病情評(píng)估及常用藥物課件

1、危重患者病情評(píng)估及監(jiān)測(cè)指標(biāo)ICU 病情評(píng)估 APACHE評(píng)分A.急性生理參數(shù)評(píng)分 格拉斯哥評(píng)分 昏迷患者評(píng)分8分為重度B.年齡評(píng)分C.慢性健康評(píng)分 Fio20.5A-aDO2 +4 +3 +2 +1 0 500+ 350-499 200-349 200Fio20.5PaO2 55- 55-60 61-70 70PH 7.7+ 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.15- 7.15-7.2 7.25-7.3Na +4 +3 +2 +1 0 180+ 160-179 155-159 150-154 130-149110- 111-119 120-129K 7+ 6-6.9 5

2、.5-5.9 3.5-5.4 2.5- 2.5-2.9 3-3.4CrWbc 40+ 20-39.9 15-19.9 3-14.91- 1-2.9 格拉斯哥評(píng)分 昏迷患者評(píng)分8分為重度最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 言語(yǔ)反應(yīng) 睜眼反應(yīng) 6 遵囑反應(yīng)5 刺激能定位 回答正確 4 刺激能躲避 回答錯(cuò)誤 自主睜眼 3 肢體能屈曲 不適當(dāng)用語(yǔ) 呼喚睜眼2 肢體能過(guò)伸 只能發(fā)音 刺激睜眼1 無(wú)反應(yīng) 無(wú)反應(yīng) 無(wú)反應(yīng)年齡評(píng)分年齡 44 45-54 55-64 65-74 75 評(píng)分 0 2 3 5 6各導(dǎo)管評(píng)估導(dǎo)管通暢程度拔管指證感染指證各監(jiān)測(cè)指標(biāo)二 腎功能的監(jiān)測(cè) 1 尿量 可間接反映心排出量，注意顏色的變化，應(yīng)用血管活性藥

3、物或休克患者一定記每小時(shí)尿量。 2 尿比重及滲透壓 血容量不足時(shí)，尿比重及滲透壓升高。 3 尿液病原學(xué)檢查 大量抗生素應(yīng)用，極易導(dǎo)致菌群失調(diào)而致霉菌感染。 4 尿常規(guī) 肌酐、尿素氮三 循環(huán)的監(jiān)測(cè)心率 反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)，在排除因體溫上升、情緒波動(dòng)和藥物影響外，在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快，可能提示循環(huán)血量不足，一般心率增快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于CVP的變化。機(jī)械通氣的病人易發(fā)生心律失常。血壓 最常用的是動(dòng)脈血壓，反映循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，可采用無(wú)創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)或創(chuàng)傷性壓力監(jiān)測(cè)。三 循環(huán)的監(jiān)測(cè)末梢循環(huán) 反映組織血液灌注的重要臨床指標(biāo)，通過(guò)觀察和觸摸末梢皮膚顏色、溫度等，來(lái)間接判斷末梢循環(huán)。

4、CVP 反映心臟前負(fù)荷，正常612cmH2O，可以掌握右心功能變化，指導(dǎo)液體補(bǔ)充和藥物應(yīng)用，大于5cmH2O的PEEP對(duì)CVP有影響，每增加5cmH2O的PEEP，可增加CVP2-3cmH2O。心電監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)電極片避開(kāi)心前區(qū),特別對(duì)有驟停危險(xiǎn)者選擇P波清楚,QRS波幅大的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行監(jiān)測(cè)動(dòng)脈搭橋術(shù)后監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)應(yīng)固定,選擇P波向上的導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)只是為了監(jiān)測(cè)心律變化而不能用于診斷護(hù)士應(yīng)熟練掌握常見(jiàn)心電圖形的識(shí)別常見(jiàn)心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇心性動(dòng)過(guò)緩房性早搏陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速房顫室早室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)心室停搏房室傳導(dǎo)阻滯ICU心率增快常見(jiàn)原因血容量不足 處理疼痛 對(duì)癥體溫大于38 藥物低心排缺氧

5、肺不張兒茶酚胺類(lèi)藥物應(yīng)用躁動(dòng),交感神經(jīng)興奮心包填塞電解質(zhì)紊亂胃腸脹氣ICU心率減慢常見(jiàn)原因缺氧 處理房室傳導(dǎo)阻滯 對(duì)癥酸中毒 藥物洋地黃與藥物作用 起搏器大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物迷走神經(jīng)興奮CVP下降原因血容量不足應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥CVP與血壓變化的關(guān)系四 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài) 嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷等，大多為大腦器質(zhì)性病變所致，也可能為其它臟器功能障礙所致，如肺、肝性腦病等，除外鎮(zhèn)靜、肌松及抗焦慮藥物。精神狀態(tài) 興奮、正常、萎靡。瞳孔的觀察 大小、雙側(cè)是否等大等圓及光反射靈敏度。眼底 觀察視神經(jīng)乳頭水腫和眼底的出血等。六 血液生化監(jiān)測(cè)1 血色素和血球壓積的變化，可以判斷有無(wú)血液濃縮或消

6、化道出血。2 電解質(zhì) 反映機(jī)體內(nèi)環(huán)境情況及綜合治療效果。3 尿素氮 血中的尿素氮反應(yīng)腎小球的濾過(guò)功能，對(duì)腎功能不全，尤其是尿毒癥的診斷有特殊價(jià)值。七 呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸頻率 10次/分或24次/分，均是疾病引起呼吸異常。呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)頻率，直觀顯示于呼吸曲線、呼吸力度和胸肺順應(yīng)性。幅度 可了解（1）人工氣道建立是否得當(dāng)； （2）自主呼吸與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)情況； （3）有無(wú)病理性呼吸動(dòng)作。七 呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸音 （1） 判斷人工氣道的位置，如誤入食道，聽(tīng)診時(shí)呼吸音不清或減弱，導(dǎo)致腹脹。兩側(cè)音是否對(duì)稱(chēng)，判斷人工氣道是否進(jìn)入單側(cè)肺。 （2） 判斷氣道是否通暢，了解肺部病變程度，分泌物粘稠時(shí)，聽(tīng)診為干羅音。 （3

7、） 協(xié)助肺部病變的鑒別診斷。 （4）判斷有無(wú)自主呼吸胸部X線檢查 明確人工氣道的位置；了解肺部感染情況；并發(fā)癥的判斷，如氣胸。八 動(dòng)脈血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)剩余堿（BE） 表示血液中堿儲(chǔ)備的情況。正常值3mmol/L。正值提示堿多，負(fù)值提示酸多，是判斷代謝性酸堿失衡的指標(biāo)之一。動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2） 是單位血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù)，正常值97%，血紅蛋白減少，血氧飽合度雖正常，血氧含量極低；而在紅細(xì)跑代償性增多時(shí)，血氧飽和度雖然降低，但血氧含量卻正常。八 動(dòng)脈血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2） 指動(dòng)脈血中物理溶解的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力。正常值35-45mmHg，主要反映肺泡通氣情況，增高表示通

8、氣不足，CO2潴留，減低表示通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多。實(shí)際碳酸氫（HCO3-） 指血漿中HCO3-的實(shí)際含量。正常值22-26mmol/L，呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒時(shí)，HCO3-增高，而呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒時(shí)，HCO3-降低。 八 動(dòng)脈血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)7 判斷酸堿平衡失衡類(lèi)型的原則 單純性酸堿平衡失調(diào)較為簡(jiǎn)單，根據(jù)PH、PaCO2、HCO3-異常與否即可確定如下診斷： HCO3-+PH.代謝性酸中毒 PaCO2+PH呼吸性酸中毒 HCO3-+PH.代謝性堿中毒 PaCO2+PH呼吸性堿中毒八 動(dòng)脈血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)分析酸堿中毒的方法: 首先由PH決定是酸中毒，還是堿中毒。 第二，確定HCO3-、Pa

9、CO2哪個(gè)不正常。HCO3-的異常代表代謝性酸中毒或堿中毒。PaCO2的改變代表呼吸性的酸堿失衡。 第三，若HCO3-、PaCO2均不正常，則應(yīng)決定哪個(gè)是原發(fā)，哪個(gè)是繼發(fā)的異常。原發(fā)失衡的變化決定PH偏向。八 動(dòng)脈血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)混合性酸堿失衡的特點(diǎn):呼酸并代酸 常發(fā)生于心臟驟停、窒息、嚴(yán)重肺水腫、藥物過(guò)量 的呼吸中樞抑制。 HCO3-、PaCO2、PH呼堿并代酸 各種引起肺泡通氣過(guò)度的疾病，因持久嚴(yán)重缺氧或 合并周?chē)h(huán)衰竭，糖尿病酮癥酸中毒、腎功能障礙、腹瀉等，使產(chǎn)酸增加，固定酸排除減少，堿丟失過(guò)多或長(zhǎng)期輸注大量氨基酸溶液等。 HCO3-、PaCO2顯著降低，PH變化不大或接近正常呼酸并代堿 均

10、為醫(yī)源性所致。 HCO3-、PaCO2顯著升高，PH正?；蚪咏４岵⒋鷫A 常見(jiàn)原因 腹瀉伴嘔吐，尿毒癥或糖尿病伴嘔吐。HCO3-、PaCO2、PH變化不大或正常九 呼出氣CO2監(jiān)測(cè) 呼出氣CO2與血PaCO2相差5mmHg用途 ： 迅速發(fā)現(xiàn)過(guò)度通氣、通氣不足、呼吸停止 確保PaCO2維持在所需水平，不致下降過(guò)速 CO2突變提示呼吸機(jī)松脫、泄漏 脫機(jī)過(guò)程中，CO2穩(wěn)定說(shuō)明病情穩(wěn)定十 呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)1 壓力監(jiān)測(cè) 高壓力報(bào)警：咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、人機(jī)對(duì)抗、張力性氣胸 低壓力報(bào)警：管路脫落漏氣、高壓氣源工作壓力下降2 容量監(jiān)測(cè) 呼入和呼出氣量3 氧濃度監(jiān)測(cè) 過(guò)高易致氧中毒，過(guò)低不能滿(mǎn)足需求4

11、濕化器溫度監(jiān)測(cè) 過(guò)高易致呼吸道燒傷，過(guò)低妨礙加溫和濕化十 呼吸機(jī)監(jiān)測(cè) 出現(xiàn)報(bào)警時(shí)的判斷步驟：1 生命體征是否穩(wěn)定 2 明確何種監(jiān)測(cè)報(bào)警，常見(jiàn)壓力上下限報(bào)警 3 人工氣道是否通暢（移位、氣囊漏氣） 4 管路是否漏氣 5 檢查呼吸機(jī)氧氣和空壓機(jī)是否正常 6 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置是否合適 7 電源是否脫落十 呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)出現(xiàn)報(bào)警：能否排除，如不能立即排除，應(yīng)立即脫機(jī)，切忌只顧尋找報(bào)警原因。其它報(bào)警原因：1 報(bào)警限設(shè)置不當(dāng) 2 工作參數(shù)設(shè)置不當(dāng) 3 病人病情改變 4 呼吸機(jī)故障 人工呼吸機(jī)簡(jiǎn)稱(chēng)呼吸機(jī)，實(shí)際上它并不能代替患者呼吸，它只是通氣機(jī)或稱(chēng)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣對(duì)機(jī)體的影響一、對(duì)呼吸生理的影響有利方面：增加潮

12、氣量、肺泡通氣量、肺總量。降低無(wú)效腔/潮氣量比值。提高肺泡氧分壓而增加氧的彌散量。調(diào)節(jié)通氣/血流比值而減少動(dòng)靜脈分流。增加肺順應(yīng)性，減少氣道阻力，減少機(jī)體呼吸功而降低機(jī)體的耗氧。還可以減輕肺泡毛細(xì)血管外滲和間質(zhì)水腫而有利于ARDS的治療。不利方面：肺泡壓過(guò)度升高擠壓肺毛細(xì)血管反而減少肺內(nèi)血流，使通氣/血流比值進(jìn)一步失調(diào)而加重低氧血癥。二、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 有利方面：通過(guò)改善肺泡通氣，通氣/血流比值而改善低氧血癥后，可使因通氣不足影響了血液循環(huán)的患者循環(huán)障礙減輕。不利方面：胸腔呈正壓對(duì)靜脈回流不利、并壓迫心臟使心搏量和心輸出量減少，甚至血壓降低。但機(jī)體也可以通過(guò)血管神經(jīng)反射在一定程度上將不利影響

13、減輕。三、對(duì)腦的影響使用呼吸機(jī)后PaCO2 迅速降低，缺氧改善使興奮呼吸中樞的化學(xué)調(diào)節(jié)作用減弱，可抑制呼吸中樞。正壓呼吸時(shí)擴(kuò)張肺可刺激肺牽張感受器、通過(guò)傳入神經(jīng)可抑制呼吸神經(jīng)元，使患者自主呼吸停止。人工通氣過(guò)度使PaCO2下降過(guò)快可收縮腦血管，使腦血流減少而降低顱內(nèi)壓。四、對(duì)其他臟器的影響 可抑制胃腸蠕動(dòng)而引起腹部脹氣。使用呼吸機(jī)糾正缺氧后可使原來(lái)因缺氧而引起的腎功能不全得到改善，尿量增加，水腫消失。同理，也可改善肝功能及其它臟器功能。ICU常用藥物擬腎上腺素藥1）腎上腺素藥理作用：興奮心臟、收縮血管、影響血壓、擴(kuò)張支氣管、促進(jìn)代謝特點(diǎn)：起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間短臨床應(yīng)用：過(guò)敏性休克、心臟驟停急救、急性支氣管哮喘、局部收縮血管升壓藥2)多巴胺藥理作用：興奮心臟、舒縮血管、增加尿量臨床應(yīng)用：抗休克 感染性、出血性及心源性休克去甲腎上腺素藥理作用：收縮血管、興奮心臟、升高血壓、臨床應(yīng)用：可應(yīng)用于藥物中毒引起的低血壓、神經(jīng)性休克及胃出血異丙腎上腺素藥理作用：興奮心肌、擴(kuò)張血管和支氣管平滑肌、影響血壓、促進(jìn)代謝臨床應(yīng)用：治療心臟驟停和房室傳導(dǎo)阻滯、治療支氣管哮喘、治療休克多巴酚丁胺藥理作用：激動(dòng)B受體而興奮心臟，使心肌收縮力加強(qiáng)，心輸出量增加，對(duì)心率影響不大，對(duì)心?；蛐呐K手術(shù)時(shí)的休克優(yōu)于異丙腎臨床應(yīng)用：心排量低和心率慢的心衰患者抗心律失常藥利多卡因藥理作用：降低自律性、縮短動(dòng)作