中性粒細胞缺乏抗感染指南

1、中性粒細胞缺乏抗感染指南第1頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者是一組特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，炎癥的癥狀和體征常不明顯，病原菌及感染灶也不明確，發(fā)熱可能是嚴重潛在感染的唯一征象，感 染相關(guān)死亡率高。第2頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日 一、流行病學(xué)第3頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日10%50%的實體腫瘤患者和80%的造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者在1個療程化療后會發(fā)生與中性粒細胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱。造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者中性粒細胞缺乏伴感染相關(guān)死亡率高達11% 。在目前國內(nèi)醫(yī)療條件下，當外周血WBC0.51

2、09/L時，感染發(fā)生率明顯增高。第4頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的感染癥狀常不典型，常見的感染部位有上呼吸道、肺部、消化道、皮膚軟組織和血流。 消化道感染發(fā)生率增加與黏膜屏障受損有關(guān)，越來越受到重視。有10%25%患者出現(xiàn)血流感染，其中大多數(shù)為有長期或嚴重中性粒細胞缺乏的患者，而血流感染的實際發(fā)生率可能更高。感染的發(fā)生、嚴重程度及臨床過程與中性粒細胞缺乏的程度和持續(xù)時間相關(guān)。第5頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日在世界范圍內(nèi)，中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者致病菌譜發(fā)生了很大的變遷。預(yù)防用藥的廣泛使用等使得革蘭陽性菌感染變得更為

3、普遍。近幾年來，革蘭陽性菌感染率未見明顯增加，可能與第3、4代頭孢菌素、萬古霉素以及碳青霉烯類等廣譜抗菌藥物的應(yīng)用逐漸頻繁有關(guān)。第6頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日我國目前中性粒細胞缺乏患者的常見細菌病原體分布：常見革蘭陰性菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌；常見革蘭陽性菌：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、腸球菌（包括VRE）、鏈球菌屬。除大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌外，非發(fā)酵菌在革蘭陰性菌中占據(jù)很大比例，凝固酶陰性葡萄球菌在革蘭陽性菌中排首位。 第7頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日推薦對發(fā)

4、熱伴中性粒細胞缺乏的患者在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后盡早應(yīng)用經(jīng)驗性抗菌藥物的治療第8頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日二、定義第9頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日中性粒細胞缺乏指外周血中性粒細胞絕對計數(shù)（ANC）0.5109/L。嚴重中性粒細胞缺乏指ANC0.1109/L發(fā)熱：指單次口腔溫度測定38.3或38.0持續(xù)超過1小時。對于全身狀況不良的患者，尤其是老年患者應(yīng)警惕感染時可能無發(fā)熱或低體溫表現(xiàn)。 第10頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日 三、患者風(fēng)險評估第11頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日1、高?；颊撸悍?/p>

5、以下任一項標準均被認為是高?；颊?，該類患者應(yīng)首選住院接受經(jīng)驗性靜脈抗菌藥物治療。（1）嚴重中性粒細胞缺乏（ ANC0.1109/L ）或預(yù)計中性粒細胞缺乏持續(xù)7天。 （2）有以下任一種臨床合并癥（包括但并不限于）： 血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 口腔或胃腸道黏膜炎，吞咽困難； 胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉； 新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神癥狀； 血管內(nèi)導(dǎo)管感染，尤其是導(dǎo)管隧道感染； 新發(fā)的肺部浸潤或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病。 （3）肝功能不全（定義為轉(zhuǎn)氨酶水平5倍正常上限）或腎功能不全（定義為肌酐清除率30ml/min）。第12頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日2、低危

6、患者：低?；颊呤侵钢行粤＜毎狈︻A(yù)計在7天內(nèi)消失，無活動性合并癥，同時肝腎功能正常或損害較輕并且穩(wěn)定。需要注意的是：不符合上述低危標準的患者在臨床上均應(yīng)按照高?；颊咧改线M行治療。第13頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日 四、門診、體格檢查、實驗室檢第14頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日詳細的病史詢問和體格檢查是對患者進行評估時的基本工作。實驗室檢查應(yīng)包括完整血細胞計數(shù)、血肌酐和尿素氮水平、電解質(zhì)、肝臟轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素測定等。并應(yīng)至少每3天進行復(fù)查。第15頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日微生物學(xué)檢查應(yīng)當重視血培養(yǎng)結(jié)果。做血培養(yǎng)

7、時推薦至少同時行兩套培養(yǎng)檢查。如果患者經(jīng)驗性抗菌藥物治療后仍持續(xù)熱，可以每間隔2天進行1次重復(fù)培養(yǎng)。尿便、痰、留置導(dǎo)管、腦脊液培養(yǎng)，皮膚穿刺活檢，支氣管灌洗培養(yǎng)。第16頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日對于有呼吸道癥狀和體征的患者應(yīng)行胸部CT檢查，以排除肺炎。有臨床指征時，應(yīng)對其他部位（頭、鼻竇、腹部和盆腔）進行CT檢查。 第17頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日五、初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療第18頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日旨在降低細菌感染所致的嚴重并發(fā)癥和病死率，其原則是覆蓋可迅速引起嚴重并發(fā)癥或威脅其生命的最常見和毒力較

8、強的病原菌，直至獲得準確的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。第19頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日高?；颊咝枰≡褐委?，靜脈應(yīng)用可覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴重革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物。推薦單一使用抗假單胞菌 內(nèi)酰胺類藥物，包括哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯類（亞胺培南-西司他丁或美羅培南或 帕尼培南-倍他米?。?、頭孢吡肟或頭孢他啶。當有并發(fā)癥例如低血壓和（或）肺炎、疑有或確診為耐藥菌感染時，可加用其他抗菌藥物。 第20頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日不推薦萬古霉素（或其他抗需氧革蘭陽性球菌活性藥物）作為發(fā)熱伴中性粒細胞缺乏患者的標準初始抗菌藥物治療的

9、一部分。第21頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日在一些特定情形下，在發(fā)熱伴中性粒細胞缺乏患者的初始經(jīng)驗性用藥中需要加入抗革蘭陽性菌活性的藥物，例如： 血液動力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴重血流感染證據(jù)； X 線影像學(xué)確診的肺炎；在最終鑒定結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果報告前，血培養(yǎng)為革蘭陽性菌； 臨床疑有嚴重導(dǎo)管相關(guān)感染（例如經(jīng)導(dǎo)管輸液時出現(xiàn)發(fā)冷或寒顫以及導(dǎo)管穿刺部位周圍 蜂窩織炎，導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性結(jié)果出現(xiàn)時間早于同時抽取的外周血標本）； 任一部位的皮膚或軟組織感染； 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植； 已預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類藥物且經(jīng)驗性應(yīng)用頭孢他啶治療時出現(xiàn)嚴重

10、黏膜炎。可以選擇的藥物包括萬古霉素或 替考拉寧或利奈唑胺。 第22頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日對于低危患者，其初始治療可以接受口服或靜脈注射經(jīng)驗性抗菌藥物治療。推薦聯(lián)合口服環(huán)丙沙星和阿莫西林-克拉維酸，也可以單用左氧氟沙星。對接受氟喹諾酮類預(yù)防的患者，應(yīng)選擇 內(nèi)酰胺類藥物治療。 反復(fù)發(fā)熱或出現(xiàn)新的感染征象必須再次住院，按標準的靜脈廣譜抗菌藥物經(jīng)驗性用藥。 第23頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日第24頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日六、抗菌藥物的調(diào)整 第25頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日在接受經(jīng)

11、驗性抗菌藥物治療后，如果患者反復(fù)或持續(xù)發(fā)熱3天時，應(yīng)再次進行全面的檢查，包括一套新的血培養(yǎng)檢查和根據(jù)相應(yīng)癥狀進行相關(guān)的檢查以尋找感染源。對于病情穩(wěn)定卻有無法解釋的發(fā)熱患者很少需要更換抗菌藥物，如果發(fā)現(xiàn)感染進展，則需相應(yīng)地調(diào)整抗菌藥物。對于臨床或微生物學(xué)檢查明確的感染患者，應(yīng)根據(jù)感染部位和分離細菌的藥物敏感報告來調(diào)整初始經(jīng)驗性抗菌藥物。第26頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日 對于初始應(yīng)用萬古霉素或其他抗革蘭陽性菌的抗菌藥物治療的患者，如果未發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌感染證據(jù)，應(yīng)盡早停用抗革蘭陽性菌藥物。有持續(xù)性發(fā)熱但無明確來源、血液動力學(xué)不穩(wěn)定的中性粒細胞缺乏患者，應(yīng)將其抗菌方案擴展

12、至能夠覆蓋耐藥性革蘭陰性菌和革蘭陽性菌以及厭氧菌和真菌?？蓪⒊跏加妙^孢菌素類改為碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南），也可以加用一種氨基糖苷類藥物、環(huán)丙沙星、氨曲南或萬古霉素。第27頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日在初始經(jīng)驗性治療過程中，如果使用碳青霉烯類抗菌藥物療效不佳的患者，除了考慮真菌和耐藥革蘭陽性球菌感染以外，還要考慮對碳青霉烯耐藥的革蘭陰性細菌（包括非發(fā) 酵菌）感染的可能性，可以選用抗非發(fā)酵菌效果較好的藥物，如頭孢哌酮-舒巴坦等。 應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療47天后仍有持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱的高?；颊吆皖A(yù)計中性粒細胞缺乏持續(xù)10天的患者建議加用經(jīng)驗性抗真菌治療。第28頁，共34

13、頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日 七、抗菌藥物治療的療程第29頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日適當?shù)目咕幬飸?yīng)持續(xù)用于至少整個中性粒細胞缺乏期間（直至ANC0.5109/L ），如臨床需要，用藥時間可適當?shù)匮娱L。對于有臨床或微生物學(xué)感染證據(jù)的患者，療程取決于特定的微生物和感染部位；如存在深部組織感染、心內(nèi)膜炎、化膿性血栓性靜脈炎或接受適當抗菌藥物治療拔除導(dǎo)管后仍有持續(xù)性血流感染72小時的患者，抗菌藥物治療療程需要4周或至病灶愈合、癥狀消失；對于由金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或分枝桿菌所引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，在拔除導(dǎo)管的同時全身應(yīng)用抗菌藥物治療至少需要14天；對MRSA血流感染，使用糖肽類藥物、達托霉素等治療至少14天，合并遷徙性病灶者還要適當延長；對耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌或腸球菌引起的血流感染，體溫正常后需持續(xù)抗菌藥物治療57天。第30頁，共34頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日無法解釋的發(fā)熱患者，建議初始治療持續(xù)至血細胞有明顯的恢復(fù)跡象；一般在ANC0.5109/L時停藥。 如果適當?shù)寞煶桃呀?jīng)結(jié)束、已證實感染的所有癥狀和體征消失、仍然存在中性粒細胞缺乏的患者，可以考慮執(zhí)行預(yù)防性用藥方案直至血細胞恢復(fù)。第31頁，共34頁，2022年，5月2