2022醫(yī)學(xué)課件冠心病社區(qū)防治

1、冠心病的社區(qū)綜合防治內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 陳曉春第一頁，共七十五頁。前言冠心病發(fā)病在中國呈明顯上升趨勢，嚴(yán)重影響著人民群眾的身體健康和生命質(zhì)量，國內(nèi)外實踐經(jīng)驗均說明改變不健康生活方式和控制發(fā)病危險因素可以有效地減輕和延緩冠心病發(fā)生和開展。 第二頁，共七十五頁。城市前六位慢性病患病率變化第三頁，共七十五頁。2000年中國分死因的死亡人數(shù)第四頁，共七十五頁。死亡率呈上升的疾病,1991-2000資料來源：1991-2000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料 第五頁，共七十五頁。芬蘭北卡心血管病預(yù)防工程北卡工程開始全國活動開始死亡率1/10萬北卡芬蘭第六頁，共七十五頁。意義在社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)，開展冠心病社區(qū)

2、綜合防治，有利于預(yù)防發(fā)病，減少冠脈事件、防止并發(fā)癥及降低醫(yī)療費用。 第七頁，共七十五頁。困惑目前，社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)尚無冠心病社區(qū)防治方面的指南和標(biāo)準(zhǔn)，難以在社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)對冠心病人的進(jìn)行有效管理。第八頁，共七十五頁。冠心病是由于冠脈血流受阻導(dǎo)致的一種心臟病，又稱缺血性心臟病最常見的病因是動脈硬化 動脈硬化和冠心病的危險因素 可改變的危險因素不可改變的危險因素 主要危險因素其他危險因素血脂/膽固醇升高（高脂血癥）高血壓吸煙糖尿病肥胖體力活動不足/久坐生活方式壓力遺傳/家族史男性老齡化第九頁，共七十五頁。一、冠心病的分型與診斷 無病癥性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血型心肌病猝死第十頁，共七十五頁。關(guān)

3、于冠心病的診斷問題目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)雖然是冠狀動脈造影，但是對于社區(qū)醫(yī)師來說，臨床表現(xiàn)包括病史與心電圖是非常重要的。在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)鑒別診斷的重要性很大。第十一頁，共七十五頁。冠心病的輔助檢查 心電圖ECG /社區(qū)站動態(tài)心電圖/社區(qū)衛(wèi)生效勞中心心電圖運動負(fù)荷試驗超聲心動圖放射性核素心臟顯像 冠狀動脈造影術(shù) 專科醫(yī)院第十二頁，共七十五頁。心絞痛的分型 心絞痛目前分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。一穩(wěn)定型心絞痛(stable angina)。二不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina) 。 第十三頁，共七十五頁。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)急性

4、冠脈綜合征包括了不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理根底均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，繼發(fā)血栓形成，統(tǒng)稱之為ACS。 第十四頁，共七十五頁。伴咳嗽伴吞咽困難伴咯血伴呼吸困難氣管、支氣管疾病食道疾病肺炎肺結(jié)核肺癌肺栓塞肺炎氣胸胸膜炎相應(yīng)處理懷疑或確診AMI心血管專科（門診或病房）除外冠心病冠心病確診癥狀不典型疑為不穩(wěn)定心絞痛疑為慢性穩(wěn)定心絞痛有家族史或多種高危因素可疑胸痛非心源胸痛心源胸痛 問診查體ECG等第十五頁，共七十五頁。急性前壁心梗第十六頁，共七十五頁。第十七頁，共七十五頁。第十八頁，共七十五頁。第十九頁，共七十五頁。第二十頁，共七十

5、五頁。第二十一頁，共七十五頁。第二十二頁，共七十五頁。第二十三頁，共七十五頁。急性心梗的心肌酶學(xué)改變第二十四頁，共七十五頁。急性心肌梗死的鑒別診斷心絞痛 發(fā)作性胸痛，無心肌壞死表現(xiàn)，含服硝酸甘油可緩解第二十五頁，共七十五頁。急性心包炎疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，早期有心包摩擦音，心電圖無異常Q波出現(xiàn)第二十六頁，共七十五頁。急性肺動脈栓塞發(fā)生胸痛，咯血，呼吸困難和休克 有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺，頸靜脈充盈，肝大，下肢水腫等 第二十七頁，共七十五頁。主動脈夾層劇烈胸痛，常放射到背，肋，腹，腰和下肢，兩上肢血壓和脈搏可有明顯差異第二十八頁，共七十五頁。第二十九頁，共七十五頁。二、冠

6、心病的治療決策1 提倡用改善生活方式來預(yù)防和治療 冠心病，控制危險因素社區(qū)2 穩(wěn)定病人的藥物治療社區(qū)3 不穩(wěn)定心絞痛、急性心梗?？漆t(yī)院4 介入治療上級機(jī)構(gòu)5 手術(shù)治療上級機(jī)構(gòu)6 心理教育社區(qū)與上級機(jī)構(gòu)共同第三十頁，共七十五頁。第三十一頁，共七十五頁。三、冠心病的社區(qū)管理一、 冠心病教育社區(qū)醫(yī)生應(yīng)讓冠心病患者掌握以下知識： 1什么是冠心?。?2冠心病的危險因素有哪些？ 3冠心病的主要病癥 4冠心病的危害第三十二頁，共七十五頁。冠心病的危險因素對于高膽固醇個體，高血壓和吸煙將使其患心臟病的危險增加1倍；同時有3個危險因素的人高血壓、高膽固醇和吸煙患心臟病的危險比沒有任何危險因素的人高8倍；肥胖或超

7、重將增加高膽固醇和高血壓的危險；第三十三頁，共七十五頁。冠心病的危險因素體力活動缺乏增加心梗的危險；糖尿病是冠心病獨立的危險因素，這說明即使沒有其它危險因素，單患有糖尿病即可導(dǎo)致心臟病的發(fā)生。因為糖尿病能夠加速動脈硬化的發(fā)生。第三十四頁，共七十五頁。資料來源：2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報告我國高血壓患者知曉率及控制率%患病不知道1.07億69.8%知曉人數(shù)5300萬 30.2%第三十五頁，共七十五頁。資料來源：1996、2002年全國吸煙流行病學(xué)調(diào)查 0246810121416182015-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-吸煙率（%）199620021

8、996和2002年女性人群吸煙率比較第三十六頁，共七十五頁。資料來源：世界銀行煙草歸因死亡世界銀行預(yù)測第三十七頁，共七十五頁。2000年我國城鄉(xiāng)居民每周參加3次及以上體育鍛煉的情況第三十八頁，共七十五頁。中國居民膳食脂肪供能比%變化趨勢第三十九頁，共七十五頁。中國居民糧谷類食物供能比%變化趨勢第四十頁，共七十五頁。二、健康建檔檢出高危對象1收縮壓介于120139mmHg之間 和舒張壓介于8089mmHg之間；2超重或肥胖BMI24kg/m2；3高血壓家族史一二級親屬；第四十一頁，共七十五頁。二、健康建檔檢出高危對象4長期過量飲酒(每日飲白酒100ml, 且每周飲酒在4次以上)；5長期膳食高鹽。

9、 第四十二頁，共七十五頁。 冠心病的社區(qū)管理模式1建立登記制度 建立健康檔案并進(jìn)行登記，以便觀察、治療 和隨訪隨訪表見附錄2建立隨訪制度 第四十三頁，共七十五頁。心血管專科門診或病房低危組高危組1-2個月隨訪一次1個月隨訪一次冠心病二級預(yù)防非藥物和藥物治療冠心病病人及高危人群 建立健康檔案并進(jìn)行登記 不穩(wěn)定心絞痛 穩(wěn)定心絞痛 高危人群2月隨訪一次冠心病一級預(yù)防出院后社區(qū)管理第四十四頁，共七十五頁。1、心梗病人出院后社區(qū)管理路徑時間管理內(nèi)容第1周第一次家訪或門診（收出院單/轉(zhuǎn)診單，總體評估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家訪或門診（其中第2周如有專科復(fù)查，社區(qū)醫(yī)師

10、可電話隨訪）。第4周第4周專科復(fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪（如果服用抵克立得/波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)結(jié)果）。第5-12周每2周到社區(qū)站復(fù)查一次包括總體評估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等（其中第8周?？茝?fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪，如果服用抵克立得/波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)結(jié)果）。第3-6個月每月到社區(qū)站復(fù)查一次包括總體評估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等（至少復(fù)查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立維者還查血常規(guī)），并根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。其他說明6個月后病人病情穩(wěn)定則進(jìn)入穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑（見下面），如出現(xiàn)特殊情況應(yīng)及時與?？漆t(yī)生聯(lián)系，按專科醫(yī)生意見執(zhí)行。第四十五頁，共七十五頁。2。穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管

11、理路徑1建立或填寫個人健康檔案包括冠心病人登記表2曾到?？凭驮\的病人，社區(qū)醫(yī)師了解?？圃\療情況并及時把轉(zhuǎn)診單歸檔3制定相應(yīng)的治療方案和危險因素干預(yù)方案吸煙、高 膽固醇、高血壓等4二級預(yù)防性治療方案ABC用藥5制定重大共存疾病的管理方案如糖尿病控制血糖6低危組1-2個月隨訪一次，高危組1個月隨訪一次；7必要時可轉(zhuǎn)診見轉(zhuǎn)診路徑第四十六頁，共七十五頁。隨訪內(nèi)容隨訪時間病史、查體（BMI）、行為干預(yù)、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)每1-2月一次血生化、血脂每6月一次UCG必要時第四十七頁，共七十五頁。 1、非藥物治療/干預(yù) 糾正不良飲食習(xí)慣 糾正血脂紊亂 戒煙 減輕體重 控

12、制高血壓、糖尿病的發(fā)病 康復(fù)治療 三、冠心病的社區(qū)干預(yù)第四十八頁，共七十五頁。2、藥物治療 /干預(yù)阿司匹林 75-325mg/日氯吡格雷波立維 硝酸酯制劑 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 ACEI/ARB他汀類和貝特類降脂藥第四十九頁，共七十五頁。冠心病治療的ABCDEA：阿斯匹林和ACEIB：受體阻滯劑C：他汀類藥物與戒煙D：飲食與控制血糖E：健康教育與鍛煉 第五十頁，共七十五頁。四、冠心病人的社區(qū)康復(fù) 1、冠心病病人出院后的定期隨訪。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期隨訪第五十一頁，共七十五頁。冠心病人的社區(qū)康復(fù)2、心功能的康復(fù)出院后首先由全科醫(yī)師進(jìn)行心功能的評價NY分

13、級，然后在社區(qū)全科醫(yī)師的指導(dǎo)下逐漸增加活動量。第五十二頁，共七十五頁。冠心病人的社區(qū)康復(fù)3、心理的康復(fù)第五十三頁，共七十五頁。健康指導(dǎo)4、 改變不良行為出院后首先進(jìn)行冠心病人危險因素的評估：可改變的危險因素：如吸煙、肥胖、血脂異常等不可改變的危險因素：如年齡等。第五十四頁，共七十五頁。冠心病的一級預(yù)防加強(qiáng)經(jīng)常性的體力活動，可以提高高密度脂蛋白膽固醇水平，預(yù)防肥胖，并改善心臟的最佳答案功能；合理營養(yǎng)，通過限制飽和脂肪的攝入，防止低密度脂蛋白膽固醇的增加；限鹽，多吃蔬菜水果，粗糧和小麥面包增加膳食纖維；第五十五頁，共七十五頁。冠心病的一級預(yù)防控制體重，預(yù)防肥胖，通過合理營養(yǎng)和適量運動實現(xiàn)；建議吸煙

14、者戒煙，防止其家人、朋友和同事被動吸煙。通常情況，要通過建議和社區(qū)發(fā)動創(chuàng)立無煙環(huán)境；加強(qiáng)高血壓和糖尿病的早診早治，它們是冠心病發(fā)生的危險因素。第五十六頁，共七十五頁。血脂異常危險分層方案建議危險分層 TC200-239mg/dl或 LDL-C120-159mg/dl TC240mg/dl或 LDL-C 160mg/dl無高血壓且其他RF數(shù)3低危低危高血壓,或其他RF數(shù)3低危中危高血壓且其他RF*數(shù) 1中危高危冠心病及其等危癥高危高危*危險因素包括:年齡、吸煙、低HDL-C、肥胖*急性冠脈綜合征 ，冠心病合并糖尿病為極高危第五十七頁，共七十五頁。開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值 TC120LDL-C1

15、60LDL-C 100TC160LDL-C100極高危: ACS或缺血性心血管病合并糖尿病 TC160LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100高危: CHD或CHD等危癥, 或10年危險性10-15%TC200LDL-C 240LDL-C 160TC200LDL-C130中危: 10年危險性5%-10%TC240LDL-C270LDL-C190TC240LDL-C160低危: 10年危險性5%治療目標(biāo)值(mg)藥物治療開始(mg)TLC開始(mg)危險等級第五十八頁，共七十五頁。健康成人的適宜運動量每天至少累計30分鐘，中等程度的，每周不少于5 次的活動；或者每天至少

16、累計30分鐘，比較劇烈的，每周不少于3次的運動。 重要的是有規(guī)律和堅持！第五十九頁，共七十五頁。最大心率和運動的目標(biāo)心率年齡(歲) 4049 5059 6069 最大心最大心最大心率12511711560%最大心率1071009850%最大心率898482最大心率=220年齡第六十頁，共七十五頁。心 率目標(biāo)心率：一般為最大心率的6080%； 年老或體弱者目標(biāo)心率：初期不宜過高，常采用更低的最大心率百分值；應(yīng)對運動中的心率進(jìn)行監(jiān)測；運動后即刻數(shù)10秒鐘的脈搏數(shù)；影響心率的藥物，如受體阻斷劑。第六十一頁，共七十五頁。 強(qiáng) 度指身體負(fù)荷的大小，可以

17、用物理量表示，如單位時間消耗的能量、做功量；也可用生理量表示，如最大吸氧量VO2max%、最大心率HRmax%或代謝當(dāng)量METs。 適度的運動強(qiáng)度是促進(jìn)健康效果和保證平安的一項重要指標(biāo)。第六十二頁，共七十五頁。運動禁忌證 骨質(zhì)疏松病人禁忌跳繩； 高血壓和冠心病人不宜進(jìn)行舉重和靜態(tài)用力以及蹩氣的運開工程。 第六十三頁，共七十五頁。運動平安 過度肥胖：體重使陸上運動時關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)超負(fù)荷，增加外傷的危險，可選擇水中的鍛煉或自行車； 道路上的運動：選擇路面的平整、溝坎、臺階和過往的車輛少的路線，預(yù)防跌倒和交通意外的發(fā)生。 第六十四頁，共七十五頁。冠心病的社區(qū)二級預(yù)防冠心病的二級預(yù)防是指對冠心病患者做出早期

18、檢出和診斷，并采用藥物和非藥物的手段，預(yù)防病情開展以及并發(fā)癥的發(fā)生。包括對患者及其家屬的健康教育。 第六十五頁，共七十五頁。冠心病的社區(qū)二級預(yù)防 對后期的冠心病患者進(jìn)行合理、適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療措施，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，防止傷殘的發(fā)生。包擴(kuò)：必要的心理康復(fù)指導(dǎo)，堅持服藥，定期復(fù)查。第六十六頁，共七十五頁。第六十七頁，共七十五頁。三、冠心病人的雙向轉(zhuǎn)診 技術(shù)路徑 第六十八頁，共七十五頁。雙向轉(zhuǎn)診 社區(qū) ?？?、疑為或確診為急性心梗Q波或非Q波 2、疑為或確診為不穩(wěn)定心絞痛 ；3、病癥不典型，需要進(jìn)一步確診 ；4、疑為慢性穩(wěn)定型心絞痛且有冠心病 陽性家族史和/或有多種高危因素第六十九頁，共七十五頁。雙向轉(zhuǎn)診 社區(qū) ?？?、每半年一次的?？齐S訪；6、治療無效或效果不佳；7、進(jìn)行病人個體管理時出現(xiàn)困難，特 別是具有較多危險因素者；8、病人不服從全科醫(yī)生的治療； 9、病人或家屬、朋友要求盡早轉(zhuǎn)診。 第七十頁，共七十五頁。疑似ACS的病人1