內(nèi)科護(hù)理學(xué)Medical Nursing 6-1 血液系統(tǒng)疾病常見癥狀和體征的護(hù)理三

1、一、概述造血器官的組成血細(xì)胞的生成過程血細(xì)胞的組成及其生理功能血液病的分類造血器官和組織包括骨髓、脾、淋巴結(jié)以及分布在全身各處的淋巴組織和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)胚胎期24周前：肝、脾為主要造血器官出生后4周：骨髓為主要造血器官返回血細(xì)胞（blood cells）生成由骨髓多能造血干細(xì)胞分化為造血干細(xì)胞，通過有絲分裂進(jìn)一步分化為各系祖細(xì)胞，進(jìn)而分化成紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板。淋巴系祖細(xì)胞則分化為B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞。 返回血細(xì)胞的組成及生理功能血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板成熟紅細(xì)胞具有結(jié)合和輸送O2和CO2的功能中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞具有吞噬作用T、B淋巴細(xì)胞分別參與機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能血

2、小板對(duì)止血、凝血過程起重要作用返回血液病的分類 1、紅細(xì)胞疾病2、粒細(xì)胞疾病3、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾病 4、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病 5、造血干細(xì)胞疾病 6、出血性及血栓性疾病 7、脾功能亢進(jìn) 返回血液病常見癥狀體征貧血出血傾向繼發(fā)感染二、出血傾向1、定義：指機(jī)體自發(fā)性多部位出血和（或）血管損傷后出血不止。2、病因及發(fā)病機(jī)制（1）血小板異常（2）血管壁異常（3）凝血異常數(shù)目減少、功能異常毛細(xì)血管脆性或通透性增加凝血因子缺乏、抗凝血物質(zhì)增加二、出血傾向1、定義：指機(jī)體自發(fā)性多部位出血和（或）血管損傷后出血不止。2、病因及發(fā)病機(jī)制3、出血的表現(xiàn)皮膚、黏膜出血多見關(guān)節(jié)腔、眼底和內(nèi)臟出血嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生顱內(nèi)出

3、血二、出血傾向4、護(hù)理評(píng)估（1）病史出血發(fā)生的時(shí)間、部位、范圍出血的原因和誘因出血量的大?。嚎筛鶕?jù)血壓、脈搏情況出血的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀：尤其注意顱內(nèi)出血家族史二、出血傾向4、護(hù)理評(píng)估（1）病史（2）身體評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估有無與出血相關(guān)的體征及特點(diǎn)檢測(cè)生命體征和意識(shí)狀態(tài)常見出血性疾病的臨床鑒別 血小板及血管性疾病 凝血性疾病瘀點(diǎn)瘀斑 多見（小，分散） 罕見（大，片狀）內(nèi)臟出血 較少 較多見肌肉出血 少見 多見關(guān)節(jié)腔出血 罕見 多見（血友?。┏鲅T因 自發(fā)性較多 外傷較多性別 女性較多 男性較多（血友?。┘易迨?少有 多有疾病過程 短暫，可反復(fù)發(fā)作 遺傳性者常為終身性 二、出血傾向4、護(hù)理評(píng)估（1）病

4、史（2）身體評(píng)估（3）心理-社會(huì)資料二、出血傾向4、護(hù)理評(píng)估（1）病史（2）身體評(píng)估（3）心理-社會(huì)資料（4）輔助檢查篩選試驗(yàn)確診試驗(yàn)特殊試驗(yàn)BT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、血小板計(jì)數(shù)、血塊收縮試驗(yàn)、CT、APTT、PT、TT血小板計(jì)數(shù)：正常為(100-300)109/L，低于50 109 /L可出現(xiàn)出血癥狀，低于30 109/L時(shí)應(yīng)警惕顱內(nèi)出血二、出血傾向4、護(hù)理評(píng)估（1）病史（2）身體評(píng)估（3）心理-社會(huì)資料（4）輔助檢查篩選試驗(yàn)確診試驗(yàn)特殊試驗(yàn)BT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、血小板計(jì)數(shù)、血塊收縮試驗(yàn)、CT、APTT、PT、TT二、出血傾向5、護(hù)理診斷1）有損傷的危險(xiǎn)：出血 2）組織完整性受損 3）恐懼

5、二、出血傾向5、護(hù)理診斷6、護(hù)理目標(biāo)1）病人在住院期間不發(fā)生出血或出血時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理2）病人在幾天內(nèi)自述恐懼感減輕或消失3）病人在幾天內(nèi)皮膚、粘膜出血減輕或停止二、出血傾向7、護(hù)理措施1）飲食：易消化軟食或半流質(zhì)，禁食過硬、過于粗糙的食物防止便秘病例: 患者, 男, 50 歲, 再生障礙性貧血。因吃油炸饃片, 食后患者自感咽部有異物, 癥狀逐漸加重, 直至講不出話來, 口唇紫紺, 發(fā)現(xiàn)舌根部有3cm3cm 血泡, 急速用消毒針頭刺破, 無菌棉球加云南白藥按壓局部癥狀緩解。有損傷的危險(xiǎn)二、出血傾向7、護(hù)理措施1）飲食：2）活動(dòng)：輕度，適當(dāng)活動(dòng)，避免劇烈；若血小板計(jì)數(shù)50 109/L，應(yīng)減少

6、活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間；嚴(yán)重出血或血小板計(jì)數(shù)20 109/L者，必須絕對(duì)臥床休息，協(xié)助做好各種生活護(hù)理有損傷的危險(xiǎn)二、出血傾向7、護(hù)理措施1）飲食：2）活動(dòng)：3）病情觀察：出血觀察有無誘發(fā)或加重出血的各種危險(xiǎn)因素存在病人的自覺癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有損傷的危險(xiǎn)二、出血傾向7、護(hù)理措施1）飲食：2）活動(dòng)：3）病情觀察：4）出血的預(yù)防與護(hù)理：有損傷的危險(xiǎn)出血的預(yù)防與護(hù)理皮膚清潔，床單平整，被褥輕軟，衣著寬松，不穿高跟鞋，避免撲打、拳擊。勤剪指甲，不用剃須刀片刮胡須，防止皮膚摩擦、抓傷、損傷及肢體受壓，以預(yù)防皮膚出血。牙齦和鼻腔是出血的好發(fā)部位，忌用牙簽及用硬牙刷；鼻腔干燥者，可用棉簽蘸取少許液狀石蠟或

7、抗生素軟膏輕輕涂擦鼻腔。要保持病房濕度，以保持鼻黏膜濕潤(rùn)。 有損傷的危險(xiǎn)出血的預(yù)防與護(hù)理避免食用生、硬、煎、炸和過熱的食物，提供軟而刺激性小的食物，以防機(jī)械性或化學(xué)刺激性的食物損傷消化道黏膜而出血。顱內(nèi)出血是血液病病人死亡的主要原因之一，要嚴(yán)密觀察病情，囑病人臥床休息，保持大便通暢，防止排便用力過猛而誘發(fā)顱內(nèi)出血。 有損傷的危險(xiǎn)出血的預(yù)防與護(hù)理盡量少用注射藥物，對(duì)必須肌內(nèi)注射或靜脈注射者，選用小針頭，注射后局部加壓時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。在靜脈穿刺時(shí)，扎止血帶要松緊適宜。穿刺部位應(yīng)交替使用。行骨髓穿刺時(shí)，應(yīng)用敷料加壓包扎，并觀察注射或穿刺部位的滲血情況。避免進(jìn)行直腸操作，如灌腸、測(cè)體溫等，以防擦傷黏膜

8、而出血。有損傷的危險(xiǎn)二、出血傾向7、護(hù)理措施1）飲食：2）活動(dòng)：3）病情觀察：4）出血的預(yù)防與護(hù)理：5）避免出血加重避免出血加重 牙齦滲血可用冷開水漱口遵醫(yī)囑局部涂止血粉或用腎上腺素棉球或明膠海綿片貼敷注意口腔衛(wèi)生，每48 小時(shí)用軟毛刷或紗布球及非酒精類漱口液（如生理鹽水）清潔口腔，去除口腔異味?？谇火つこ鲅獣r(shí)，用生理鹽水棉簽清潔口腔，已結(jié)痂的血塊不宜擦掉，以免引起再出血。 有損傷的危險(xiǎn) 避免出血加重鼻出血鼻腔少量出血，用0.1%腎上腺素濕潤(rùn)棉片填塞出血側(cè)鼻腔壓迫止血，另可行局部冷敷；大量出血時(shí)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑用明膠海綿或碘仿紗條作后鼻孔填塞術(shù)，術(shù)后定時(shí)用無菌液狀石蠟滴入，以保持鼻黏膜濕潤(rùn)。 有

9、損傷的危險(xiǎn) 避免出血加重嘔血、便血時(shí)，觀察并記錄嘔吐物、排泄物的顏色、量、性質(zhì)和次數(shù)，定時(shí)準(zhǔn)確測(cè)量生命體征，記出血量。少量出血時(shí)，溫和清淡無刺激性的流食。大量出血時(shí)，禁食，出血停止24 小時(shí)后流食，逐漸普食。嚴(yán)密觀察病情，遵醫(yī)囑立即配血，盡快建立有效靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量。嘔血時(shí)，病人頭應(yīng)偏向一側(cè)，防止窒息。 有損傷的危險(xiǎn) 避免出血加重 陰道出血時(shí)，要注意會(huì)陰局部清潔，防止泌尿生殖道上行性感染。關(guān)節(jié)腔出血或深部組織血腫時(shí)，找出血腫和出血部位，測(cè)量血腫的范圍，稱量帶血敷料的重量，以估計(jì)出血量，并指導(dǎo)病人抬高患肢，給予冰袋冷敷和壓迫止血。 有損傷的危險(xiǎn) 避免出血加重眼底出血時(shí)，應(yīng)囑病人臥床休息，

10、告誡病人不要揉擦眼球，以防再出血或出血加重。一旦出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、瞳孔大小不等甚至昏迷等顱內(nèi)出血的征象時(shí)，應(yīng)立即置病人于去枕平臥位，保持情緒穩(wěn)定，頭偏向一側(cè)，吸氧，保持呼吸道通暢，頭部置冰袋，建立靜脈輸液通道，密切監(jiān)測(cè)并記錄血壓、呼吸、脈搏、瞳孔、神志的變化。有損傷的危險(xiǎn)二、出血傾向7、護(hù)理措施1）飲食：2）活動(dòng)：3）病情觀察：4）出血的預(yù)防與護(hù)理：5）避免出血加重6）輸血或用藥的護(hù)理輸血或用藥的護(hù)理緊急情況下，輸入新鮮血漿或新鮮冷凍血漿。血小板懸液、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物、因子等，也可根據(jù)情況補(bǔ)充。遵醫(yī)囑合理使用止血藥物?？謶肿o(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)病人無出血或出血逐漸得到控

11、制；無緊張、恐懼等不良情緒。三、繼發(fā)感染1、原因：WBC減少，機(jī)體免疫力降低以及營(yíng)養(yǎng)不良2、表現(xiàn)：發(fā)熱是其最常見的癥狀3、感染部位多為咽峽炎、肺炎、皮膚感染和泌尿道感染，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥三、繼發(fā)感染4、護(hù)理評(píng)估：（1）病史感染的誘因：感染的部位及癥狀：最常見部位伴隨癥狀：注意發(fā)熱的急緩、熱度及其熱型三、繼發(fā)感染4、護(hù)理評(píng)估：（1）病史（2）身體評(píng)估一般狀態(tài)，尤其是體溫皮膚、粘膜、淋巴結(jié)肺、腹部、腎、泌尿道的檢查三、繼發(fā)感染4、護(hù)理評(píng)估：（1）病史（2）身體評(píng)估（3）心理-社會(huì)資料三、繼發(fā)感染4、護(hù)理評(píng)估：（1）病史（2）身體評(píng)估（3）心理-社會(huì)資料（4）輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)及X線檢查血培養(yǎng)

12、加藥敏試驗(yàn)不同感染部位分泌物、滲出物或排出物的細(xì)菌涂片加藥敏三、繼發(fā)感染5、護(hù)理診斷：體溫過高 與感染、腫瘤細(xì)胞高度分化與增生有關(guān)6、護(hù)理目標(biāo)病人體溫得到有效控制，降至正常范圍三、繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食高熱量、高蛋白，營(yíng)養(yǎng)流食或半流食注意飲食衛(wèi)生病例: 患者, 女, 32 歲, 白血病。晚餐吃午餐肉罐頭300g, 剩余部分次日午前10 時(shí)吃盡, 45min 后, 患者腹痛、腹瀉、嘔吐, 嘔吐物為胃內(nèi)容物, 繼之便血, 嘔吐洗肉水樣物, 當(dāng)時(shí)面色蒼白, 立即補(bǔ)液、糾酸、止血、止痛、輸血、解痙、鎮(zhèn)靜, 癥狀逐漸加重, 經(jīng)搶救無效死亡。三、繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境定

13、時(shí)通風(fēng)消毒提供單人房間，限制陪住和探視人員WBC1109/L，中性粒細(xì)胞0.5l09L時(shí)，進(jìn)行保護(hù)性隔離預(yù)防感染三、繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病情觀察體溫變化，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)感染的病情變化三、繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病情觀察（5）皮膚護(hù)理高熱病人及時(shí)擦洗和隨時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锏阮A(yù)防壓瘡女性會(huì)陰部清潔良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣三、繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病情觀察（5）皮膚護(hù)理（6）口腔護(hù)理 口護(hù)，勤用漱口液含漱30秒清潔、舒適三、繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病情觀察（5）皮膚護(hù)理（6）

14、口腔護(hù)理（7）鼻腔護(hù)理可用抗生素軟膏涂抹忌用手挖鼻腔三、繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病情觀察（5）皮膚護(hù)理（6）口腔護(hù)理（7）鼻腔護(hù)理（8）肛周皮膚護(hù)理睡前、便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次15分鐘以上便后清洗肛周皮膚發(fā)現(xiàn)肛周膿腫或感染及時(shí)通知醫(yī)生并處理三、繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病情觀察（5）皮膚護(hù)理（6）口腔護(hù)理（7）鼻腔護(hù)理（8）肛周皮膚護(hù)理（9）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用抗生素并觀察三、繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病情觀察（5）皮膚護(hù)理（6）口腔護(hù)理（7）鼻腔護(hù)理（8）肛周皮膚護(hù)理（9）用藥護(hù)理（10）發(fā)熱護(hù)理發(fā)熱護(hù)理適宜的室溫指導(dǎo)病人攝取足夠水分，必要時(shí)可遵醫(yī)囑補(bǔ)液高熱者臥床休息物理降溫：冰敷前額及大血管經(jīng)過的部位，32-34度溫水擦浴，4度冰鹽水灌腸等有出血傾向者禁止使用酒精拭浴遵醫(yī)囑合理給予藥物降溫嚴(yán)密觀察體溫的變化，并要注意病人降溫后的反應(yīng)，以防虛脫出汗時(shí)要及時(shí)更衣，防受涼，保持皮膚的清潔與干燥三、繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動(dòng)（3）環(huán)境（4）病情觀察（5）皮膚護(hù)理（6）口腔護(hù)理（7）鼻腔護(hù)理（8）肛周皮膚護(hù)理（9）用藥護(hù)理（10）發(fā)熱護(hù)理 ( 11)預(yù)防院內(nèi)感染預(yù)防院內(nèi)感染病室整潔，空氣新鮮，每日通風(fēng)換氣2次，每次30分鐘，每日用紫外線照射進(jìn)行空氣消毒12次，每次2