醫(yī)學(xué)專(zhuān)題強(qiáng)直性脊柱炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎

1、強(qiáng)直性脊柱炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎奧理德眼科醫(yī)院鐘旭日12021/7/19 星期一什么是強(qiáng)直性脊柱炎(AS)可累及內(nèi)臟中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥22021/7/19 星期一強(qiáng)直性脊柱炎(AS)強(qiáng)直性脊柱炎（AS） A：Ankylosing kloz意味著融合在一起 S：Spondylitis spndlats 表明脊柱的炎癥 兩個(gè)詞都來(lái)自希臘語(yǔ) 描述了脊柱的骨骼和關(guān)節(jié)融合在一起 的狀況。32021/7/19 星期一強(qiáng)直性脊柱炎（AS）概念 脊柱的慢性、進(jìn)行性、非細(xì)菌性炎癥。病變首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，逐漸向脊柱（或髖關(guān)節(jié)）發(fā)展，最終產(chǎn)生脊柱屈曲畸形、骨性強(qiáng)直改變。42021/7/19 星期一概況一種慢性炎性疾病主

2、要侵犯中軸骨骼以骶髂關(guān)節(jié)炎為標(biāo)志有明顯家族聚集現(xiàn)象并與HLA-B27密切相關(guān)炎癥累及滑膜關(guān)節(jié)和軟骨關(guān)節(jié)以及肌腱、韌帶附著于骨的部位（肌腱端），常引起纖維性和骨性強(qiáng)直52021/7/19 星期一HLAHLA是3個(gè)英語(yǔ)單詞的大寫(xiě)字頭，H代表人(Human)，L代表白細(xì)胞(Leuc ocyte)，A代表抗原(Antigen)，即人類(lèi)白細(xì)胞抗原(以下簡(jiǎn)寫(xiě)為HLA)。HLA是組織細(xì)胞上受遺傳控制的個(gè)體特異性抗原，最早是在白細(xì)胞和血小板上發(fā)現(xiàn)的，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)該抗原廣泛分布于皮膚、腎、脾、肺、腸和心等組織器官有核細(xì)胞的細(xì)胞膜上。第8次國(guó)際組織相容性會(huì)議確定HLA有92個(gè)，分屬于A、B、C、D和DR5個(gè)位點(diǎn)，分別

3、稱(chēng)為HLA-A，HLA-B，HLA-C，HLA-D和HLA-DR。HLA-B位點(diǎn)有42個(gè)，B27為其中之一?，F(xiàn)已證明HLA-B27陽(yáng)性者比HLA-B27陰性者發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎的機(jī)會(huì)要大得多。62021/7/19 星期一流行病學(xué) 家族聚積發(fā)病傾向：強(qiáng)直性脊柱炎先證者的親屬發(fā)病的概率是正常人的23倍強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病與B27在全球的地理分布一致患病率 我國(guó) 0.3% 高（我國(guó) 300萬(wàn)）發(fā)病年齡 40歲以前發(fā)病，高峰2030歲男女比例 10：1，男性患者遠(yuǎn)多于女性按照20%-30%的發(fā)病率，我國(guó)估算有60萬(wàn)的患者。72021/7/19 星期一發(fā)病機(jī)制 感染 某些腸道陰性桿菌可能性大分子模擬學(xué)說(shuō) 病

4、原體如某些腸道革蘭陰性桿菌和B27分子存在共同的抗原決定簇，免疫系統(tǒng)在抗擊外來(lái)抗原時(shí)不能識(shí)別自我而導(dǎo)致自身免疫病受體學(xué)說(shuō) HLA-B27 （正常人陽(yáng)性4%-8%) B27分子可結(jié)合外源性多肽，從而增加機(jī)體患病的易感性82021/7/19 星期一婁多峰教授的觀點(diǎn)1基因因素 強(qiáng)直性脊柱炎比類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有更強(qiáng)的家族遺傳傾向，不少學(xué)者在臨床上都看到過(guò)兄弟或父子同時(shí)患病的情況。Beweton等(1973年)曾在強(qiáng)直性脊柱炎患者的組織分型中，獲得明顯基因因素的證據(jù)。他們?cè)?5例典型患者中，發(fā)現(xiàn)72例(96)的HIAB27抗原為陽(yáng)性，在其60名一級(jí)親屬中，31名(51)HLA-B27抗原為陽(yáng)性，而在75名

5、對(duì)照者中，僅3人(4)本抗原為陽(yáng)性。盡管基因因素的重要性已被公認(rèn)，但其遺傳方式仍不清楚。有人認(rèn)為本病是由一個(gè)常染色體顯性因素所產(chǎn)生的，也有人認(rèn)為本病為多因素遺傳。 2感染因素 諾曼納斯(Romanus)在1953年強(qiáng)調(diào)生殖泌尿系感染是引起本病的重要因素。他在114例男性強(qiáng)直性脊柱炎患者中，發(fā)現(xiàn)102例(89)有此感染。他假定盆腔感染可通過(guò)淋巴途徑或Batson靜脈叢先到骶髂關(guān)節(jié)，然后再到脊柱；感染可從前列腺或精囊擴(kuò)散到大循環(huán)，因而產(chǎn)生全身癥狀，如周身關(guān)節(jié)、肌腱附著點(diǎn)和眼色素膜的病變。但在正常對(duì)照人群中，生殖泌尿系感染的發(fā)生率達(dá)35-50之多。由此看來(lái)，感染致病的因素尚難令人信服。 3其他因素

6、包括外傷、甲狀旁腺疾病、肺結(jié)核、鉛中毒、上呼吸道感染、淋病、局部化膿性感染、內(nèi)分泌及代謝缺陷、過(guò)敏等因素都曾被人提及，但都缺乏足夠的根據(jù)。總之，強(qiáng)直性脊柱炎很可能是由于基因和環(huán)境因素的綜合作用所引起的疾病。能夠解釋本病的家族傾向的學(xué)說(shuō)是多因素遺傳。本病與生殖泌尿系感染和腸道疾病的關(guān)系仍然不易估計(jì)，尤其是脊柱炎發(fā)生在這種感染之前的病例。 92021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)下腰背痛、晨僵、夜痛頸、胸痛頸、胸痛102021/7/19 星期一臨床表現(xiàn) 臀部酸痛腹股溝酸痛，下肢放射112021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)膝、髖、踝腫痛，活動(dòng)受限足跟痛122021/7/19 星期一臨床表現(xiàn) 低熱胸痛、脊柱

7、胸廓活動(dòng)度下降132021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)眼葡萄膜炎、結(jié)膜炎食欲減退、體重丟失142021/7/19 星期一152021/7/19 星期一晚期表現(xiàn)晚期骨質(zhì)疏松、骨折、駝背162021/7/19 星期一172021/7/19 星期一我也是AS患者哦182021/7/19 星期一杰倫，你媽媽喊你來(lái)奧理德醫(yī)院治強(qiáng)直性脊柱炎-葡萄膜炎在周杰倫十八歲那年，他已經(jīng)跟吳宗憲簽約，也做好心理準(zhǔn)備要去當(dāng)兵了，不過(guò)，后來(lái)軍方檢驗(yàn)出他得了僵直性脊椎炎，直接宣告他不必當(dāng)兵。周杰倫很坦白的說(shuō)：“知道不必當(dāng)兵的時(shí)候，其實(shí)心里滿高興的，這樣子就多了很多時(shí)間可以寫(xiě)歌創(chuàng)作，也可以專(zhuān)心當(dāng)歌手。”周杰倫說(shuō)，他的強(qiáng)直性脊椎

8、炎不時(shí)還會(huì)發(fā)作，這種病痛，痛起來(lái)要人命，有時(shí)候他不能動(dòng)，連睡覺(jué)也要側(cè)身睡，直到現(xiàn)在，他都靠藥物控制，打球前還要先吞消炎片，幫助肌肉放松。 192021/7/19 星期一影像學(xué)診斷X線表現(xiàn)1.早期：骶髂關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)硬化、間隙不規(guī)則；椎體呈方形。2.中期：骶髂關(guān)節(jié)間隙減?。患怪爸窆?jié)”樣變；韌帶鈣化。3.晚期：韌帶骨化（三條縱行帶）；脊柱后凸。202021/7/19 星期一影像學(xué)診斷晚期關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，有骨小粱通過(guò)胸椎、頸椎則逐漸呈“竹節(jié)”狀黃韌帶、椎間纖維環(huán)、前后縱韌帶與棘上韌帶亦可骨化。各關(guān)節(jié)早期間隙變寬或變窄，關(guān)節(jié)邊緣囊性改變，骨贅生成212021/7/19 星期一一般實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性

9、或標(biāo)記性指標(biāo)RF類(lèi)風(fēng)濕因子（-）血沉C-反應(yīng)蛋白免疫球蛋白 尤其是IgA（60%）HLA-B27 90%陽(yáng)性222021/7/19 星期一C-反應(yīng)蛋白CRP是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的急性期反應(yīng)蛋白由肝細(xì)胞分泌具有多種生物活性被認(rèn)為是最敏感的炎癥指標(biāo)之一CRP在炎癥性關(guān)節(jié)病中的應(yīng)用大量證據(jù)表明AS病情活動(dòng)與CRP相關(guān)232021/7/19 星期一C反應(yīng)蛋白有報(bào)道，累及脊柱的AS患者38 %CRP升高，而外周關(guān)節(jié)受累的患者61%CRP升高Yildirim等發(fā)現(xiàn)，在AS患者中測(cè)得的CRP值與Bath AS測(cè)量指數(shù)評(píng)分密切相關(guān)因此CRP作為檢測(cè)指標(biāo)，其特異性雖然不強(qiáng)，但作為評(píng)價(jià)AS活動(dòng)的依據(jù)仍提供了一定的依據(jù)2

10、42021/7/19 星期一血沉ESR也是一種非特異性急性時(shí)相指標(biāo)大多數(shù)結(jié)締組織病關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期都有可能出現(xiàn)ESR升高在AS患者中約75%可見(jiàn)ESR升高252021/7/19 星期一血沉然而Spoorenberg等認(rèn)為ESR與AS活動(dòng)性無(wú)明顯聯(lián)系。劉斌等研究亦認(rèn)為ESR和BASDAI評(píng)價(jià)病情活動(dòng)性之間無(wú)聯(lián)系對(duì)病情的活動(dòng)性?xún)r(jià)值不大Nahel等研究認(rèn)為在評(píng)估AS病情活動(dòng)方面，無(wú)論是敏感性還是特異性CRP都要比ESR高262021/7/19 星期一其他AS患者可表現(xiàn)為血色素下降，白細(xì)胞偏低血小板增多多項(xiàng)研究表明， AS患者的血小板計(jì)數(shù)高于正常對(duì)照組，尤其在疾病的活動(dòng)期在應(yīng)用TNF拮抗劑治療后可得到改善

11、因此有必要在AS治療中定期檢測(cè)血常規(guī)272021/7/19 星期一體征體征 骶髂關(guān)節(jié)炎檢查：“4”字試驗(yàn)、骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗(yàn)、髂棘推壓試驗(yàn)、骨盆側(cè)壓試驗(yàn)附著點(diǎn)炎檢查：坐骨結(jié)節(jié)、肋軟骨、肋胸關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合等壓痛脊柱和胸廓檢查：Schober試驗(yàn)、指地距、枕墻距、胸廓活動(dòng)度等282021/7/19 星期一AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1961 羅馬標(biāo)準(zhǔn)1966 紐約標(biāo)準(zhǔn)1984 修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)2001 我國(guó)提出的標(biāo)準(zhǔn)292021/7/19 星期一2001年全國(guó)AS研討會(huì)議診斷方案臨床表現(xiàn): (1)腰和(或) 脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適;或不對(duì)對(duì)稱(chēng)性外周寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎。癥狀持續(xù)6周 (2)夜間痛或

12、晨僵0.5h (3)活動(dòng)后緩解 (4)足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)病 (5)虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史 (6)AS家族史或HLA-B27陽(yáng)性 (7)非甾體抗炎藥(NSAIDs)能迅速緩解癥狀302021/7/19 星期一2001年全國(guó)AS研討會(huì)議診斷方案2. 影像學(xué)或病理學(xué): (1) 雙側(cè)X 線骶髂關(guān)節(jié)炎級(jí) (2) 雙側(cè)CT 骶髂關(guān)節(jié)炎級(jí) (3) CT 骶髂關(guān)節(jié)炎不足級(jí)者,可行MRI檢查。如表現(xiàn)軟骨 破壞、關(guān)節(jié)旁水腫和(或) 廣泛脂肪沉積,尤其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強(qiáng)強(qiáng)度20%,且增強(qiáng)斜率10%/min者 (4)骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者3、診斷: 符合臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)及其他各項(xiàng)中的3項(xiàng),以及影

13、像學(xué)、病理學(xué)標(biāo) 準(zhǔn)之任何一項(xiàng)者,可診斷AS312021/7/19 星期一322021/7/19 星期一鑒別診斷 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 椎間盤(pán)突出 機(jī)械性腰痛，如：腰肌勞損 坐骨神經(jīng)痛332021/7/19 星期一與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別 AS RA男女比例10：11：4家族史明顯不明顯HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著點(diǎn)炎滑膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎(+)(-)脊柱全部，上升性頸椎X線不對(duì)稱(chēng)，骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎對(duì)稱(chēng)性，侵蝕性關(guān)節(jié)炎342021/7/19 星期一治療目前任何治療都不能控制AS的進(jìn)展，但AS一般于40歲以后停止進(jìn)展352021/7/19 星期一AS的治療治療方法： 非藥物治療：功能鍛煉，小

14、針刀，牽引理療等 藥物治療:柳氮磺胺吡啶（SASP）NSAID等 生物制劑Infliximab （抗腫瘤壞死因子）Entanercept （重組人類(lèi)可溶性腫瘤壞死因子受體） 外科治療362021/7/19 星期一AS的眼征主要是急性前葡萄膜炎，AS的眼征主要是急性前葡萄膜炎，屬非肉芽腫性，可累及單眼或雙眼，其特征是復(fù)發(fā)率高，每次發(fā)作4周8周，一般無(wú)后遺癥。372021/7/19 星期一Paivonsalo等曾對(duì)1 122例內(nèi)因性葡萄膜炎作了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)急性前葡萄膜炎最常見(jiàn)，占66.4%，而其中AS所致者占12.8%，共144例，AS是非感染性葡萄膜炎最常見(jiàn)的病因。382021/7/19 星

15、期一Edmunds等報(bào)道1 331例AS患者中40%出現(xiàn)葡萄膜炎，其中半數(shù)以上發(fā)作超過(guò)5次。本組僅3例住院時(shí)眼科檢查發(fā)現(xiàn)陳舊性虹膜睫狀體炎，例數(shù)少的原因可能是本組病例僅記載住院時(shí)眼檢結(jié)果，末注意詢(xún)問(wèn)有關(guān)葡萄膜炎的病史。3例均經(jīng)局部激素治療及非甾類(lèi)抗炎藥、慢作用藥全身治療后好轉(zhuǎn)，未影響視力。392021/7/19 星期一國(guó)內(nèi)童繹等對(duì)104例內(nèi)因性葡萄膜炎病因分析的結(jié)果也表明AS所致者最常見(jiàn)，占11.5%，因此臨床上對(duì)原因不明的葡萄膜炎，尤其是青年男性原因不明的復(fù)發(fā)性前葡萄膜炎應(yīng)考慮AS的可能性。402021/7/19 星期一葡萄膜的解剖虹膜睫狀體脈絡(luò)膜412021/7/19 星期一422021/

16、7/19 星期一葡萄膜的解剖、生理和生化 葡萄膜包括虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三部分，虹膜藉助于瞳孔開(kāi)大肌和括約肌的收縮以調(diào)節(jié)瞳孔的大小、進(jìn)而調(diào)節(jié)進(jìn)入眼內(nèi)光線的量；睫狀體主要與房水生成和眼的調(diào)節(jié)有關(guān)，脈絡(luò)膜則主要與外層視網(wǎng)膜的營(yíng)養(yǎng)代謝和溫度調(diào)節(jié)有關(guān)，并起遮光暗房的作用。由于葡萄膜組織解剖、生理和生化等特點(diǎn)，它又是極易發(fā)生炎癥的組織之一。432021/7/19 星期一葡萄膜炎 uveitis概念廣義：發(fā)生于葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管以及玻璃體的炎癥稱(chēng)之。狹義：葡萄膜本身的炎癥。442021/7/19 星期一病因和發(fā)病機(jī)制 感染因素 自身免疫因素452021/7/19 星期一肉芽腫性與非肉芽腫性葡萄膜炎

17、的鑒別與診斷 非肉芽腫性 肉芽腫性發(fā)病 急性 隱匿疼痛 明顯 無(wú)或輕微畏光 明顯 輕視物模糊 中等 明顯角膜緣充血 明顯 輕角膜后沉積物 白色、細(xì)小 灰色、大（羊脂狀） 后粘連 有時(shí)存在 有時(shí)存在虹膜結(jié)節(jié) 無(wú) 有時(shí)存在位置 前部 前部、后部或散在病程 急性 慢性復(fù)發(fā) 經(jīng)常 有時(shí)462021/7/19 星期一472021/7/19 星期一 幾種常見(jiàn)的前葡萄膜炎特發(fā)性急/慢性前葡萄膜炎HLA-B27相關(guān)的急性前葡萄膜炎強(qiáng)直性脊椎炎伴發(fā)的前葡萄膜炎Fuchs 綜合征幼年型慢性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的前葡萄膜炎Behcet病482021/7/19 星期一Vogt-小柳原田綜合征單純皰疹病毒性前葡萄膜炎帶狀皰疹病毒

18、性前葡萄膜炎Posner-Schlossman綜合征晶狀體相關(guān)的前葡萄膜炎交感性眼炎492021/7/19 星期一 體 征（從前到后）結(jié) 膜：睫狀充血或混合充血角 膜： KP（keratic preciptate） kertk prsptet大小、形態(tài)、塵狀 顏色、數(shù)量、分布 房 水：閃輝+-+、炎癥細(xì)胞+-+前 房：嚴(yán)重者大量的纖維絮狀滲出，并引起積膿。虹 膜：水腫、粘連、結(jié)節(jié)、萎縮、膨隆、新生 血管瞳 孔：縮小、閉鎖、膜閉晶 體：色素玻璃體：混濁（炎癥細(xì)胞）眼 底：黃斑囊樣水腫、視盤(pán)水腫502021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、癥狀嚴(yán)重 視物模糊 睫狀充血或混合充血，少數(shù)有角內(nèi)皺 褶，KP塵狀， 前房閃輝， 前房胞， 前房蛋白凝聚物、纖維素性滲出或膜 狀物，易發(fā)生前房積膿、流動(dòng)性差， 可出現(xiàn)虹膜后粘連 多數(shù)易復(fù)發(fā) 雙眼受累，先后發(fā)病，交替發(fā)病512021/7/19 星期一全身表現(xiàn)：腰骶部疼痛 晨僵，通常于活動(dòng)后減輕 脊柱強(qiáng)直和畸形 周?chē)躁P(guān)節(jié)炎 522021/7/19 星期一532021/7/19 星期一542021/7/19 星期一552021/7/19 星期一562021/7/19 星期一572021/7/19 星期一并發(fā)癥并發(fā)性白內(nèi)障繼