檢查，以協(xié)助定位，提高活檢檢出率。 4子宮頸活體組織檢查：這是最可靠和不可缺少的方法，有鉗取法、子宮頸管刮取法及子宮頸錐形切除法等，前兩種常用。 5其他輔助檢查：如胸片、靜脈腎盂造形、膀胱鏡、直腸鏡、同位素腎圖等視病情選擇。第三十頁，共七十七頁。 【 治療原那么 】 1手術治療： 1適應證：0a期，年輕、卵巢無病變者可保存卵巢。 2術式選擇： 1宮頸錐形

28、切除術：適用于早期宮頸癌的診斷或確定病變范圍，CIN患者需保存生育功能且術后可隨訪者。2全子宮切除術：適用于宮頸原位癌。 3次廣泛全子宮切除術：適用于宮頸癌a期。 4廣泛性全子宮切除術：適用于ba期。 2放射治療包括腔內放射和體外照射 1適應證：各期宮頸浸潤癌及不適于手術的原位癌。 2禁忌證： 1骨髓抑制：白細胞3000ul，血小板70000ul者。 2急性或亞急性盆腔炎癥未獲控制者。 3腫瘤泛化，惡液質，尿毒癥者。 4急性肝炎，精神病發(fā)作期，嚴重心血管疾患未獲控制者。第三十一頁，共七十七頁。3治療方案： 1原位癌及a期，單純腔內放療。 2b期以上需行腔內放療體外放療。 3為縮小腫瘤，減少術中

29、癌細胞播散可采用術前腔內放療。手術切除不理想或病檢有淋巴結轉移應行術后體外照射。 4具體實施在放療科進行。 3化學藥物治療 1適用證：b期宮頸癌，局部腫瘤巨大，伴有宮旁團塊浸潤或病理分級在級以上者，可用化療配合放療；期宮頸癌，術時發(fā)現(xiàn)髂總動脈分叉以上有淋巴結轉移者，宮頸癌放療或術后復發(fā)轉移以及晚期宮頸癌均屬化療范圍。 2禁忌證：骨髓抑制、惡病質以及腦、肝、腎有嚴重病變者。 3化療藥物：環(huán)磷酰胺(CTX)、消瘤芥(AT1258)、5-氟脲嘧啶(5-Fu)、爭光霉素(BLM)、烈霉素(MMC)、阿霉素(ADM)、順鉑(DDP)等。第三十二頁，共七十七頁。子宮內膜癌 【 病史采集 】 1多發(fā)于絕經期

30、前后婦女； 2陰道不規(guī)那么出血及血性白帶； 3常有不孕、肥胖、高血壓、糖尿病等病史； 4下腹隱痛，下肢及腹壁水腫； 5轉移灶病癥。 【 物理檢查 】 1全身檢查； 2婦科檢查：子宮大而軟，或正常大或萎縮，盆腔有無轉移灶。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查： 1血常規(guī)，尿常規(guī)，出、凝血時間、血型、肝腎功能、乙肝兩對半、CA125、空腹血糖、血沉； 2宮頸涂片。 2器械檢查：胸部X線攝片、心電圖、盆腔B超、MRI； 3特殊檢查： 1診斷性分段診刮，以明確臨床分期； 2宮腔鏡檢查。第三十三頁，共七十七頁?！?鑒別診斷 】 1子宮肌瘤； 2子宮腺肌病； 3子宮肉瘤； 4功能失調性子宮出血； 5宮頸癌。

31、【 治療原那么 】 1保守治療，適用于晚期癌復發(fā)，不宜手術者。 1孕激素治療； 2抗雌激素藥物； 3放射治療。 2手術治療： 1手術指征：適于期以內或局部期病人； 2手術方式： 1次廣泛子宮切除雙附件切除術，適于期患者； 2廣泛子宮切除術盆腔淋巴結清掃術，適于期患者。 3放射治療，適于期、期，或年老體衰，或伴嚴重合并癥以及補充放療者。第三十四頁，共七十七頁。卵巢腫瘤 【 病史采集 】 1早期腫瘤一般無明顯的特殊病癥，惡性者可以較早出現(xiàn)非特異性的胃腸道病癥，如食欲不振、消化不良、腹脹、噯氣等； 2腫瘤中等大小時，可感到腹脹，下腹墜脹，下腹捫及腫塊； 3腫瘤巨大者，腹部膨隆，可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、

32、不能平臥等病癥； 4惡性者短期內可出現(xiàn)腹脹、腹塊、腹水、腰骶部疼痛、下肢水腫、靜脈曲張、貧血及消瘦等惡病質； 5功能性腫瘤可出現(xiàn)幼女的性早熟，生育年齡的月經紊亂如不規(guī)那么陰道流血、閉經及絕經后陰道流血，分泌雄激素者還會有男性化表現(xiàn)； 6腫瘤壓迫或侵犯周圍組織或器官時，會有尿頻、血尿、便秘、便血及下腹痛、腰痛或坐骨神經痛等，發(fā)生蒂扭轉、破裂、感染等并發(fā)癥時，會出現(xiàn)明顯或劇烈的腹痛。第三十五頁，共七十七頁?！?體格檢查 】 1全身檢查： 注意有無幼女性早熟、患者男性化表現(xiàn)，腹股溝及鎖骨上淋巴結腫大，有無腹水及胸水，以及腫物的部位、大小及性質。 2婦科檢查 1良性腫瘤：可在子宮一側或雙側捫及囊性或實

33、質性球形腫塊，外表光滑，邊界清，與子宮無粘連，蒂長者可活動。 2惡性腫瘤：可在陰道后穹窿捫及散在的硬質結節(jié)，腫塊常為雙側性，實質或半實質性，外表上下不平，固定，常伴有腹水。 3絕經后的卵巢如能捫及，提示惡性可能。第三十六頁，共七十七頁。 【 輔助檢查 】 1超聲檢查：可較準確地了解其部位、來源、形態(tài)、大小及性質，有無腹水等。 2放射學檢查：全胃腸道鋇劑造影及靜脈腎盂造影可了解腫瘤與胃腸道及泌尿系統(tǒng)的關系。淋巴造影可了解腫瘤有無淋巴系統(tǒng)轉移。電腦體層掃描(CT)或磁共振顯像(MRI)檢查可清晰顯示腫塊的部位、結構、性質及其與鄰近臟器的關系，并且還能顯示肝、肺及腹膜后等處的淋巴結轉移。 3內窺鏡檢

34、查：腹腔鏡可在直視下了解腫塊的性質、病變范圍，并可做活檢、吸取腹腔液以明確診斷，還能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)。 4細胞學檢查：經后穹窿或經腹穿刺，或在腹腔鏡下抽取腹水送細胞學檢查以輔助診斷。 5細針穿刺活檢：用細長針直徑0.6mm直接刺入腫瘤，抽吸出的組織作涂片檢查或病理切片以明確診斷。 6腫瘤標記物檢查：腫瘤標記物可用于腫瘤的療效觀察及治療后的隨訪。常用的有：癌胚抗原(CEA)，甲胎蛋白(AFP)， 癌抗原(CA125)，絨毛膜促性腺激素(HCG)，第三十七頁，共七十七頁。 【 診 斷 】 主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結果，術后再根據(jù)術中探查及病理檢查結果作出最后診斷。 【 鑒別診斷 】 1卵巢腫瘤

35、良性、惡性的鑒別； 2卵巢良性腫瘤須與卵巢瘤樣病變、輸卵管卵巢囊腫、子宮肌瘤、妊娠子宮、充盈的膀胱及腹水相鑒別； 3卵巢惡性腫瘤須與轉移性卵巢腫瘤、子宮內膜異位囊腫、盆腔炎性包塊特別是結核性的、腹膜后腫瘤及直腸或乙狀結腸癌等相鑒別。第三十八頁，共七十七頁。 【治療原那么 】 1卵巢良性腫瘤 不能肯定為腫瘤時可短期內密切觀察隨訪，一旦明確是腫瘤即需及時手術治療。一般情況下的手術范圍為： 1單純腫瘤剝出術：年輕，未生育或剛生育者； 2單側附件切除術：已生育，年齡大于3540歲者； 3全子宮單側附件切除術：年齡大于4550歲者； 4全子宮雙側附件切除術：年齡大于5055歲者； 手術應完整取出腫瘤，防

36、止囊液流出及瘤細胞種植于腹腔。切下的腫瘤及時剖視，疑有惡性者送冰凍病理切片檢查以明確診斷。必要時剖視對側卵巢。第三十九頁，共七十七頁。 2卵巢惡性腫瘤 應綜合治療：手術治療為主，化療、放療及免疫等治療為輔。 1手術治療： 1a及b期，行全子宮雙側附件切除術； 2c期，行全子宮雙側附件大網膜切除術； 3期及其以上者，行瘤體縮減術腫瘤細胞減滅術，即行全子宮雙側附件大網膜闌尾轉移癌灶切除術，酌情作腹膜后淋巴結甚至腹主動脈旁淋巴結清掃術，必要時切除局部膀胱、腸道等。要盡可能切除肉眼可見癌灶，使其直徑縮小到2cm以下，以利于今后的化療或放療等治療。第四十頁，共七十七頁。2化療： 包括術前和術后化療。術前

37、用于手術切除有困難者，術后從拆線后就開始。常用方案見表2。 腹腔化療，多用卡鉑或順鉑，可采用單次穿刺法，用30004000ml大容積液體注入腹腔，使藥物盡可能到達腹腔的每一個角落。將每月1次改為每周或隔周1次，總劑量不變。 3放療： 用于無性細胞瘤、顆粒細胞瘤及內膜樣癌等術后的輔助治療。主要應用60Co或直線加速器作外照射，或32P等放射性核素腹腔內灌注作內照射。 4免疫治療：采用轉移因子、非特異性卡介苗、短小棒狀桿菌等治療。 5其它：包括支持治療等。 【 二次探查術 】 第一次手術后，患者經過化療或放療，臨床檢查無陽性體征，為了了解腹腔內是否確實已無癌灶而進行的剖腹探查。第四十一頁，共七十七

38、頁。葡萄胎 【 病史采集 】 1停經史； 2早孕反響劇烈，甚至妊高征表現(xiàn)； 3不規(guī)那么陰道流血、水泡樣物流出； 4下腹脹痛、隱痛； 5有無咳痰帶血； 6貧血及感染病癥。 【 物理學檢查 】 1全身檢查； 2?？茩z查：陰道及宮頸淤血著色、軟，注意有否紫色結節(jié)，子宮超停經月份，張力高，附件有否腫塊。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：血、尿常規(guī)，尿HCG，血清HCG定量測定； 2器械檢查：胸部X線攝片、盆腔B型超聲檢查。第四十二頁，共七十七頁?！?鑒別診斷 】 1流產； 2雙胎妊娠； 3羊水過多。 【 治療原那么 】 盡快清宮，嚴密隨訪。 1配血、輸液條件下吸宮，盡量吸凈宮腔內容物，將近宮壁組織送病

39、理檢查，酌情7天2次清宮送病理檢查； 2糾正貧血、預防感染； 3每次清宮后次日行B超檢查宮腔有無組織殘留及黃素囊腫； 440歲以上無生育要求者、葡萄胎粒小者行全子宮切除術； 5預防性化療。 6隨訪：葡萄胎組織清宮后，每周測定血清HCG1次，共4次，以后每月1次，持續(xù)測半年，然后每半年1次，至少2年以上；至少1年內不能懷孕。第四十三頁，共七十七頁。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 【 病史采集 】 正常妊娠、異位妊娠、葡萄胎清宮術后出現(xiàn) 1. 持續(xù)性不規(guī)那么流血 2.子宮復舊不全或不均勻性增大，質軟 3.卵巢黃素化囊腫：持續(xù)存在 4.腹痛：囊腫扭轉或破裂、病灶穿透肌層假孕病癥：HCG持續(xù)作 用引起； 5.轉移灶

40、病癥：咳血、腦出血等。 【 物理檢查 】 1全身檢查，注意肺部羅音、肢體活動及有無偏癱體征； 2?？茩z查：陰道、宮頸有無褐色結節(jié)，子宮大小、光滑程度、質地、有無包塊及其血管搏動。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血清HCG測定； 2器械檢查：心電圖、胸部X線攝片、超聲波盆腹腔檢查； 3特殊檢查： 1診刮； 2宮腔鏡。第四十四頁，共七十七頁。【 鑒別診斷 】 1不全流產；持續(xù)性宮外孕； 2合體細胞子宮內膜炎。 【 治療原那么 】 1化學治療；首選5-FU和KSM； 1加強營養(yǎng)，注意衛(wèi)生，預防感染； 2用藥前必須查血、尿常規(guī)，肝腎功能，血清HCG，胸部X攝片，疑腦轉移時做

41、頭部CT檢查； 3根據(jù)標準體重計算化療藥用量，用藥期間隔日稱體重一次，下降明顯者調整用藥量； 4每3天查血象1次，WBC4000/mm3那么每日必查1次；如WBC 3500/mm3，BPC10萬/mm3那么停藥，假設WBC 2500/mm3需置隔離消毒室和成份輸血； 5化療期間用多貝氏液漱口，對癥治療口腔潰瘍；第四十五頁，共七十七頁。6嘔吐可用止吐劑，大便頻要查電解質，注意真菌感染，給予治療； 7肝功能異常護肝治療； 8兩個療程化療無效者更換化療藥物； 9停藥指征： 1臨床病癥消失； 2轉移灶完全消失； 3血清BCG正常后穩(wěn)固化療12個療程即可停藥。 2手術治療，經腹行次廣泛子宮切除術，術前化

42、療23天，術后繼續(xù)本療程化療。第四十六頁，共七十七頁。子宮內膜異位癥 【 病史采集 】 1生育年齡婦女，有繼發(fā)性進行性加重的痛經，常伴經期肛門墜脹感及性交痛; 2局部病例有經量過多或經期延長; 3約半數(shù)病例有不孕史; 4異位灶在直腸、膀胱有周期性的血便血尿，異位灶在腹壁或會陰切口處那么有周期性的疤痕疼痛和增大。 【 體格檢查 】 1全身情況； 2婦科檢查 1典型盆腔子宮內膜異位癥，子宮后傾固定，子宮后壁或骶骨韌帶處捫及觸痛結節(jié)，或骶韌帶增粗； 2病變累及卵巢，可于子宮一側或兩側觸及粘連性包塊，月經前后包塊大小有差異。第四十七頁，共七十七頁?！?實驗室檢查 】 1化驗檢查：抗子宮內膜抗體、CA1

43、25滴定度增高； 2器械檢查：B型超聲波檢查； 3特殊檢查：腹腔鏡可了解病變的嚴重程度及進行分期。 【 診斷與鑒別診斷 】 根據(jù)典型的痛經病史、婦科檢查觸及骶韌帶增粗或觸痛小結節(jié)及盆腔包塊即可診斷，不典型病例那么要通過腹腔鏡才能明確診斷。要注意與以下疾病鑒別： 1子宮腺肌??； 2子宮肌瘤； 3慢性盆腔炎； 4盆腔惡性腫瘤； 5盆腔結核。第四十八頁，共七十七頁?！?治療原那么 】 1藥物治療，適用于病情輕，或近更年期即將絕經的病人；另外配合手術治療，術前用藥使病灶軟化，利于手術；術后用藥，對于手術未切凈的細小殘存病灶可進行繼續(xù)治療，穩(wěn)固療效，一般用藥時間3個月到半年； 1內美通，月經期第一天開始，2.5mg/天，每周2次，