急診“危險(xiǎn)性”上消化道出血診治

1、“危險(xiǎn)性” 消化道出血的急診臨床診治與臨床思維北京協(xié)和醫(yī)院 郭樹(shù)彬概述定義急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道出血包括食管、胃、十二指腸、膽道胰管等病因分類1 靜脈曲張性出血2非靜脈曲張性出血 常見(jiàn)病因（前三位）1胃潰瘍2食管靜脈曲張3十二指腸潰瘍各種因素導(dǎo)致急性胃腸粘膜完整性破壞引起出血均屬于消化道出血，對(duì)于危及器官功能的出血為危險(xiǎn)性消化道出血！美國(guó)住院 30萬(wàn)/年死亡率 5-10%80-85%UGIB是自限性的可自行停止15-20%持續(xù)出血或反復(fù)出血引起并發(fā)癥甚至死亡消化道出血是常見(jiàn)致命性急癥消化道出血病因 上消化道 上或下消化道 下消化道 十二指腸潰瘍 腫瘤 痔 胃潰瘍 動(dòng)脈 - 腸

2、瘺 肛瘺 吻合口潰瘍 血管異常 憩室炎 食管炎 血管發(fā)育不良 缺血性腸病 胃炎 動(dòng)靜脈畸形 炎癥性腸病 賁門撕裂癥 血液疾病 Meckel s憩室 食管靜脈曲張 彈力組織疾病 潰瘍性結(jié)腸炎 膽道出血 假性黃色瘤 腸套疊 血管炎綜合征“危險(xiǎn)性”上消化道出血血管性出血（包括其他原因所致的血管性出血）臨床發(fā)病急、出血量大、致死率高是急診醫(yī)生需要重點(diǎn)關(guān)注的上消化道出血。合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病急性上消化道出血；合并出凝血機(jī)制異常的上消化道出血 “危險(xiǎn)性” 消化道出血為什么危險(xiǎn)？快速循環(huán)衰竭繼發(fā)臟器損害重反應(yīng)時(shí)間不足治療反應(yīng)差臨床鑒別病史明確如肝硬化食道靜脈曲張、胃腸粘膜血管擴(kuò)張癥、基礎(chǔ)疾病。誘因進(jìn)食粗糙或刺激

3、性食物缺少明顯的“前驅(qū)癥狀”胃部疼痛不適、反酸、噯氣，脹滿不適等。臨床表現(xiàn)會(huì)有以下特點(diǎn)：典型的嘔新鮮血、新鮮血便或暗紅色血便，量較多并同時(shí)伴有周圍循環(huán)功能衰竭表現(xiàn)。體征肝硬化失代償?shù)南鄳?yīng)體征，肝掌、蜘蛛痣、脾大、黃疸及腹水等。一部分病人沒(méi)有任何體征，而表現(xiàn)為循環(huán)衰竭的相應(yīng)體征。有鑒別意義的輔助檢查急診內(nèi)鏡血管造影。對(duì)出血后很快表現(xiàn)為循環(huán)衰竭的消化道出血的病人首先要考慮到血管性出血。病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療治療后再次評(píng)估急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估：意識(shí)狀態(tài)評(píng)估A氣道：氣道是否缺乏保護(hù)，如：意識(shí)水平的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度C循環(huán)：測(cè)量血壓、脈搏、毛細(xì)

4、血管再充盈時(shí)間緊急處置：氣道保護(hù)，機(jī)械通氣液體復(fù)蘇、輸血經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥：靜脈生長(zhǎng)抑素PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管加壓素廣譜抗生素二次評(píng)估：病史、查體、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查病情嚴(yán)重程度評(píng)估是否存在活動(dòng)性出血預(yù)后的評(píng)估藥物內(nèi)鏡聯(lián)合治療無(wú)反應(yīng)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失心肺復(fù)蘇緊急評(píng)估病情穩(wěn)定不穩(wěn)定急性消化道出血急診診治流程 急性消化道出血急診診治流程急性消化道出血（疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估介入或外科手術(shù)治療病情穩(wěn)定，門診或住院治療藥物+內(nèi)鏡聯(lián)合治療治療后再評(píng)估緊急評(píng)估（1）對(duì)于意識(shí)喪失、呼吸停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及的患者，立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇氣道AB 呼吸呼吸頻率、質(zhì)量、氧飽和度 循環(huán)意識(shí)判斷血壓、脈搏

5、、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間氣道是否缺乏保護(hù)C緊急評(píng)估（2）意識(shí)判斷對(duì)未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)的判斷Glassgow評(píng)分8分，表示病人昏迷（見(jiàn)表1），應(yīng)當(dāng)對(duì)呼吸道采取保護(hù)措施。眼睛運(yùn)動(dòng) 語(yǔ)言 肢體運(yùn)動(dòng) 6按要求活動(dòng)肢體 5準(zhǔn)確對(duì)答 疼痛能定位躲避 4自主睜眼文不對(duì)題 疼痛躲避運(yùn)動(dòng) 3呼喚時(shí)可睜眼 能說(shuō)斷續(xù)詞語(yǔ) 疼痛刺激肢體屈曲 2刺痛時(shí)可睜眼 能發(fā)音，不成詞 疼痛刺激肢體強(qiáng)直 1不睜眼 無(wú)語(yǔ)言 無(wú)運(yùn)動(dòng) 表1. 意識(shí)狀態(tài)評(píng)分表（Glassgow 評(píng)分）氣道評(píng)估（A）：氣道是否通暢，是否喪失了對(duì)氣道的保護(hù)的能力，呼吸評(píng)估（B）：呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸窘迫的表現(xiàn)（如三凹征）氧合不良（血氧

6、飽和度下降）等及時(shí)實(shí)施氣管插管，機(jī)械通氣支持。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（C）：脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，估計(jì)失血量（見(jiàn)表2）血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定液體復(fù)蘇心率100次/分，收縮壓90 mmHg，四肢末梢冷發(fā)作性暈厥或其他休克的表現(xiàn)持續(xù)的嘔血或便血緊急評(píng)估（3）急性消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估介入或外科手術(shù)治療病情穩(wěn)定，門診或住院治療藥物+內(nèi)鏡聯(lián)合治療治療后再評(píng)估對(duì)緊急評(píng)估高度懷疑“危險(xiǎn)性” 消化道出血的病人常規(guī)采取“OMI”，即：吸氧（Oxygen, O）、監(jiān)護(hù)（Monitoring, M）和建立靜脈通路（Intravanous, I）同時(shí)進(jìn)行限制性復(fù)蘇。液

7、體復(fù)蘇兩條甚至以上的靜脈通路中心靜脈穿刺置管，并積極配血絕對(duì)臥床意識(shí)障礙的患者要將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血立即給與三腔雙囊管壓破即刻止血早期應(yīng)用能改善患者的預(yù)后、降低死亡率緊急處置一、限制性液體復(fù)蘇容量復(fù)蘇同型血及血漿之前可以暫時(shí)應(yīng)用生理鹽水、平衡液、人工膠體等。復(fù)蘇的目標(biāo)血壓收縮壓接近90 mmHg，較基礎(chǔ)收縮壓下降不超過(guò)30 mmHg。緊急處置（1）一、限制性液體復(fù)蘇輸血相關(guān)問(wèn)題第一時(shí)間內(nèi)備血及輸血要求各類醫(yī)院都應(yīng)有緊急輸血預(yù)案、特殊情況輸血預(yù)案輸血指征應(yīng)放寬失血可能持續(xù)存在即使臨床化驗(yàn)血色素高于7g/L或在正常范圍，也應(yīng)積極備血和輸血緊急處置（2）二、藥物治療

8、血管活性藥物的使用：在積極補(bǔ)液的前提下患者的血壓仍然不能提升到正常水平選用血管活性藥物（如多巴胺）緊急處置（3）藥物治療：急性消化道出血：“經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥” 方案為：靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)，聯(lián)用血管加壓素抗生素。血管性消化道出血：優(yōu)先靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素或血管加壓素PPI類抑酸劑所起的作用不像非血管性消化道出血治療中所起的作用重要。一般止血藥物療效尚不確定，不推薦作為一線藥物使用 對(duì)有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K1對(duì)插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素8 mg，加入冰生理鹽水100200 ml)。緊急處置（4）急性消化道出

9、血急診診治流程急性消化道出血（疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估介入或外科手術(shù)治療病情穩(wěn)定，門診或住院治療藥物+內(nèi)鏡聯(lián)合治療治療后再評(píng)估二次評(píng)估全面評(píng)估通過(guò)此次評(píng)估，對(duì)患者病情嚴(yán)重程度、可能的疾病診斷、有無(wú)活動(dòng)性出血及出血預(yù)后作出判斷。 病史 全面查體實(shí)驗(yàn)室檢查病情嚴(yán)重程度的評(píng)估 活動(dòng)性出血的評(píng)估 出血預(yù)后的評(píng)估 病史：既往消化道疾病以及消化道出血病史；對(duì)消化系統(tǒng)有影響藥物的使用，如NSAID；抗凝藥物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等；全面查體：血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：腹部查體：慢性肝臟疾病或門脈高壓的體征：直腸指診。二次評(píng)估（1）3實(shí)驗(yàn)室和影響學(xué)檢查：血常規(guī)、血型：肝功能：腎臟功能和電解質(zhì)：血尿素氮濃度增

10、高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。凝血功能：心電圖：胸片：腹部超聲等二次評(píng)估（2）4病情嚴(yán)重程度的評(píng)估：急性消化道出血患者的病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)（見(jiàn)表2） 二次評(píng)估（3）表2 消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí) 失血量（ml） 血壓（mmHg） 心率（次/min） 血紅蛋白（g/L） 癥狀 休克指數(shù) 輕度 500基本正常正常 無(wú)變化 頭昏 0.5 中度 500-1000下降100 70-100 暈厥、口渴、少尿 1.0 重度 1500收縮壓80120 70 肢冷、少尿、意識(shí)模糊 1.5 5是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估： 嘔血或黑便次數(shù)增多，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

11、、血紅蛋白測(cè)定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高； 血尿素氮持續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血。二次評(píng)估（4）6出血預(yù)后的評(píng)估：（1）Rockall評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估再出血和死亡危險(xiǎn)性。積分5分為高危，34分為中危，02分為低危(見(jiàn)表3) 。（2）Blatchford評(píng)分：適合在急診早期應(yīng)用積分6分為中高危，6分為低危（見(jiàn)表4）。 （3）Child-Pugh分級(jí)： 評(píng)價(jià)肝硬化門靜脈高壓癥病人肝儲(chǔ)備功能的最常用手段有重要的預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值。3分預(yù)后較好，8分死亡率高（見(jiàn)表5）。二次評(píng)估（5）表4 急性上消化道出血病人的Blatchford評(píng)分項(xiàng)目 檢測(cè)結(jié)果 評(píng)分 收縮壓（mmHg） 100109

12、 19099 290 3血尿素氮（mmol/L） 6.57.9 28.09.9 310.024.9 425.0 6血紅蛋白（g/L） 男性 120129 1100119 3100 6血紅蛋白（g/L） 女性 100119 1100 6脈搏100次/min 1其他表現(xiàn) 黑便 1暈厥2肝臟疾病 2心力衰竭 2注：積分6分為中高危，6分為低危分?jǐn)?shù) 123肝性腦?。?jí)） 無(wú) 12級(jí) 34級(jí) 腹水 無(wú) 輕中度，對(duì)利尿藥有反應(yīng) 張力腹水，對(duì)利尿藥反應(yīng)差 膽紅素（mol/L） 34 3451 51 白蛋白（g/L） 35 2835 28 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（秒） 4 46 6 或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 1.

13、7 1.72.3 2.3 注：A級(jí)6分；B級(jí)79分；C級(jí)10分表5 肝硬化肝功能損害嚴(yán)重程度的Child-Pugh分級(jí)急性消化道出血急診診治流程急性消化道出血（疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估介入或外科手術(shù)治療病情穩(wěn)定，門診或住院治療藥物+內(nèi)鏡聯(lián)合治療治療后再評(píng)估治療一、藥物治療以聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素質(zhì)子泵抑制劑為主，生長(zhǎng)抑素為250g/h持續(xù)泵入；而PPIs為40mg靜脈注射，每12小時(shí)一次嚴(yán)重病例PPI 8mg/小時(shí)靜脈泵入明確病因后的治療可參照相關(guān)消化專業(yè)指南 二、推薦的止血措施優(yōu)先考慮：氣囊壓迫止血急診內(nèi)鏡檢查和治療介入治療必要時(shí)外科手術(shù)治療(1)氣囊壓迫止血：正確地使用三腔雙囊管即刻止血或

14、減少出血的作用，為進(jìn)一步治療（內(nèi)鏡止血、介入及手術(shù)）贏得時(shí)機(jī)進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，根據(jù)病情824 h放氣1次。拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24 h，一般先放氣觀察24 h，若仍無(wú)出血即可拔管 。治療(2)治療（3）急診內(nèi)鏡檢查和治療：急診內(nèi)鏡：內(nèi)鏡檢查+止血治療消化道出血病因診斷及治療首選的方式盡量在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行大部分的血管性消化道出血可以通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)行診斷并止血（如鈦夾、硬化劑注射、套扎、微波治療等）。內(nèi)鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管造影、胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描。治療（4）介入治療（選擇性血管造影及栓塞治療）：介入選擇時(shí)機(jī)：出血量較大考慮為下消化道無(wú)法做內(nèi)鏡止血的患者介入治療在診斷的同時(shí)也

15、可以進(jìn)行止血治療選擇性胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管加壓素或去甲腎上腺素，無(wú)效者可用明膠海綿栓塞 治療（5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）：適應(yīng)癥：出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理特點(diǎn)：短期內(nèi)明顯降低門靜脈壓，創(chuàng)傷小、成功率高、可控制分流道直徑、能同時(shí)行斷流術(shù)（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。TIPS對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達(dá)9099%，但其中遠(yuǎn)期（1年）療效尚不十分滿意。治療（6）外科手術(shù)治療：適應(yīng)癥：對(duì)于出血不能控制、出血一度停止

16、后24h內(nèi)復(fù)發(fā)出血手術(shù)方式選擇：HVPG20 mmHg（出血24 h內(nèi)測(cè)量）但Child-pugh A級(jí)者行急診分流手術(shù)有可能挽救患者生命（見(jiàn)表2）；Child-pugh B級(jí)者多考慮實(shí)施急診斷流手術(shù)；Child-pugh C級(jí)者決定手術(shù)應(yīng)極為慎重（病死率50%）。注意：外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率。肝移植是可考慮的理想選擇急性消化道出血急診診治流程急性消化道出血（疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估介入或外科手術(shù)治療病情穩(wěn)定，門診或住院治療藥物+內(nèi)鏡聯(lián)合治療治療后再評(píng)估再次評(píng)估1、病情穩(wěn)定，出血控制，轉(zhuǎn)診?？撇》恐委熢l(fā)病或隨訪2、仍存

17、在活動(dòng)性出血，重復(fù)內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。3、對(duì)嚴(yán)重出血或因臟器低灌注而引起相應(yīng)并發(fā)癥者應(yīng)盡快收入ICU病房進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。急性非靜脈曲張性上消化道出血診治急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVU GIB ）系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血,包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。急性上消化道出血內(nèi)鏡檢查無(wú)食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶下列情況可誤診為ANVU GIB :某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管,服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等) 和食物(如動(dòng)物血等) 引起糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。ANVU GIB 的

18、診斷小結(jié)消化道出血的絕大部分病人預(yù)后較好對(duì)于少部分的“危險(xiǎn)性” 消化道出血有著獨(dú)特的臨床病理生理學(xué)變化。對(duì)其診斷和治療是急診醫(yī)生的重點(diǎn)。早期判斷及正確的臨床決策對(duì)改變患者預(yù)后有著十分重要的意義。消化道出血臨床診斷思維2022/8/2845胃腸功能完整性的條件完整的解剖結(jié)構(gòu)正常的血運(yùn)供應(yīng)協(xié)調(diào)的神經(jīng)支配調(diào)節(jié)正常的激素內(nèi)分泌調(diào)節(jié)腸道局部微環(huán)境女性，82歲。因咳嗽、咳痰十天，喘息不能平臥1周入院，嘔血伴黑便3小時(shí)。既往史：COPD病史30余年。十天前出現(xiàn)咳嗽，咳痰為白粘痰，喘息不能平臥一周。入院后診斷為COPD急性加重，II型呼衰，CAP，給予機(jī)械通氣，抗炎、擴(kuò)張支氣管、祛痰對(duì)癥治療。兩天前給與脫機(jī)，但仍有CO2潴留。PaCO2可達(dá)90mmHg。3小時(shí)前出現(xiàn)嘔血伴黑便，并有血壓下降。經(jīng)給予輸血、制酸、止血治療止血效果不理想，加用生長(zhǎng)抑素。急診病情分析-病例白細(xì)胞12.3*109/L,紅細(xì)胞2.59*1012/L，血紅蛋白88g/L，中性粒細(xì)胞% 85.20%，中性粒細(xì)胞 17.10*109/L。血糖 5.5mmol/L，尿素氮7.26mmol/L，肌酐95.0umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶31.5U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶29.1U/L，總蛋白49.0g/L，白蛋白29.0g/L，球蛋白20.0g/L，前白蛋白230.3mg/L，鉀4.33mmol/L，鈉135.5m