創(chuàng)傷性骨盆區(qū)腹膜后血腫的診治體會(huì)

1、創(chuàng)傷性骨盆區(qū)腹膜后血腫的診治體會(huì)【關(guān)鍵詞】腹膜后血腫，創(chuàng)傷性骨盆骨折創(chuàng)傷性骨盆區(qū)腹膜后血腫是骨盆骨折及腹膜后器官損傷的主要并發(fā)癥之一，往往合并復(fù)雜的腹部閉合傷，處理困難，病死率高。近十余年我院共收治53例患者，總結(jié)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料我院普通外科1994年8月2022年8月收治創(chuàng)傷性骨盆區(qū)腹膜后血腫患者53例，其中男38例，女15例。年齡1578歲，中位年齡37歲。致傷原因?yàn)檐嚨渹?、擠壓傷、跌傷或撞擊傷等。單純性骨盆區(qū)腹膜后血腫9例。合并其他臟器損傷44例，其中合并腸破裂8例，尿道損傷4例，脾破裂1例，直腸貫穿傷4例，骨盆骨折35例。術(shù)前診斷性腹腔穿刺陽(yáng)性者44例。本組術(shù)前診斷

2、為腹腔臟器損傷而行剖腹探查25例，其中12例為單純骨盆區(qū)腹膜后血腫。1.2方法本組中47例因血腫穩(wěn)定而未做血腫探查止血處理。6例行血腫探查止血術(shù)，其中4例為直腸系膜動(dòng)脈破裂，1例為髂內(nèi)靜脈破裂，1例為骶叢靜脈破裂。骨盆骨折未做手術(shù)處理，腸管、脾、尿道等均作修補(bǔ)、切除吻合、造口和引流等處理。1例行經(jīng)肛門直腸修補(bǔ)，3例直腸貫穿傷行經(jīng)腹止血、直腸修補(bǔ)。2結(jié)果本組51例順利出院，治愈率96.2%(51/53)，死亡率3.8%(2/53)，其中1例合并胸部損傷，1例合并骨盆骨折和雙下肢多發(fā)性骨折。死亡原因?yàn)槎喟l(fā)傷、傷勢(shì)過重、失血性休克導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。3討論3.1骨盆區(qū)腹膜后血腫特點(diǎn)骨盆區(qū)腹膜后

3、血腫為多源性出血。骨盆為松質(zhì)骨，且內(nèi)有豐富的血管，骨折后出血較多，大量血液流入腹膜后間隙易形成腹膜后血腫。另外，腹膜后間隙內(nèi)有豐富的神經(jīng)叢，宏大血腫可引起肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激病癥，較大的血腫可導(dǎo)致機(jī)械性壓迫，造成腹脹和肌緊張，很難與內(nèi)臟損傷后腹膜炎鑒別，甚至需行手術(shù)探查確診。因此，僅依靠病癥和體征很難鑒別腹腔內(nèi)臟器損傷與腹膜后血腫，動(dòng)態(tài)觀察對(duì)診斷有較高價(jià)值。合并內(nèi)臟破裂傷時(shí)，腹膜刺激征的程度重、范圍廣、擴(kuò)展速度快,且隨時(shí)間的推移而進(jìn)展性加重，全身情況呈惡化趨勢(shì);而腹膜后宏大血腫者，盡管有明顯的腹膜刺激征及休克，但腹肌緊張和壓痛多局限于傷側(cè)及下腹部，且全腹肌緊張不明顯，受累范圍擴(kuò)展較慢

4、或相對(duì)靜止，經(jīng)短時(shí)間抗休克治療后病情呈穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。本組有25例因腹膜炎體征明顯，高度疑心腹內(nèi)臟器損傷而行剖腹探查，結(jié)果12例未發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟損傷。5例合并腸破裂，入院時(shí)腹膜刺激征并不明顯，經(jīng)臨床觀察和T檢查疑心腸破裂，經(jīng)手術(shù)得以證實(shí)。在臨床工作中，當(dāng)兩者鑒別困難時(shí)，首先不要急于剖腹探查，可暫予以保守治療，給予大量輸血、補(bǔ)液等抗休克治療，同時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.3腹腔穿刺的價(jià)值本組病例腹腔穿刺陽(yáng)性率很高，達(dá)83%。認(rèn)為與以下因素有關(guān)：1)腹膜后血腫較大，向前隆起或擴(kuò)展到側(cè)腹壁,在腹部T中明晰可見穿刺針進(jìn)入血腫;2)并發(fā)腹腔內(nèi)臟器損傷出血;3)后腹膜破損，血液流入腹腔。一般認(rèn)

5、為腹腔穿刺抽出的不凝固血液來自腹腔，但腹膜外間隙抽出的積血也可以不凝固。創(chuàng)傷性腹膜后血腫血液不凝固的機(jī)制是復(fù)雜的，而繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)可能是其重要原因之一2。所以腹膜后血腫的患者腹腔穿刺結(jié)果應(yīng)與其他檢查結(jié)合考慮。本組8例因未做T檢查，僅憑腹腔穿刺陽(yáng)性而施行剖腹手術(shù)，證實(shí)為單純骨盆區(qū)腹膜后血腫，未切開血腫探查治愈。因早期腸內(nèi)容物漏出較少或較局限，所以腹腔穿刺陰性也不能排除存在腸破裂傷的可能。本組1例腹腔穿刺陰性，觀察中腹膜刺激征加重，T檢查提示腹腔有游離氣體，手術(shù)探查證實(shí)有腸破裂傷，且腸破裂口被大網(wǎng)膜包裹。3.4治療在處理創(chuàng)傷性盆腔腹膜后血腫時(shí)，除考慮是穩(wěn)定性或擴(kuò)展性外，還要考慮合并傷的處理

6、。本組單純性盆腔腹膜后血腫僅占17%，大局部合并骨盆骨折，其中相當(dāng)一局部骨盆骨折并不需要手術(shù)處理。本研究認(rèn)為親密觀察失血速度和血腫大小變化，對(duì)判斷血腫性質(zhì)，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)非常必要。如系擴(kuò)展性血腫，應(yīng)手術(shù)探查止血。難以找到出血源時(shí)可結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)靜脈止血，必要時(shí)行術(shù)中血管造影。單純腹膜后血腫處于穩(wěn)定期者，術(shù)中不容易確定出血源，可以讓血腫自行吸收。有學(xué)者認(rèn)為骨盆骨折及盆壁靜脈叢盆腔小血管出血形成的盆腔腹膜后血腫，在腹膜后可起到填塞和壓迫止血的作用，假設(shè)切開探查，有引起無法控制出血的危險(xiǎn)3。由于腹膜后間隙疏松，一旦感染，擴(kuò)展迅速，病死率高，因此疑心有內(nèi)臟損傷、腹腔穿刺陽(yáng)性、血腫擴(kuò)展或有搏動(dòng)等的患者，手術(shù)探查的指征要適當(dāng)放寬，但對(duì)于是否切開血腫探查要慎重。本組47例合并腹膜后血腫者術(shù)中均未切開后腹膜探查。6例行血腫探查止血術(shù)，其中5例找到破裂的血管并結(jié)扎止血，1例骶叢