機械通氣的臨床應(yīng)用和管理

1、機械通氣的臨床應(yīng)用和管理1主要內(nèi)容一 .機械通氣的基本原理二 .呼吸機的基本結(jié)構(gòu)和性能三 .常用的通氣模式四 .機械通氣的適應(yīng)癥五 .呼吸機使用操作常規(guī)和管理六 .呼吸機的撤離2 機械通氣是應(yīng)用呼吸機進(jìn)行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，減少病人呼吸做功和改善氧合。3一 機械通氣的基本原理4機械通氣的基本原理自主呼吸時，由于呼吸肌主動收縮，膈肌下降，胸內(nèi)負(fù)壓產(chǎn)生，使肺泡內(nèi)壓低于氣道口壓，氣體流動進(jìn)入氣管、支氣管、肺泡內(nèi)。機械通氣正壓通氣：呼吸機提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，使氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，氣體進(jìn)入肺泡，從而實現(xiàn)人工通氣。（一）壓力差的產(chǎn)生5 起動限定

2、切換 實現(xiàn)吸呼吸轉(zhuǎn)換 1 起動 指呼吸機開始送氣的驅(qū)動方式。 包括三種方式： 時間起動 壓力起動 流量起動機械通氣的基本原理（二）正壓通氣必備機械功能6時間起動：呼吸機按固定頻率通氣，呼氣期達(dá)到預(yù)定時間后機器開始送氣，即進(jìn)入吸氣期。不受病人自主呼吸影響。用于CMV。壓力起動：指當(dāng)病人存在自主呼吸時，吸氣是氣道內(nèi)壓降低為負(fù)壓，觸發(fā)呼吸機送氣，完成呼吸轉(zhuǎn)換。 呼吸機負(fù)壓觸發(fā)范圍，即靈敏度：一般成人設(shè)置-2-4cmH2O，小兒-1-2cmH2O 壓力觸發(fā)起動能保持呼吸機與人同步，故用于輔助機械通氣。流量起動：指在病人吸氣開始前，呼吸機內(nèi)慢而恒定的氣流，觸發(fā)呼吸回路入口和出口的流速傳感器，微機測量兩端

3、差值，若差值達(dá)到預(yù)定水平，即觸發(fā)呼吸機送氣。它比壓力觸發(fā)靈敏度更高。72 限定 正壓通氣時，為避免對病人和機器回路產(chǎn)生損害作用，限定呼吸機輸送氣體的量。 三種限定方式： 容量限定預(yù)設(shè)潮氣量 壓力限定預(yù)設(shè)氣道壓力 流速限定預(yù)設(shè)流速機械通氣的基本原理83 切換 呼吸機由吸氣期轉(zhuǎn)入呼氣期的方式 四種切換方式： 時間切換 容量切換 流速切換 壓力切換機械通氣的基本原理9ABCINININLIMLIMLIMCYCCYCCYCIN為起動LIM為限定CYC為切換三種必要的機械功能示意圖A.為時間起動、容量限定、容量切換方式B.為壓力起動、容量限定、容量切換方式C.為時間起動、容量限定、時間切換方式10二 呼

4、吸機的基本結(jié)構(gòu)和性能11外部管道空氧混合器主機濕化器氣源病人呼吸機基本結(jié)構(gòu)簡圖121 空氧混合器：壓縮空氣 ，壓縮氧氣（一）基本結(jié)構(gòu)13基本結(jié)構(gòu)2 主機控制系統(tǒng) (1)控制器通過對呼氣、吸氣閥傳感器的控制，實現(xiàn)對呼吸控制。(2)計算機處理系統(tǒng)根據(jù)人為設(shè)定的參數(shù)與實際測定值進(jìn)行智能化處理，對控制器發(fā)出指令以滿足病人的呼吸要求。設(shè)定參數(shù)計算機處理器控制器呼氣傳感器吸氣傳感器病人回路預(yù)警器呼吸機控制裝置示意圖14基本結(jié)構(gòu)3 濕化和霧化裝置 濕化器對吸入氣體加濕加溫，為一水溫3235度的恒溫裝置。 霧化器串聯(lián)于吸氣管道，濕化氣道，稀釋痰液4 外部管道：病人與主機的連接管道。15潮氣量 VT 8-12m

5、l/kg呼吸頻率 RR 12-20次/分吸呼比 1：X (1.5 ，2.0 ，2.5，3.0 ）每分通氣量 VTRR供氣壓力 20-60mmHg氧濃度 21-100呼吸模式 CMV、AMV、C/A、IMV、SIMV、PEEP、PSV等報警顯示 壓力 容量 頻率參數(shù)報警（二）基本性能16三 常用通氣模式171 機械控制通氣 CMV 是一種時間起動，容量限定，容量切換的通氣方式。潮氣量和呼吸頻率完全由機器控制。2 機械輔助通氣 AMV 是一種壓力起動，容量限定，容量切換的通氣方式。 AMV可保持呼吸機與病人呼吸同步。3 間歇指令通氣 IMV 病人在自主呼吸的同時，機器按預(yù)調(diào)的頻率和潮氣量間斷的供給

6、氣體。對自主呼吸不足進(jìn)行補償。常用通氣模式184 同步間歇指令通氣 SIMV 是IMV的改良方式，避免了IMV不同步的弊端，對自動呼吸不足補償送氣與自主吸氣同步。撤機前的必要通氣方式。5 分鐘指令通氣 MMV 呼吸機內(nèi)裝有一微處理器管理系統(tǒng)，若單位時間內(nèi)自主呼吸通氣量小于應(yīng)該達(dá)到的分鐘通氣量，呼吸機就自動輔助一個預(yù)設(shè)潮氣量，可保證通氣不穩(wěn)定患者的分鐘通氣量，從而保證患者脫機過程中的安全。 用于自主呼吸不穩(wěn)定，通氣量變化大的病人。常用通氣模式196 壓力支持通氣 PSV 壓力起動，壓力限定，流速切換的通氣方式。是對自主呼吸的一種壓力支持。自主呼吸期間，吸氣相開始后呼吸機即開始送氣，使氣道壓迅速上

7、升到預(yù)設(shè)值并維持這一壓力水平。當(dāng)自主吸氣流速降低到最高流速的25%時，停止送氣，開始呼氣。 應(yīng)用PSV主要減少膈肌疲勞和呼吸做功，因為是輔助通氣方式，呼吸運動不穩(wěn)定者不宜單獨使用。常用通氣模式207 呼氣末正壓通氣 PEEP 呼氣終末借助于呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓。PEEP可使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，改善通氣和氧合，減少肺內(nèi)分流。 主要用于ARDS和低氧血癥患者，是治療ARDS的重要手段。 一般設(shè)置5-15cmH2O Peep對循環(huán)影響較大，心功能不好循環(huán)不穩(wěn)定者慎用。常用通氣模式21四 機械通氣的適應(yīng)癥22呼吸停止或通氣不足所致的急性缺氧和二氧化碳?xì)怏w交換障礙。如心肺復(fù)蘇后

8、，嚴(yán)重的胸外傷等肺內(nèi)巨大分流所造成的嚴(yán)重低氧血癥，外來供氧無法達(dá)到吸入氧濃度。如慢性肺部疾病、COPD、嚴(yán)重的肺部感染、嚴(yán)重心衰、肺水腫、ARDS等重大外科手術(shù)后，預(yù)防術(shù)后呼吸功能紊亂，進(jìn) 行預(yù)防性短時間呼吸機支持。如體外循環(huán)術(shù)后，胸腔手術(shù)后等神經(jīng)肌肉疾病所致呼吸肌功能障礙。如重癥肌無力、特發(fā)性進(jìn)行性肌萎縮等 上述疾病所致呼吸功能降低，達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)即可考慮使用呼吸機通氣 （一）適應(yīng)癥23下述指標(biāo)可作為機械通氣應(yīng)用指標(biāo)：呼吸頻率30次分或低于正常1/3潮氣量 VT低于正常1/3肺活量 Vc15ml/kg最大吸氣壓25cmH2O氧分壓 PO255mmHg24(二)禁忌癥 應(yīng)該說沒有絕對禁忌，禁忌只

9、是相對的已發(fā)生氣壓傷，如氣胸、血氣胸、縱隔氣腫的病人進(jìn)行正壓通氣可能會導(dǎo)致致命的張力性氣胸，應(yīng)屬禁忌。但如預(yù)先安放閉式引流后可考慮應(yīng)用。肺大皰或者多次發(fā)生自發(fā)性氣胸的患者應(yīng)用正壓通氣可誘發(fā)氣壓傷，一般慎重應(yīng)用。大咯血或重癥結(jié)核出現(xiàn)播散情況不宜使用25支氣管胸膜瘺時不適宜正壓通氣，可考慮使用高頻通氣循環(huán)不穩(wěn)定或休克的病人，原則上先糾正休克，循環(huán)穩(wěn)定后才可應(yīng)用機械通氣。心梗時用機械通氣增加心臟負(fù)荷不宜使用。但心梗出現(xiàn)急性肺水腫，病人嚴(yán)重缺氧，特別是心梗并發(fā)心跳呼吸驟停的復(fù)蘇搶救中。這時糾正缺氧是主要矛盾，機械通氣成為搶救的重要手段和有力保障。26五 呼吸機使用操作常規(guī)和管理27 病人準(zhǔn)備針對妨礙機

10、械通氣的情況進(jìn)行處理，如氣 胸行閉式引流，循環(huán)不穩(wěn)定者先調(diào)整和糾正建立合理的人工氣道 氣管插管，氣管切開放置氣管套管等意識清醒者要做好解釋，減輕病人心理負(fù)擔(dān)和壓力（一）機械通氣前的準(zhǔn)備工作28 呼吸機準(zhǔn)備和開機順序檢查呼吸機是否有故障，連接病人的管道是否消毒安裝各個部件氧氣管道，呼吸環(huán)路，濕化器加水加溫連接電源，依次打開空氣壓縮機開關(guān)，氧氣開關(guān)和主機開關(guān)。預(yù)設(shè)基本參數(shù) 潮氣量、呼吸頻率、分鐘通氣量、吸呼比、吸氧濃度、預(yù)置報警、通氣模式接濕化器加溫1015分鐘接模擬肺檢查呼吸機運行情況29控制面板參數(shù)設(shè)定30（二）呼吸機與病人連接31（三）機械通氣適當(dāng)?shù)呐袛鄻?biāo)準(zhǔn)糾正了缺氧和二氧化碳潴留血流的酸堿

11、失衡得以糾正對循環(huán)功能無明顯影響，血流動力學(xué)穩(wěn)定對呼吸道和肺實質(zhì)無損害病人安靜32（四）呼吸機使用中的常規(guī)管理1 呼吸機使用過程中應(yīng)有專人管理2 氣管插管或氣管套管的管理氣管插管的固定膠布固定后再用寸帶將牙墊與插管捆在一起，固定于枕部。一般氣管插管末端應(yīng)在氣管的中下部位。外露部分厘米，每班應(yīng)測量觀察外露部分長度。氣管插管氣囊充氣量適當(dāng)每日放氣12次，每次510分鐘，以避免氣囊壓迫氣管產(chǎn)生潰瘍或壞死。氣管套管較氣管插管好固定，氣囊管理和氣管插管氣囊一樣，每天放氣12次。氣管切口應(yīng)每天更換敷料，保持切口干燥。如果是金屬套管，其內(nèi)套管應(yīng)每日清洗，煮沸消毒12次333 保持呼吸道通暢霧化吸入，預(yù)防痰液

12、干結(jié)定時吸痰，每12小時一次，當(dāng)痰液粘稠不易吸出，除霧化吸入外，可在吸痰前向氣管內(nèi)注入25ml生理鹽水稀釋痰液。如果痰液粘稠或者是血凝塊堵塞氣道，可用纖維支氣管鏡清除梗阻。呼吸機使用中的常規(guī)管理344 預(yù)防感染 更換管道，吸痰等均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，所有器具工具管道均應(yīng)消毒，吸痰管嚴(yán)格要求應(yīng)每次一管。呼吸機接頭，濕化器，霧化器等亦應(yīng)每天消毒。呼吸機使用中的常規(guī)管理355 常見報警的處理 包括壓力報警和容量報警處理壓力過高報警：氣管插管扭曲，氣管插管過深進(jìn)入一側(cè)支氣管，呼吸機管道扭曲受壓氣道梗阻，痰液粘堵支氣管，支氣管痙攣等病人肌張力增高，不能配合機械通氣，人機對抗。選用鎮(zhèn)靜藥或肌松藥。氣胸 閉式引

13、流壓力過低報警氣源不足，工作壓力過低氣道管路漏氣，脫落工作壓力未設(shè)定潮氣量過大使吸氣時間過短（1）壓力報警36（2）容量報警每分鐘呼出量不足：氣道漏氣、氣囊充氣不足、通氣不暢、低限設(shè)置過高。每分鐘呼出量過多：呼吸頻率過快、高限設(shè)置過低。呼吸機使用中的常規(guī)管理376 人機對抗的處理 包括兩個方面的原因，一是病人方面的原因，二是呼吸機調(diào)節(jié)不當(dāng)。呼吸機使用中的常規(guī)管理38病人原因：病人不習(xí)慣、焦慮、恐懼，吸氣時負(fù)壓起動呼吸機，呼氣時又有阻力感，不能與呼吸機同步。 處理：安慰病人消除病人焦慮，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑缺氧，二氧化碳潴留，高碳酸血癥刺激呼吸中樞，自主呼吸頻率過快，不能與呼吸機同步。 處理：手法過

14、度通氣，解除缺氧，降低二氧化碳分壓，或?qū)⒑粑鼨C頻率調(diào)快與自主呼吸頻率合拍，適應(yīng)后再將頻率調(diào)到正常。呼吸道梗阻，氣胸等引起呼吸費力。 處理：吸痰，清除呼吸道梗阻，胸腔閉式引流解除氣胸等。呼吸機使用中的常規(guī)管理39呼吸機調(diào)節(jié)不當(dāng)：觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)不當(dāng) 不能觸發(fā)或觸發(fā)太敏感，均會導(dǎo)致呼吸費力，人機不同步呼吸機管道漏氣 呼吸機管道漏氣，潮氣量不足，不能保證分鐘通氣量壓力支持設(shè)置不當(dāng) 病人呼吸不平穩(wěn)，采用壓力支持通氣時，如果壓力調(diào)節(jié)不恰當(dāng)時潮氣量不足，呼吸道阻抗，所送氣體不能滿足病人的需求，亦可產(chǎn)生人機對抗。需要觀察病人選擇恰當(dāng)?shù)闹С謮毫粑鼨C回路阻抗 呼吸機回路包括氣管插管、呼出氣體管道、呼氣閥、PEEP裝置等，如果上述部位出現(xiàn)梗阻，呼氣阻抗增加，呼氣困難 ，人機對抗，甚至?xí)a(chǎn)生內(nèi)源性PEEP。 處理：檢查呼吸回路裝置，解除梗阻。呼吸機使用中的常規(guī)管理40六 呼吸機撤離（一）呼吸機撤離的基本條件 使用呼吸機的原發(fā)病好轉(zhuǎn)，全身狀況改善，神志清醒，情緒安靜，循環(huán)穩(wěn)定，酸堿失衡電解質(zhì)紊亂糾正，X線胸片顯示肺部無明顯感染或感染明顯好轉(zhuǎn)，無肺不張、肺水腫和氣胸，肌松藥或/和鎮(zhèn)靜藥的作用完全消失。41（二）呼吸機撤離的生理指標(biāo)：成人自主呼吸Vt8ml/kg，小兒 5ml/kg呼吸平穩(wěn) RR小于25次/分肺活量Vc15ml/kg, 吸