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文檔簡介
1、外 科 醫(yī) 療 糾 紛的 發(fā) 生 與 防 范嚴(yán) 峻 的 現(xiàn) 狀 不斷增多的醫(yī)療糾紛嚴(yán)重影響了醫(yī)院的正常工作,牽制了醫(yī)護人員的大量精力,阻礙了醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。 衛(wèi)生部2005年9月29日發(fā)布,6月至7月中華醫(yī)院管理學(xué)會對全國270家各級醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示,有73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員;61.48%的醫(yī)院發(fā)生過病人去世后,病人家屬在院內(nèi)擺設(shè)花圈、燒紙、設(shè)置靈堂等。福建、湖南、江西等地還曾發(fā)生過患者殺醫(yī)務(wù)人員的惡性事件。 2006年12月26日深圳山廈醫(yī)院醫(yī)生護士戴鋼盔上班 醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀及特點 目前本地區(qū)醫(yī)療糾紛涉及到各級醫(yī)療機構(gòu),幾乎無一幸免,鬧醫(yī)療糾紛的
2、患方以收入低、文化低、缺少醫(yī)療保障的群體為主。大醫(yī)院的醫(yī)療糾紛主要是疾病嚴(yán)重、技術(shù)難度高的問題,小醫(yī)院的醫(yī)療糾紛主要是一些突發(fā)性問題。醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀及特點 醫(yī)療糾紛烈度愈演愈烈,醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)處工作人員被歐打、受恐嚇屢屢發(fā)生,有的糾紛甚至動用公安干警。一些醫(yī)療機構(gòu)雖然設(shè)立了警務(wù)室,但是不能從根本解決擾亂醫(yī)療正常秩序的事件發(fā)生。 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定涉及的學(xué)科主要集中在骨科、婦產(chǎn)科、普外科,原先很少發(fā)生的爭議如:肝硬化晚期病人、晚期腫瘤病人也紛紛加入到醫(yī)療事故訴訟中來,這說明醫(yī)療事故爭議所涉及的學(xué)科在不斷地擴大,這是值得衛(wèi)生行政部門高度重視的問題。醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因第一,醫(yī)院方面的原因,主要表現(xiàn)在以下
3、五點: 、醫(yī)護人員在診療護理工作中的過失行為,直接導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良后果造成的醫(yī)療事故,而少數(shù)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生對明顯的事故卻采取了遮遮掩掩的態(tài)度,回避矛盾,有的甚至采取推卸責(zé)任、蒙騙患者及家屬的做法。醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因、由于診療護理工作中醫(yī)護人員的過失,給患者帶來了痛苦或延長了治療時間,增加了治療費用,有的雖然發(fā)生了不良后果,但并非是醫(yī)務(wù)人員的過失行為直接造成的,而醫(yī)方在診療護理過程中確有過錯。 、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)下滑,服務(wù)態(tài)度生硬,對患者缺乏同情心,工作不認(rèn)真,與患者及家屬溝通不夠,少數(shù)醫(yī)務(wù)人員接受甚至索取患者財物,有的醫(yī)療機構(gòu)多收取患者費用,使得患者及家屬與醫(yī)方產(chǎn)生敵對情緒。醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因、
4、醫(yī)務(wù)人員的語言不慎,患者在不同醫(yī)療機構(gòu)就診時,接診醫(yī)生不負(fù)責(zé)任的議論、批評,使得患者對以往就診的醫(yī)院產(chǎn)生懷疑,以及治療時不必要的隨便議論,說者無心聽者有意。 、病案書寫以及管理不當(dāng),有的病史采集不認(rèn)真,遺漏重要的陽性體征,記錄不及時、不詳細(xì),時間姓名搞錯,有的涂改、添加、刪除、補記,甚至偽造銷毀原始病歷。醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因第二、患者方面的原因,主要表現(xiàn)在以下四點: 、廣大群眾的法律意識以及自我保護增強,對于醫(yī)方存在的醫(yī)療缺陷討一個說法。、多數(shù)群眾缺乏醫(yī)學(xué)知識的了解,對于疾病可能產(chǎn)生的并發(fā)癥、后遺癥以及自然轉(zhuǎn)歸認(rèn)識不清,對于一些必要的診斷、檢查、搶救措施(創(chuàng)傷性)不能理解,有的僅看了幾本醫(yī)書或者藥
5、品說明就機械地對照醫(yī)生的治療措施,認(rèn)為醫(yī)生誤診誤治。醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因、極少數(shù)患者及家屬就醫(yī)動機不良,子女推卸家庭責(zé)任,借故拖欠醫(yī)療費用,進行醫(yī)療敲詐。、最根本的問題,如今醫(yī)療費用上揚,看病國家和單位不再大包大攬,要從自己的口袋里掏錢。醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因第三、社會方面的原因,主要表現(xiàn)在以下五點:、隨著社會的發(fā)展,人們對健康保障的要求也越來越高,患者對治療的期望值過高,而國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入嚴(yán)重不足,醫(yī)學(xué)發(fā)展無法滿足患者過高的需求。、工傷、交通事故傷害的轉(zhuǎn)嫁,患者(肇事者)往往希望通過醫(yī)療過程中的某些不足索取賠償,從而減輕自己的責(zé)任。醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因、新聞媒體的炒作,一些媒體為了增加買(看)點,不對
6、醫(yī)療事故爭議進行核實就不負(fù)責(zé)任地報道,美其名說“輿論監(jiān)督”,而衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機構(gòu)又不主動與媒體溝通。、部分律師出于一己私利,為了收取代理費,不進行調(diào)查取證,一邊鼓惑患者濫訴,一邊對醫(yī)院進行敲詐。、法律、法規(guī)制定的偏差也是其中原因之一。醫(yī)療糾紛的防范醫(yī)療糾紛分為:有醫(yī)療過失糾紛 無醫(yī)療過失糾紛醫(yī)療事故最基本的防范措施在醫(yī)療活動中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。改善服務(wù)態(tài)度、提高醫(yī)療質(zhì)量,加強與患者的溝通,是防范無醫(yī)療過失糾紛的重要途徑。衛(wèi)生法律1、醫(yī)師法2、獻血法3、藥品管理法4、紅十字會法5、國境衛(wèi)生檢疫法6、食品衛(wèi)生法7、傳染病防治法8、人口與計劃生育法
7、9、職業(yè)病防治法10、母嬰保健法醫(yī)療機構(gòu)管理條例醫(yī)療事故處理條例麻醉藥品和精神藥品管理條例醫(yī)療廢物管理條例疫苗流通和預(yù)防接種管理條例血液制品管理條例計劃生育技術(shù)服務(wù)管理條例醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例中華人民共和國母嬰保健法實施辦法中華人民共和國傳染病防治法實施辦法衛(wèi)生行政法規(guī)二一年十月二十三日施行全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范二七年五月二十五日施行??谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱:重癥監(jiān)護、手術(shù)室、急診、器官移植、腫瘤專業(yè)護士培訓(xùn) 二四年六月一日施行醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則(試行)內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2004年版 )二六年八月二十二日衛(wèi)生部關(guān)于修改突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管
8、理辦法二六年七月二十一日衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于嚴(yán)禁利用超聲等技術(shù)手段進行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別人工終止妊娠的通知 二六年七月六日衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)院感染管理辦法二六年六月十四日衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生系統(tǒng)開展法制宣傳教育的第五個五年規(guī)劃的通知 二四年四月十四日施行: 藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法衛(wèi)生部辦公廳文件衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200537號立即停止使用苯甲醇作為青霉素注射溶媒的通知衛(wèi)生部門規(guī)章診療護理規(guī)范、常規(guī)診療護理規(guī)范、常規(guī):主要指衛(wèi)生部,全國性行業(yè),中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)師協(xié)會制定的,各種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)范、制度的總稱 ,也包括地方衛(wèi)生局,地方醫(yī)師協(xié)會,醫(yī)學(xué)會制定的全國性:如臨床輸血技術(shù)規(guī)范、耳毒性藥物使用
9、規(guī)范、臨床診療規(guī)范、新生兒高壓氧治療規(guī)范等地方性江蘇省地方規(guī)范病歷書寫規(guī)范第四版醫(yī)院急診科建設(shè)管理規(guī)范醫(yī)院藥學(xué)部門建設(shè)管理規(guī)范醫(yī)院檢驗科建設(shè)管理規(guī)范醫(yī)院麻醉科建設(shè)管理規(guī)范醫(yī)院影像科建設(shè)管理規(guī)范急性中毒診療規(guī)范江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范(試行)江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范門診建設(shè)管理規(guī)范病區(qū)建設(shè)管理規(guī)范手術(shù)室建設(shè)管理規(guī)范病理科建設(shè)管理規(guī)范與操作規(guī)范病案科(室)建設(shè)管理規(guī)范消毒供應(yīng)中心(室)建設(shè)管理規(guī)范信息科建設(shè)管理規(guī)范醫(yī)療器械科建設(shè)管理規(guī)范醫(yī)院后勤部門建設(shè)管理規(guī)范醫(yī)院安全保衛(wèi)工作管理規(guī)范病例一 診治概要 患者XXX,女,23歲.因“停經(jīng)38+3周,下腹墜痛4小時余”入住某中心衛(wèi)生院,因胎位異常
10、為臀位,在持續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮術(shù),術(shù)中加行闌尾切除術(shù)。術(shù)后第2日起,患者持續(xù)發(fā)熱,體溫38.5,予抗炎、補液等治療。術(shù)后第11天,患者病情無好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)上級醫(yī)院,確診為結(jié)腸子宮陰道瘺。產(chǎn)后第14天在全身麻醉下行闌尾殘端修補、腸粘連松解、部分腸切除、子宮瘺修補術(shù)。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。半年后因“腹痛”再次入住該上級醫(yī)院,予抗感染、解痙、活血化瘀等對癥治療,6天后出院。出院后1個月又因“上腹疼痛伴惡心嘔吐”入院,診斷為粘連性腸梗阻,經(jīng)胃腸減壓等對癥處理,病情好轉(zhuǎn)出院。病例一 爭議要點患方認(rèn)為 由于術(shù)中闌尾切口沒有處理好,導(dǎo)致產(chǎn)褥感染、盆腔炎、闌尾殘端瘺。醫(yī)方認(rèn)為 剖宮產(chǎn)術(shù)加作闌尾切除術(shù)是患方要求,闌尾殘端
11、瘺是手術(shù)并發(fā)癥。病例一 專家分析1、患者系“孕第一胎38+3周臨產(chǎn)、臀位”住院待產(chǎn),因胎位不正行剖宮產(chǎn)術(shù)有手術(shù)指征。2、整份住院病案,從現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、術(shù)前診斷、術(shù)前小結(jié),甚至于術(shù)后病程記錄,均沒有記載患者曾有過急性闌尾炎的表現(xiàn)及診斷,也沒有闌尾其他病變的記載,另在手術(shù)記錄中提及“術(shù)中家屬提出要行闌尾切除術(shù)”(也沒有家屬的簽字),便給患者切除闌尾,違反醫(yī)療常規(guī)。病例一 專家分析3、手術(shù)粗糙,闌尾殘端未能處理好,術(shù)后造成盆腔感染、腸粘連、結(jié)腸子宮陰道瘺而導(dǎo)致二次行闌尾殘端修補術(shù)、腸粘連松解術(shù)、部分回腸切除術(shù)及子宮瘺修補術(shù),給患者造成不該發(fā)生的損害。病例一 經(jīng)驗教訓(xùn)行手術(shù)時是否可以附加切
12、除闌尾,一要看闌尾有無疾病,二要看腹腔的情況,三要看患者的原發(fā)病及所行手術(shù)類型。本例醫(yī)方未分析上述情況,輕率地行闌尾切除術(shù),致術(shù)后患者出現(xiàn)腹腔感染、結(jié)腸子宮瘺、結(jié)腸部分切除,雖然治療后腹腔膿腫、結(jié)腸子宮瘺得以痊愈,但腸管粘連卻不會消除,患者不時出現(xiàn)粘連性腸梗阻,給患者帶來極大痛苦。一次毫無道理的手術(shù),帶來的沉重教訓(xùn),值得深思。認(rèn)真書寫和保管病歷,做好病情記錄,充分做好術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)禁忌癥和手術(shù)并發(fā)癥。充分估計手術(shù)風(fēng)險,嚴(yán)格控制和把握手術(shù)范圍。病例二 診治概要患者XXX,女,43歲。因“上腹部脹痛不適一天”入住某鄉(xiāng)衛(wèi)生院,入院體格檢查:體溫37.2,脈搏85次/分,呼吸20次/
13、分,血壓120/75Hg,神志清楚,精神萎靡,皮膚無淤斑,淋巴結(jié)不腫大,心肺(-),脊柱四肢無異常。外科情況:腹部平坦,未見胃腸型,肝脾肋下未觸及右上腹壓痛明顯,輕度反跳痛及肌衛(wèi)感,Murphy征(+),無包塊,無移動性濁音,腸鳴音正常,直腸指檢:未見明顯異常。B超檢查示:急性膽囊炎伴結(jié)石,膽囊增大,膽囊積液,膽總管1.0,初步診斷:膽囊結(jié)石伴膽囊炎,膽總管擴張。病例二 診治概要經(jīng)術(shù)前討論,當(dāng)日在連續(xù)硬膜外麻醉下行“膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+T管引流”,順利切除膽囊,但發(fā)現(xiàn)膽總管下段梗阻,探條不能進入腸腔,經(jīng) 請外院會診,并將幾種可能告知家屬,家屬同意暫放T管處理。術(shù)后2天患者突感腹痛,煙卷引
14、流較多暗褐色液體,拔除煙卷,原位插入腹腔引流管,引出暗褐色液體400ml,查CT示:腹腔與膽囊窩未見積液,外院會診考慮消化道瘺,建議行胃腸減壓,必要時手術(shù)引流,征求家屬意見后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)院后手術(shù)記錄:“十二指腸球部前壁直徑1.5唇狀穿孔,見膽汁滲出,后腹膜輕度腫脹”術(shù)后行抗感染、支持治療,痊愈出院。病例二 爭議要點患方認(rèn)為 手術(shù)導(dǎo)致腸穿孔,手術(shù)失敗未告知家屬,且醫(yī)方不具備開展此類手術(shù)的資質(zhì)。醫(yī)方認(rèn)為 診斷明確,有手術(shù)指征。手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)問題及時請上級醫(yī)院會診,沒有違反醫(yī)療原則?;颊呤改c穿孔是應(yīng)激性潰瘍所致,不是手術(shù)直接損傷引起。病例二 專家分析1、醫(yī)方術(shù)前診斷是急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、
15、膽總管擴張,擬行手術(shù)是膽囊切除+膽總管探查術(shù),作為一級醫(yī)院,該類手術(shù)超出了“手術(shù)分級管理規(guī)定”范圍。2、醫(yī)方術(shù)前已明確診斷膽總管擴張,但沒有做進一步的檢查尋找膽總管擴張的原因;擬行膽總管探查,術(shù)前也沒有充分考慮如果切開膽總管,發(fā)現(xiàn)問題怎么處理。事實證實醫(yī)方?jīng)]有處理膽總管病變的能力,臨時 會診,結(jié)果只能放一個T管引流結(jié)束手術(shù)。病例二 專家分析3、十二指腸瘺的發(fā)生是手術(shù)粗暴、解剖不清(分離膽總管時電灼或鉗夾管壁造成的損傷,其后壞死破潰,遲發(fā)性穿孔)的結(jié)果,是醫(yī)源性損傷,用應(yīng)激性潰瘍解釋依據(jù)不足。醫(yī)方對上腹部手術(shù)的遲發(fā)并發(fā)癥,病情觀察不仔細(xì),病程記錄不詳細(xì);出現(xiàn)并發(fā)癥后沒有及時分析原因,并采取有效的
16、補救措施。病例二 經(jīng)驗教訓(xùn)有的手術(shù)(例如膽道手術(shù))看似簡單、常見,但有時會非常復(fù)雜,因此要提高對手術(shù)復(fù)雜性的認(rèn)識。作為醫(yī)務(wù)人員,無論對待常見病還是疑難雜癥,均應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真,以減少對患者不必要的損害。遵守醫(yī)療法律、法規(guī),杜絕非法行醫(yī)手術(shù)過程中既要膽大心細(xì)、果斷從事,又不過分自信、盲目操作充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,認(rèn)真做好術(shù)后處理病例三 診治概要患者XXX,男,42歲。因“被重物砸傷致右膝疼痛、畸形伴活動障礙半小時”收住某醫(yī)院。入院后專科檢查:右膝腫脹,內(nèi)側(cè)壓痛明顯,右膝上段見局部皮膚擦傷,面積約26,無活動出血。遠斷端向內(nèi)側(cè)移位,屈伸等活動障礙。左內(nèi)踝腫脹壓痛明顯,伴淤血淤斑,活動無障礙,末梢血運好。右膝
17、及左踝正側(cè)位片示:右脛骨平臺粉碎性骨折、左內(nèi)踝骨折。右膝MRI檢查示:右脛骨平臺骨折,前后交叉韌帶未見明顯異常。予消腫止血抗炎治療,左踝石膏固定。病例三 診治概要入院后第5天在連續(xù)硬膜外麻醉下行右脛骨平臺粉碎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+取髂骨外側(cè)平臺重建手術(shù),術(shù)后予石膏托外固定。術(shù)后第1天右下肢腫脹明顯,疼痛逐漸加重,在連續(xù)硬膜外麻醉下行右小腿筋膜間室綜合征深筋膜切開減壓手術(shù),術(shù)中示小腿內(nèi)側(cè)肌間隔內(nèi)壓力明顯增高;術(shù)后6小時患者訴右下肢疼痛明顯加重,查足背動脈搏動消失,考慮為血管痙攣血栓形成,即在全身麻醉下行血管探查,術(shù)中見腘動脈及以下血管廣泛血栓,經(jīng)會診,認(rèn)為無法移植血管保肢,遂予右膝關(guān)節(jié)離斷截肢術(shù)。
18、病例三 爭議要點患方認(rèn)為 因醫(yī)方誤診誤治,造成患者肢體壞死、被迫截肢,應(yīng)構(gòu)成醫(yī)療事故。醫(yī)方認(rèn)為 診斷明確,醫(yī)療行為規(guī)范,不構(gòu)成醫(yī)療事故。病例三 專家分析患者右脛骨平臺粉碎性骨折、左內(nèi)踝骨折診斷明確,采取切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)有指征。醫(yī)方存在的過失:1、術(shù)前醫(yī)方對患者可能合并腘動脈損傷及血栓形成的并發(fā)癥存在疏忽,預(yù)見性不足,對傷肢血供情況未能做到仔細(xì)觀察或作進一步檢查加以排除,缺乏文字記錄。若能在術(shù)前發(fā)現(xiàn)腘血管損傷的蛛絲馬跡,則最終結(jié)果可能就大不一樣了。病例三 專家分析2、第一次手術(shù)后數(shù)小時內(nèi),患者即出現(xiàn)傷肢劇痛伴明顯腫脹,醫(yī)方未能對此情況進行深入探討便診斷為筋膜室綜合征,沒有進一步明確病因而行急診
19、減張術(shù),違反醫(yī)療常規(guī),錯過了對腘血管探查的最佳時機。病例三 經(jīng)驗教訓(xùn)腘動脈由于緊貼股骨下端的腘面和脛骨平臺后緣的唇狀突起處,位置比較固定,因此當(dāng)發(fā)生膝關(guān)節(jié)周圍骨折或膝關(guān)節(jié)脫位時,腘動脈很容易遭受損傷。本例患者為脛骨平臺粉碎性骨折,原始創(chuàng)傷嚴(yán)重,存在腘動脈損傷合并血栓形成的可能性?;颊咝g(shù)前4天多的時間內(nèi),傷肢血供無明顯異常,手術(shù)后突然發(fā)生筋膜間隙綜合征,是否醫(yī)源性損傷?醫(yī)方截肢前血管探查證實腘動脈有損傷伴廣泛血栓形成。充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,認(rèn)真做好術(shù)后處理認(rèn)真書寫和保管病歷,做好病情記錄病例四 診治概要患者XXX,因“上腹痛一周”至某醫(yī)院門診就診。體格檢查:鞏膜無黃染,心肺檢查無異常,腹平軟,右上腹
20、壓痛,無肌緊張,無反跳痛,未及包塊。B超檢查提示:膽囊結(jié)石、膽囊炎、胰腺腫大、胰腺炎。診斷:膽囊炎、膽囊結(jié)石。予山莨菪堿、硫酸鎂、頭孢噻肟鈉、西米替丁等靜脈輸液治療。次日患者腹痛減輕,有發(fā)熱,其后兩日治療同上。加替硝唑靜脈滴注。病例四 診治概要四天后患者因“上腹部疼痛十天”轉(zhuǎn)院治療。體格檢查:腹平、上腹部壓痛,無肌緊張及反跳痛,未及包塊,移動性濁音陽性。B超檢查示:膽石癥、膽囊炎、胰腺炎。血淀粉酶106u,腹部CT提示:胰腺炎、后腹膜水腫明顯;腹穿抽出少量淡血性液體;予山莨菪堿、頭孢噻肟鈉、替硝唑、鹽酸左氧氟沙星等藥物治療。診斷為急性重癥胰腺炎。入院后,予補液、抗炎、解痙、止痛、抑制胰酶等治療
21、。八天后CT提示:重癥胰腺炎、胰周滲出、腹水;左側(cè)胸腔積液,右下肺炎性實變。經(jīng)治療后患者無特殊不適,飲食正常,大小便正常,好轉(zhuǎn)出院。病例四 爭議要點患方認(rèn)為 醫(yī)方漏診急性胰腺炎,導(dǎo)致病情加重。醫(yī)方認(rèn)為 醫(yī)方診療行為符合醫(yī)療常規(guī),與病情發(fā)展無關(guān)。病例四 專家分析B超檢查報告明確提示除膽囊結(jié)石、膽囊炎外,還有胰腺腫大、胰腺炎。但接診醫(yī)生對病情的重視不夠,未及時做必要的實驗室檢查,如血常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶等;門診病歷書寫不夠規(guī)范。醫(yī)方對病情觀察不仔細(xì),沒有及時明確胰腺炎的診斷,治療不力,對急性胰腺炎沒有很好地控制。胰腺炎病變進一步發(fā)展與此有關(guān)。病例四 經(jīng)驗教訓(xùn)胰腺位于腹膜后,發(fā)生病變時腹部表現(xiàn)出
22、來的體征不典型。上腹痛為主的急腹癥,不論有無明確的膽道系統(tǒng)疾病,要警惕胰腺病變。不要因為已經(jīng)明確了一種疾病而滿足,同時要作血、尿淀粉酶的檢查,B超檢查和CT檢查都對急性胰腺炎有診斷價值。醫(yī)生的疏漏都會給患者造成一定的損害。病例五 診治概要患者XXX,男,18歲。因“右側(cè)睪丸腫痛數(shù)小時”在某衛(wèi)生院就診?;颊叻Q前一天曾有打籃球運動,次日凌晨感到右睪丸痛。診斷:急性睪丸炎。予頭孢三嗪靜脈滴注3天(首次就診未掛號,也未寫門診病歷)。患者3天后右睪丸腫痛未見好轉(zhuǎn),再次在該衛(wèi)生院就診,門診記錄查:右側(cè)睪丸腫大如雞蛋大小,壓痛。左側(cè)睪丸不腫,無壓痛。診斷:急性睪丸炎。抗炎癥治療?;颊咭蛱弁磩×?,到某二級醫(yī)院
23、就診,診斷:右睪丸扭轉(zhuǎn)可能。再轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。病例五 診治概要患者后因“右側(cè)睪丸腫痛4天”入住醫(yī)院。檢查示:陰囊右側(cè)皮膚發(fā)紅水腫,右側(cè)睪丸附睪體積增大,觸痛,抬起時加劇。彩色B超檢查示:右睪丸無血流,伴鞘膜少量積液。診斷:右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)。在連續(xù)硬膜外麻醉下行急癥探查術(shù),睪丸在鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)360度,色黑褐色呈壞死狀態(tài),鞘膜內(nèi)約10ml陳舊暗色血液,熱敷,封閉觀察30分鐘顏色無改善,遂行右睪丸切除。術(shù)后病理診斷:右睪丸彌漫性出血壞死。病例五 爭議要點患方認(rèn)為 醫(yī)方誤診誤治造成嚴(yán)重后果,應(yīng)負(fù)全責(zé)。醫(yī)方認(rèn)為 基層醫(yī)院條件差,診斷水平低,及時轉(zhuǎn)院,未違反醫(yī)療原則。病例五 專家分析睪丸扭轉(zhuǎn)是泌尿外科中少見的急
24、癥常發(fā)生于先天性睪丸系膜過長,睪丸系帶發(fā)育不良,隱睪,睪丸下降不全,附睪與睪丸接合不全,附睪與部分精索過度活動,精索過長,陰囊過大等情況。65發(fā)生在青春發(fā)育期,且多發(fā)生在春秋交替季節(jié),此時晝夜溫差大,外界溫度下降使精索過度活動或痙攣,容易誘發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)。常在夜間發(fā)生,劇烈活動也可能是一個誘因。病例五 專家分析睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病率低,較易誤診。但醫(yī)方在診治過程中,未書寫病歷,初診醫(yī)生對此病缺少認(rèn)識,沒有進行相關(guān)檢查,導(dǎo)致誤診誤治,診療行為違反了醫(yī)療管理規(guī)定、診療常規(guī),延誤了患者睪丸扭轉(zhuǎn)治療時機,以致右側(cè)睪丸壞死被切除。睪丸扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診應(yīng)積極手術(shù)探查,爭取時間挽救睪丸,同時可預(yù)防性對側(cè)睪丸固定,以免也發(fā)生
25、扭轉(zhuǎn)。病例五 經(jīng)驗教訓(xùn)臨床醫(yī)生必須根據(jù)就診的程序詢問病史,認(rèn)真進行體格檢查,并詳細(xì)記錄。病例六 診治概要患者XXX,男,54歲。因“下腹部疼痛3天”收住某衛(wèi)生院。入院體格檢查:生命體征平穩(wěn),??魄闆r:腹部平坦,未見胃腸型蠕動波及腹壁淺表靜脈曲張,下腹部肌緊張,右下腹壓痛(+),反跳痛(+),未及包塊,肝脾未及,結(jié)腸充氣試驗(+),腰大肌試驗(-),叩呈鼓音,肝腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音4次/分,無氣過水音。血常規(guī)示:血紅蛋白(Hb)161g/L,白細(xì)胞計數(shù)(WBC)18.6109/L。腹部透視:右下腹大量積氣。初步診斷:腹痛待查,急性化膿性闌尾炎合并穿孔?當(dāng)天在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù),術(shù)中見闌
26、尾已化膿,尾部穿孔,予切除闌尾,術(shù)后患者腹痛、腹脹加重。第8天患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院,診斷為“彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫”,行腹腔沖洗引流術(shù),感染控制后出院。病例六 爭議要點患方認(rèn)為 導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥是醫(yī)方手術(shù)不當(dāng)造成的。醫(yī)方認(rèn)為 診療行為無過錯。病例六 專家分析患者因右下腹痛就診,醫(yī)方對其診斷正確,診斷為急性闌尾炎。考慮闌尾已化膿穿孔,手術(shù)時選擇了右下腹直切口,闌尾雖切除,但由于腹腔未沖洗,未放置引流,術(shù)后彌漫性腹膜炎加??;二次手術(shù)時,發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染,經(jīng)沖洗引流后痊愈。醫(yī)方對彌漫性腹膜炎處理不力,是腹腔感染加劇,而再次手術(shù)的主要原因。本病例中,醫(yī)方在術(shù)前、術(shù)后的診斷中始終沒有急性彌漫性腹膜炎這一診斷,
27、說明對腹腔感染這一嚴(yán)重病情的忽視。病例六 專家分析手術(shù)時醫(yī)方選用了右下腹直切口,是為了切除闌尾時容易操作,其實這一切口的設(shè)計是為了便于探查腹腔。認(rèn)識上的錯誤,導(dǎo)致手術(shù)中沒有針對彌漫性腹膜炎進行規(guī)范處理,只是用紗布將視野下的膿汁蘸掉,錯誤的處理使腹腔感染加重,這提示手術(shù)只是外科的治療方法之一,更重要的是對疾病有深入正確的認(rèn)識,根據(jù)患者具體情況分析病情,作出正確的判斷,選擇合理的治療方案。病例六 專家分析本例患者除了急性闌尾炎化膿穿孔,還有因此而引起的彌漫性腹膜炎,所以除了要切除闌尾,還要對彌漫性腹膜炎進行全身的和局部的治療,全身治療包括抗生素治療,監(jiān)測和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,外科營養(yǎng)治療等;局部治療就
28、是手術(shù)中大量生理鹽水沖洗腹腔,特別注意膈下、肝下等處及放置有效的、充分的引流。腹膜炎是外科的常見病,基層醫(yī)院的醫(yī)生應(yīng)熟練地掌握治療方法。病例六 經(jīng)驗教訓(xùn)急性闌尾炎是外科常見疾病。根據(jù)炎癥發(fā)展的情況不同,處理方法也不一樣。基層醫(yī)院應(yīng)加強多發(fā)病、常見病診治關(guān)鍵知識的學(xué)習(xí),做到及時根據(jù)病情調(diào)整治療方案。充分估計手術(shù)風(fēng)險,嚴(yán)格控制和把握手術(shù)范圍。手術(shù)過程中既要膽大心細(xì)、果斷從事,又不過分自信、盲目操作。認(rèn)真做好術(shù)后處理。病例七 診治概要患者XXX,男,38歲。因“反復(fù)右上腹疼痛4年,加重3天”住入某醫(yī)院。專科檢查:腹部平坦,右上腹壓痛(+),Murphy征()。B超檢查示:大膽囊、膽囊炎、膽結(jié)石。初步
29、診斷:慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽石癥。次日在連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下行膽囊切除術(shù)。術(shù)中見:右上腹被大網(wǎng)膜、十二指腸等粘連包裹,稍分離后見有混濁液體流出約50ml。分離膽囊與周圍粘連,膽囊約57 13 ,張力高,暗紫色,膽囊壁厚。予逆行切除膽囊,分離中見膽囊黏膜壞死,膽囊頸部結(jié)石嵌頓,因膽囊頸部黏膜壞死,組織潰爛,并呈炎性腫塊狀,膽囊管無法辨認(rèn),查找膽總管時見肝十二指腸韌帶炎性水腫明顯,直徑0.2-0.3,故行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù),膽管置入支架引流。14日后患者帶引流管出院。2月后T管造影示:未見異常。5月后拔除支架引流。病例七 診治概要此后,患者因“膽囊手術(shù)后9月,右上腹脹痛1月”再次住院治療。
30、B超檢查示:膽總管上段輕度擴張。初步診斷:膽道感染、膽管炎伴肝功能損害、膽腸吻合口狹窄待排。予抗炎 、保肝等對癥治療后出院。MRI檢查示:左右肝內(nèi)膽管輕度擴張,考慮吻合口輕度狹窄。病例七 爭議要點患方認(rèn)為 醫(yī)方擅自違反術(shù)前告知而行擴大手術(shù),診斷沒有依據(jù)。醫(yī)方認(rèn)為 診斷明確,手術(shù)指征掌握確切。術(shù)中因為膽道損傷才行膽腸吻合術(shù),是醫(yī)療意外,術(shù)后出現(xiàn)的癥狀是膽腸吻合術(shù)后的并發(fā)癥膽腸吻合口狹窄所致,無違規(guī)行為。病例七 專家分析慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽石癥診斷明確,手術(shù)指征掌握確切。存在過失:1、患者病發(fā)已經(jīng)3天,病情在加重,右上腹壓痛明顯,膽囊增大,白細(xì)胞計數(shù)升高,提示膽囊炎癥較嚴(yán)重。醫(yī)方?jīng)]有考慮到一期手
31、術(shù)膽囊切除可能很困難,術(shù)前小結(jié)和手術(shù)同意書中都沒有提到膽囊不能切除時行膽囊造瘺術(shù),說明醫(yī)方?jīng)]有掌握膽囊結(jié)石、急性膽囊炎的手術(shù)治療原則。病例七 專家分析2、醫(yī)方術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊局部炎癥水腫嚴(yán)重,解剖不清,術(shù)式選擇欠佳,致膽道損傷,損傷后處理欠妥。醫(yī)方一方面講雖為壞疽性膽囊炎,但還可分離,為其施行膽囊切除術(shù)作辯解,另一方面又說局部炎癥嚴(yán)重,Calot三角區(qū)炎癥粘連成腫塊,解剖結(jié)構(gòu)紊亂致分離困難,以致?lián)p傷膽總管,兩種說法自相矛盾。3、醫(yī)方?jīng)]有認(rèn)識到醫(yī)源性膽總管損傷后的嚴(yán)重性?;颊咚艿降膿p害,是由于醫(yī)方采取術(shù)式不當(dāng)、對常見病治療原則了解不夠造成的。病例七 經(jīng)驗教訓(xùn)1、外科疾病手術(shù)前應(yīng)認(rèn)真分析病情,充分考
32、慮綜合治療措施,而不可盲目手術(shù),急功近利。需要手術(shù)治療的疾病,手術(shù)時機選擇不當(dāng),也會造成嚴(yán)重的后果。2、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度,對術(shù)中可能發(fā)生的情況應(yīng)準(zhǔn)備好應(yīng)對措施,并在術(shù)前談話中充分告知。嚴(yán)格執(zhí)行告知制度,維護患者知情權(quán)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)禁忌癥和手術(shù)并發(fā)癥。充分估計手術(shù)風(fēng)險,嚴(yán)格控制和把握手術(shù)范圍。手術(shù)過程中既要膽大心細(xì)、果斷從事,又不過分自信、盲目操作80%的醫(yī)療糾紛與服務(wù)態(tài)度、語言溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān) 在2004年6月27日開幕的中國醫(yī)院院長大會上,中國醫(yī)師協(xié)會會長殷大奎公布了最近一次統(tǒng)計的“醫(yī)患關(guān)系調(diào)研報告”。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示,醫(yī)患關(guān)系的緊張度正逐年增加,醫(yī)患矛盾有激化趨勢。 報告顯示,
33、認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境“較差”和“極為惡劣”的分別達到47.35%和13.28%.近3年來,平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起,發(fā)生患者打砸醫(yī)院事件起,打傷醫(yī)師5人;單起醫(yī)療糾紛最高賠付額達300萬元,平均每起賠付額為萬元。 “74.29%的醫(yī)師認(rèn)為自己的合法權(quán)益不能得到保護,希望參加醫(yī)事法律培訓(xùn)的醫(yī)生超過六成” 調(diào)研顯示,在頻發(fā)的醫(yī)療糾紛中,因技術(shù)原因引起的占不到20%,其他80%均緣于服務(wù)態(tài)度、語言溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。病例八 診治概要患者XXX,女,30歲。因下腹痛三日在某醫(yī)院婦科就診,經(jīng)診斷為宮外孕并收住院治療。當(dāng)日即在全麻下行“電視腹腔鏡右側(cè)輸卵管切除術(shù)”。術(shù)后給予抗菌素、止血劑、補液等對癥
34、治療后出院。出院后20天患者因失血性休克入住市醫(yī)院治療。入院診斷為“失血性休克、血腹待查,右輸卵管切除術(shù)后”,經(jīng)行急癥剖腹探查,發(fā)現(xiàn)宮角妊娠行右側(cè)宮角部楔形切除,后治愈出院。 病例八 爭議要點患方認(rèn)為 醫(yī)方誤診誤治,應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)方認(rèn)為 處理符合醫(yī)療常規(guī)。病例八 專家分析術(shù)前對異位妊娠治療方式選擇告知不到位術(shù)者經(jīng)驗不足,對采取右側(cè)輸卵管切除不夠慎重 術(shù)后病理診斷不完全支持臨床診斷的情況下沒有引起醫(yī)方足夠重視,未進行HCG、B超等檢查,從而導(dǎo)致異位妊娠未得到及時、恰當(dāng)?shù)闹委煟l(fā)生異位灶破裂、失血性休克等不良后果 外科常見醫(yī)療糾紛防范一、嚴(yán)格執(zhí)行告知制度,維護患者知情權(quán)二、認(rèn)真書寫和保管病歷,做好
35、病情記錄三、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)禁忌癥和手術(shù) 并發(fā)癥。充分估計手術(shù)風(fēng)險,嚴(yán)格控制和把握手術(shù)范圍。四、充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,認(rèn)真做好術(shù)后處理五、手術(shù)過程中既要膽大心細(xì)、果斷從事,又 不過分自信、盲目操作六、遵守醫(yī)療法律、法規(guī),杜絕非法行醫(yī)關(guān)于病歷問題病歷的定義:“病歷是診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和”。醫(yī)患雙方爭議焦點主要在病歷問題上。首先,關(guān)于病歷完整性的問題;其次,無病史記錄的問題;第三,字跡潦草的問題;第四,病歷記載不全的問題; 第五、改動病歷的問題。病歷完整是相對的不是絕對的;無病史記錄問題,按照舉證責(zé)任倒置,無病史記錄醫(yī)療機構(gòu)必須承擔(dān)舉證不能的責(zé)任,只要患方舉
36、證醫(yī)療機構(gòu)有過錯,即過錯成立。字跡潦草的認(rèn)定,應(yīng)當(dāng)以三個完成九年義務(wù)教育的初中生來識別。字跡潦草成立即可認(rèn)定違反衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范。人民法院可能會認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)無證據(jù)提供,承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。病歷記載不全,以是否影響鑒定為準(zhǔn),如果因病歷記載不全導(dǎo)致無法鑒定,推定醫(yī)療機構(gòu)與患者傷害后果之間存在因果關(guān)系。通常改動病歷有四種情形,一是按規(guī)定正常修改;二是未按規(guī)定進行涂改;三是事后發(fā)現(xiàn)病歷書寫不符合規(guī)范進行篡改;四是偽造病歷資料。如何界定這四種情形?第一種情形符合國家規(guī)范,二、三、四均違反國家規(guī)范。第二種情形有可能因為醫(yī)生在書寫病歷時習(xí)慣性地隨手涂改錯別字,與原來病歷記載的內(nèi)容無原則上區(qū)別,只是輕微的違規(guī)行為。篡改和偽造病歷屬于主觀上的故意行為,如果為了達到甲級病歷進行改動還有情可愿,為了隱瞞事實真相篡改病歷甚至偽造病歷,不僅違反了病歷書寫規(guī)范,這種行為觸犯了刑法,構(gòu)成偽造文書罪。人民法院病歷管理對醫(yī)方的規(guī)定 醫(yī)療機構(gòu)拒絕提供由其保管的病歷資料,或者偽造、隱匿、銷毀病歷資料的,推定醫(yī)療機構(gòu)具有過錯。 醫(yī)療機構(gòu)涂改或者違反規(guī)定修改病歷資料,導(dǎo)致不能作出鑒定結(jié)論的,推定醫(yī)療機構(gòu)具有過錯及過錯與損害后果之間具有因果關(guān)系。人民法院病歷管理對患方的規(guī)定 患方拒絕提供其保存的門診病歷資料或搶奪醫(yī)療機構(gòu)保存的病歷資料后篡改、銷毀
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