2022醫(yī)學(xué)課件冠狀動(dòng)脈CTA匯總

1、冠狀動(dòng)脈CTA簡(jiǎn)介第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。 冠心病是心血管病常見(jiàn)病之一，又是心血管病的主要死因，其中超過(guò)一半的冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生在沒(méi)有病癥的人群.因此，早期診斷冠心病具有重要意義。隨著現(xiàn)代心臟病學(xué)的快速開(kāi)展，心臟病診斷與治療的方法越來(lái)越豐富。DSA由于其立體直觀及測(cè)量方便的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為冠心病、先天性心臟病及其他心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的主要診斷方法。但是這種有創(chuàng)檢查還具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。所以無(wú)創(chuàng)檢查方法仍然在臨床上應(yīng)用廣泛，包括X射線、磁共振、核素顯像等。第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。 從X射線診斷到21世紀(jì)的多層快速螺旋CT，放射心臟病診斷經(jīng)歷了一個(gè)多世紀(jì)，而且隨著影像技術(shù)的不斷開(kāi)展，目前在臨床上使用的64排螺旋C

2、T，在冠狀動(dòng)脈成像方面有著特殊的應(yīng)用價(jià)值，為冠心病的無(wú)創(chuàng)檢查提供了一種平安可靠的手段。 不同研究顯示其對(duì)冠心病患者診斷的敏感性達(dá)80%以上，特異性可達(dá)90%以上，且陰性預(yù)測(cè)值較高，達(dá)94%左右。 但是，也應(yīng)該注意到其對(duì)冠心病診斷的局限性，比方心律失常和嚴(yán)重鈣化對(duì)圖像的影響較大。第三頁(yè)，共四十九頁(yè)。冠狀動(dòng)脈CTA流程第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。 檢查前均對(duì)每一患者進(jìn)行心率控制、屏氣訓(xùn)練等護(hù)理措施準(zhǔn)備;取得患者的信任。檢查完后將原始數(shù)據(jù)傳至工作站，行后處理。 冠狀動(dòng)脈檢查成功與否主要取決于患者的心率，患者在檢查中的配合以及掃描方案的選擇。而患者在檢查中的成功配合是提高圖像質(zhì)量的關(guān)鍵。 掃描前所有患者心率控

3、制在75次/min，掃描期間患者屏氣1015S，使用雙筒高壓注射器。比照劑370mgI/ml，注射劑量80ml100ml，注射速率4.5ml/s5.0ml/s。所有原始數(shù)據(jù)圖像均傳至工作站，進(jìn)行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)容積再現(xiàn)(VR)和血管探針等處理。第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。冠狀動(dòng)脈正常解剖第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。1.檢查前的準(zhǔn)備 第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。(1)詢問(wèn)病史 有無(wú)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能損害，用體貼的語(yǔ)言向患者詳細(xì)解釋檢查目的和本卷須知，檢查前禁飲用茶或含咖啡因的飲料，防止心率過(guò)快。克服患者的緊張情緒，消除其恐懼心理，取得患者的配合，并囑咐患者取下有障礙檢查的物品。第八頁(yè)，共四

4、十九頁(yè)。(2)心理輔導(dǎo) 患者緊張不安，焦慮以及情緒波動(dòng)均可以反射性引起心率加快。醫(yī)生要用良好的效勞態(tài)度，通過(guò)交流了解患者的心理狀態(tài)，有針對(duì)性實(shí)施心理護(hù)理，耐心地介紹檢查目的及本卷須知、用藥的正常反響及不良反響，例如注射比照劑時(shí)全身的熱感及持續(xù)的時(shí)間，取得患者的合作以及信任，以緩解患者緊張不安情緒。第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。(3)控制心率 目前64排CT在心臟及冠狀動(dòng)脈成像時(shí)，其絕對(duì)時(shí)間分辨率仍然缺乏凍結(jié)運(yùn)動(dòng)器官。雖然心臟成像時(shí)采用了心電門控和多扇區(qū)圖像重建技術(shù)，但仍受心率的影響。所以在檢查前配合醫(yī)生控制心率顯得尤為重要。第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。檢查前先測(cè)量心率，超過(guò)75次/min給予25mg75mg倍他

5、樂(lè)克舌下含服，或者美托洛爾5mg靜脈注射，將心率控制到75次/min以下。對(duì)于心率慢且相對(duì)穩(wěn)定的，可在造影前1-2min舌下含服硝酸甘油使冠脈擴(kuò)張。心率波動(dòng)較大者，必要時(shí)給予吸純氧，流量2-4L/min.有心律不齊的患者，需在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下控制好心律再行心臟冠狀動(dòng)脈檢查。第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。(4)控制呼吸 良好的屏氣是對(duì)順利完成心臟冠狀動(dòng)脈檢查的必要關(guān)鍵因素。病人在掃描過(guò)程中假設(shè)出現(xiàn)不能屏氣，呼吸偽影較大，導(dǎo)致血管出現(xiàn)中斷、移位。這些與心動(dòng)周期無(wú)關(guān)，不能通過(guò)重建來(lái)減少或消除，對(duì)圖像質(zhì)量影響很大，必須加以防止。屏氣時(shí)要求平靜呼吸下，每次屏氣10秒至12秒，屏氣時(shí)不能咳嗽或細(xì)微的呼吸動(dòng)作，保證掃

6、描期間屏氣平穩(wěn)。第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。冠脈的掃描時(shí)間為5S左右，但為了獲得穩(wěn)定的心率，一般在屏氣后5s開(kāi)始掃描，所以實(shí)際屏氣是10s。如患者在10s內(nèi)心率變化超過(guò)5次可給予患者吸純氧2-4L/min.如通過(guò)上述方法變化仍超5次，可以通過(guò)對(duì)呼吸訓(xùn)練時(shí)對(duì)心率的觀察，人工設(shè)置啟動(dòng)掃描時(shí)的心率，對(duì)這種心率變動(dòng)進(jìn)行改善，稱為心率覆蓋，進(jìn)而改善圖像質(zhì)量第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。單扇區(qū)與多扇區(qū)重建單扇區(qū)和多扇區(qū)重建單扇區(qū)和多扇區(qū)重建方法主要用于冠狀動(dòng)脈CT檢查。CT掃描一周的數(shù)據(jù)一般稱為全掃描，如把一周掃描的數(shù)據(jù)分成幾個(gè)局部，其每個(gè)局部被稱為扇區(qū)類似扇形，扇區(qū)實(shí)際上是一周螺旋掃描中的一個(gè)數(shù)據(jù)段。在冠狀動(dòng)脈CT圖

7、像的重建中一般采用180的掃描數(shù)據(jù)，這種圖像重建方法稱為單扇區(qū)重建。如果采用一段螺旋掃描中不同心動(dòng)周期、相同相位兩個(gè)90的掃描數(shù)據(jù)合并重建為一幅圖像，那么被稱為雙扇區(qū)重建；再如果采用螺旋掃描的不同心動(dòng)周期、相同相位的4個(gè)22.5掃描數(shù)據(jù)如GE公司的CT合并重建為一幅圖像稱為多扇區(qū)重建。利用多扇區(qū)重建的目的主要是為了提高冠狀動(dòng)脈CT檢查時(shí)的時(shí)間分辨率，以適應(yīng)快心率檢查患者的需要第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。2.檢查過(guò)程第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。 患者仰臥于檢查床上，足先入。將患者的手臂放在頭部上方，因?yàn)闄z查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，雙肘部可用柔軟的枕頭抬墊，以減輕患者的不適。連接好心電監(jiān)護(hù)儀,再囑患者進(jìn)行一次屏氣訓(xùn)練。

8、第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。 所有患者均靜脈留置套管針，選擇適宜的血管，并盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)以減少局部滲漏，盡量做到一次穿刺成功，防止同一穿刺部位扎兩針以上，假設(shè)穿刺失敗應(yīng)選擇另一靜脈再行穿刺，穿刺成功后保證針頭在靜脈腔內(nèi)1.5cm以上，并有很好的回血。在掃描前要進(jìn)行試打生理鹽水，試打時(shí)應(yīng)觀察穿刺部位有無(wú)腫脹及其它不適。冬季要將造影劑加熱并保持溫度至36度，以提高臨床耐性并減輕不良副作用。注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察圖像有沒(méi)有比照劑進(jìn)入、濃度情況以及病人的情況，如有異常應(yīng)立即停止注射。第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。造影劑的選擇冠脈的特點(diǎn)是彎曲而細(xì)長(zhǎng)，分支和遠(yuǎn)端直徑小于3mm，3oo320的造影劑碘濃度相對(duì)較低，不利于遠(yuǎn)端和小

9、分支的顯示，由于官腔濃度不高而縮小了與軟斑塊的密度差，不利于斑塊的觀察和測(cè)量。350、370的能夠顯示遠(yuǎn)端和細(xì)小分支，但造影劑首次回流至右心房時(shí)，在上腔靜脈和右心房產(chǎn)生強(qiáng)烈偽影，370的更明顯，尤其是在單筒高壓注射器，不用生理鹽水沖洗的情況下，綜上考慮建議350造影劑第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。3.造影后的護(hù)理第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。 造影劑注射完畢后囑患者在候診室休息30min，觀察患者有無(wú)不適等緩慢性過(guò)敏反響，確保無(wú)不良反響方可讓病人離開(kāi)。第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。冠脈CTA的后處理1 外表遮蓋法SSD2 容積再現(xiàn)VR3 最大密度投影法MIP4 多平面重建MPR5 曲面重建CPR第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)

10、。外表遮蓋法先設(shè)定某CT值為閾值，將閾值以外的像素舍棄，利用計(jì)算機(jī)根據(jù)深度和亮度對(duì)剩余像素進(jìn)行外表遮蓋，這種叫外表遮蓋法，優(yōu)勢(shì)在于圖像直觀立體，可多角度展示冠脈各分支全程及心臟情況。但對(duì)官腔狹窄的判斷不準(zhǔn)確，由于閾值單一的影響，不利于小分支的顯示。第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。容積再現(xiàn)設(shè)定一段閾值，將此段閾值內(nèi)的全部像素總和以不同灰階的形式顯示，對(duì)不同結(jié)構(gòu)的CT值使用不同透亮度 ，將閾值以外設(shè)為透明，此為容積再現(xiàn)。圖像直觀，可顯示各支冠脈和心臟的關(guān)系，對(duì)于起源異常，心肌橋支架植入術(shù)后改變，冠脈瘤樣擴(kuò)張有巨大優(yōu)勢(shì)。但無(wú)法顯示管腔內(nèi)病變，小鈣化及軟斑塊容易遺漏第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。最大密度投影法對(duì)投影

11、平面上的容積數(shù)據(jù)中的最大密度進(jìn)行編碼和圖像重建稱為MIP優(yōu)勢(shì)在于可以很好地顯示管壁鈣化灶，但較小不宜顯示，且圖像有厚度，對(duì)管腔內(nèi)的情況評(píng)判準(zhǔn)確性低于MPR第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。多平面重建在橫斷面圖像的根底上，用任意平面截取的三維體積數(shù)據(jù)獲得冠狀、矢狀或任意面的圖像重建為MPR對(duì)冠脈官腔內(nèi)的評(píng)價(jià)由于MIP，但其產(chǎn)生的是斷層圖像，層面較薄，故難以顯示復(fù)雜的空間結(jié)構(gòu)第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。曲面重建采用曲面來(lái)截取容積數(shù)據(jù)，將此曲面展開(kāi)顯示截得的體素值為曲面重建可以將迂曲血管全程顯示，是目前判斷冠脈狹窄程度及顯示鈣化灶和軟斑塊最長(zhǎng)用最具綜合優(yōu)勢(shì)的方法之一。但重建圖像一定程度變形和對(duì)垂直于曲面的較小病灶

12、容易遺漏。所以曲面重建勾畫(huà)時(shí)，務(wù)必使重建路徑走形于血流中央，防止因走形的偏差造成的假性狹窄。第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。.66歲，男性，急性冠脈綜合征，胸痛發(fā)作后一周第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。.67歲，女性，穩(wěn)定性心絞痛，LCX顯著狹窄第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。LAD近端鈣化高估狹窄Chang Gung Med J. 2022 May-Jun;34(3):268-77 第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。前面觀后面觀第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。左主干第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。前降支動(dòng)脈圓錐支左室前支 室間隔支第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。旋支左緣支第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。右緣支竇房結(jié)支動(dòng)脈圓錐支第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。后降支第

13、三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。.第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。正常冠狀動(dòng)脈CTA圖像第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。右冠優(yōu)勢(shì)型第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。CRA90第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。AP第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。左冠優(yōu)勢(shì)型第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。第四十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。左前斜45 第四十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋。通過(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書(shū)籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。第四十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。第四十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)