北大腫瘤外科專家羅成華：結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)別害怕千萬不能放棄治療

1、北大腫瘤外科專家羅成華：結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)別害怕千萬不能放棄治療！結(jié)直腸癌切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)，又稱局部復(fù)發(fā)型結(jié)直腸癌，是結(jié)直腸癌患者手術(shù)治療失敗及死亡的主要原因之一。近年來隨著結(jié)直癌研究的深入，外科技術(shù)的發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)的積累，出現(xiàn)了一系列控制局部復(fù)發(fā)的措施，包括全直腸系膜切除（ TME ） 、全盆腔淋巴結(jié)清掃、術(shù)中無瘤操作、術(shù)中輔助放、化療以及術(shù)前新輔助化療等。既使如此，結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高，復(fù)發(fā)后帶瘤生存期生活質(zhì)量差，外科再次處理困難，復(fù)發(fā)型結(jié)直腸癌一直是困擾外科醫(yī)生的難題。復(fù)發(fā)率結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率各家報(bào)道不一，從5 50 。為何各家報(bào)道結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率差異如此之大？我們認(rèn)為其主要影響因素

2、有隨訪時(shí)間長(zhǎng)短與隨訪質(zhì)量、病例數(shù)多少、復(fù)發(fā)定義標(biāo)準(zhǔn)、病人腫瘤分期、手術(shù)方式、輔助治療情況和手術(shù)醫(yī)生操作水平等。影響因素難統(tǒng)一，是造成復(fù)發(fā)率懸殊大的重要原因，同時(shí)由于大多數(shù)臨床研究缺乏常規(guī)尸檢核實(shí)，局部復(fù)發(fā)率有被低估的可能。影響因素影響局部復(fù)發(fā)的因素很多，那些影響生存的許多已知因素同樣影響局部復(fù)發(fā)。Dukes 分期越差，局部復(fù)發(fā)的可能性越大。在一項(xiàng)腹會(huì)陰切除術(shù)后大宗病例調(diào)查中， Dukes A 期局部復(fù)發(fā)率為 9.1%， B期 16.7%, C 期 40.8%。同樣腫瘤在腸外浸潤(rùn)范圍也影響復(fù)發(fā)， 當(dāng)腫瘤位于直腸下 1/3時(shí)局部復(fù)發(fā)率較高，為 14.5%，位于直腸中 1/3 時(shí)為 8.3%，直腸上

3、 1/3 時(shí)局部復(fù)發(fā)率較低，為 5.2% 。結(jié)腸癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)以結(jié)腸肝曲、脾曲和橫結(jié)腸為多見。此外，病人的年齡、腫瘤的大小、形狀（腫塊型或浸潤(rùn)型） 、生物學(xué)特性、分化程度、腫瘤是否固定、有無脈管及神經(jīng)的浸潤(rùn)、有無梗阻穿孔及腫瘤浸潤(rùn)型淋巴細(xì)胞是否存在，均為影響腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。臨床上經(jīng)常見到年齡相對(duì)較小的、低分化腺癌和印戒細(xì)胞癌、脈管內(nèi)有癌栓的患者局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的幾率相對(duì)較高。毫無疑問，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧也直接影響到結(jié)直腸癌患者手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。局部復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)和診斷結(jié)直腸癌術(shù)后約 65 80復(fù)發(fā)發(fā)生于2 年以內(nèi)， 僅 6 8% 的復(fù)發(fā)發(fā)生于5 年以后。因早期復(fù)發(fā)癥狀可能相當(dāng)隱

4、匿，因此2 5 年內(nèi)的定期隨訪復(fù)查是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶的重要措施。我們主張術(shù)后 2 年內(nèi)每 3 個(gè)月復(fù)查一次， 2 5 年內(nèi)每 6 個(gè)月復(fù)查一次， 5 年后可每年復(fù)查一次，任何隨訪復(fù)查應(yīng)該包括病史的采集、結(jié)腸鏡檢查、陰道會(huì)陰部檢查、局部超聲波檢查及腫瘤標(biāo)記物 CEA 等的檢查。骶尾部疼痛、 血便、 腹脹、 局部腫塊是局部復(fù)發(fā)常見的癥狀。當(dāng)復(fù)發(fā)腫瘤侵及鄰近臟器時(shí)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如侵及膀胱輸尿管、 陰道時(shí)出現(xiàn)血尿、 排尿困難、 尿急尿頻、 陰道流血；若侵及十二指腸、胰腺會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的梗阻等癥狀。體外和腔內(nèi)超聲波、 CT 、 MRI 等影像學(xué)檢查在診斷結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)中發(fā)揮著重要的作用。四局部復(fù)發(fā)的

5、治療（一）局部復(fù)發(fā)的外科治療對(duì)大多數(shù)臨床上出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)癥狀的患者，無論是放療還是系統(tǒng)化療都只是姑息性的。如有可能手術(shù)切除對(duì)一些病例還是可以治愈的，可惜只有5 20 的復(fù)發(fā)患者是可以切除的。早期診斷對(duì)提高局部復(fù)發(fā)特別是無癥狀復(fù)發(fā)患者的切除率相當(dāng)重要。 Schiessl 等報(bào)道，早期發(fā)現(xiàn)可使49 的局部復(fù)發(fā)病灶獲得切除， 達(dá)到再次根治的目的，30 至少可以存活35個(gè)月。現(xiàn)階段比較一致的看法是，積極的再次手術(shù)干預(yù)，行擴(kuò)大挽救性手術(shù)，能極大地改善結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者的預(yù)后。但由于這類手術(shù)死亡率、并發(fā)癥相對(duì)較高，目前對(duì)結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)外科手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)及方式尚有不同的看法。結(jié)直腸癌切除

6、術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)的適應(yīng)證：全身一般情況及營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無重要器官功能不全。復(fù)發(fā)腫瘤相對(duì)局限，無腹腔廣泛的轉(zhuǎn)移。無肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺、腦、骨轉(zhuǎn)移。會(huì)陰部、盆腔復(fù)發(fā)腫瘤相對(duì)局限，未侵及盆壁，無下肢淋巴水腫，無坐骨神經(jīng)痛。結(jié)直腸癌切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)再次手術(shù)的方式有：1再次局部擴(kuò)大切除對(duì)于孤立的非吻合口的復(fù)發(fā)病灶可以連同周圍部分正常組織將病灶完整切除。對(duì)于位于吻合口的復(fù)發(fā)病灶，在保證復(fù)發(fā)病灶完全切除、切緣安全的前提下可以再次吻合。針對(duì)直腸前切除術(shù)后復(fù)發(fā)病例可以再次行保肛手術(shù)，若達(dá)不到此要求或是復(fù)發(fā)腫瘤已經(jīng)固定、侵及周圍組織應(yīng)行Miles手術(shù)。特別注意二次手術(shù)時(shí)正常解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)改變，在切除病灶的同時(shí)要注意保

7、護(hù)周圍臟器，如輸尿管、陰道、十二指腸、胰腺等。對(duì)于二次手術(shù)時(shí)淋巴結(jié)的清掃要根據(jù)術(shù)中具體情況加以實(shí)施，在安全的前提下盡可能地完成。2聯(lián)合臟器切除結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)病灶往往侵及周圍臟器，若沒有腹腔的廣泛種植轉(zhuǎn)移、肝外轉(zhuǎn)移，可考慮行聯(lián)合臟器切除。結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)往往侵及輸尿管、腎臟、肝臟、脾臟、胰腺及十二指腸，若病人情況容許可以考慮行一個(gè)、兩個(gè)、甚至三個(gè)臟器的聯(lián)合切除，術(shù)后仍可以達(dá)到延長(zhǎng)生存的目的。直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)病例，若侵及周圍臟器可以考慮行盆腔臟器的聯(lián)合切除，包括膀胱、直腸、子宮、陰道、前列腺、尿道、以及相關(guān)的鄰近組織切除。對(duì)于侵及周圍結(jié)構(gòu)與臟器的直腸癌復(fù)發(fā)病灶，盆腔臟器切除或合并骶骨切除術(shù)是外科治療的

8、唯一選擇。女性患者因有子宮作為屏障，膀胱受累機(jī)會(huì)相對(duì)較少，常行后盆腔臟器切除術(shù)。男性患者膀胱、前列腺、尿道、輸尿管常被侵及，常常需行全盆腔臟器切除。為了保證側(cè)方切緣的安全，必須清掃側(cè)方淋巴結(jié)，并整體切除受累臟器，距瘤體邊緣 2 厘米。位于后方的盆腔復(fù)發(fā)腫瘤常與骶骨關(guān)系密切，為了保證切緣無殘余腫瘤，常需行骶骨切除。行盆腔臟器聯(lián)合切除的的病例 5 年生存率可達(dá)20 30 ， 僅行姑息性手術(shù)的病例 5 年生存率為0，提示盆腔臟器切除術(shù)能明顯改善預(yù)后。3骶骨部分切除術(shù)在直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的病例中，往往有腫瘤侵及骶骨，不聯(lián)合切除受累骶骨無法達(dá)到根治的目的。 術(shù)前可以通過CT 、 MRI檢查明確腫瘤侵及骶骨的

9、范圍，如果在 S2 水平以下可以聯(lián)合切除，如果累及骶部脊髓、侵及S2 水平以上將無法切除。注意術(shù)中不必游離腫瘤，遠(yuǎn)離腫瘤2 厘米與受累骶骨一并整塊切除。4姑息性手術(shù)當(dāng)無法完成以上手術(shù)時(shí)，姑息性手術(shù)應(yīng)受到重視，它可以達(dá)到部分控制癥狀的目的，有效提高患者的帶瘤生存質(zhì)量。（二）結(jié)直腸癌切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)的非外科治療非外科治療包括放療、化療。放療可分為根治性放療和姑息性放療，若手術(shù)已經(jīng)達(dá)到了根治的要求，可以在術(shù)后恢復(fù)后加放療，對(duì)瘤床照射，可以減少再次復(fù)發(fā)的幾率。也可以采取術(shù)中放療或/和術(shù)后放療， 術(shù)中放療可以達(dá)到直視下直接準(zhǔn)確地照射瘤床，減少對(duì)周圍組織臟器的損傷。若已經(jīng)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)或術(shù)中僅行姑息性手術(shù)者

10、，同樣可以采取放療，亦也明顯地減輕局部癥狀，如疼痛、出血，達(dá)到改善帶瘤生存的質(zhì)量。化療可以減少結(jié)直腸癌患者的復(fù)發(fā)率，這已經(jīng)為大家所公認(rèn)，對(duì)于復(fù)發(fā)的結(jié)直腸癌患者化療仍為有效的治療手段。特別是新輔助化療，借助于化療藥物和方案的不斷改進(jìn)和更新，使原本無法切除的病灶縮小，為手術(shù)切除創(chuàng)造時(shí)機(jī)。術(shù)中在瘤床和無法切除的腫瘤瘤體內(nèi)植入緩釋性化療藥物，區(qū)域動(dòng)脈灌注化療等許多新的方法越來越多地應(yīng)用于復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌病例，亦取得了一定的效果。五直腸癌術(shù)后會(huì)陰部腫塊的處理直腸癌術(shù)后，特別是腹會(huì)陰根治術(shù)后，會(huì)陰部腫塊的出現(xiàn)往往是腫瘤局部復(fù)發(fā)的表現(xiàn)，同時(shí)伴有局部的下墜感、持續(xù)性脹痛并向下肢放散，有的會(huì)有血尿、排尿困難、陰道

11、出血、下肢水腫等。直腸前切除術(shù)患者可以出現(xiàn)便血、排便困難。當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)考慮局部復(fù)發(fā)的可能。 CT 檢查可以明確診斷，并提示復(fù)發(fā)腫瘤的范圍及周圍臟器受累情況。必要時(shí)可穿刺活檢以明確診斷。直腸癌術(shù)后會(huì)陰部局部復(fù)發(fā)多由現(xiàn)于 Dukes B、C期的病例，腫瘤分化程度低、 術(shù)中腫瘤穿破、 勉強(qiáng)超低位吻合、 未按 TME原則等為復(fù)發(fā)的因素。直腸癌術(shù)后會(huì)陰部腫塊仍采取以手術(shù)切除為主的綜合治療。對(duì)于沒有廣泛轉(zhuǎn)移，可以耐受手術(shù)的病人，首先爭(zhēng)取手術(shù)切除， 也可以在術(shù)前采取新輔助化療以期減小瘤體， 提高療效。直腸前切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)病例，對(duì)于孤立的非吻合口的復(fù)發(fā)病灶可以連同周圍部分正常組織將病灶完整切除。對(duì)位于吻合口的復(fù)發(fā)病灶，在保證復(fù)發(fā)病灶完全切除、切緣安全的前提下可以再次吻合，再次行保肛手術(shù)，若達(dá)不到此要求或是復(fù)發(fā)腫瘤已經(jīng)固定、侵及周圍組織者，應(yīng)行Miles手術(shù)。已經(jīng)行 Miles 手術(shù)的病例，若復(fù)發(fā)腫瘤相對(duì)孤立，未侵及周圍臟器，且位置不高時(shí)可以考慮經(jīng)會(huì)陰部