呼吸機的模式及選擇

1、呼吸機常用模式及應用 主講：郭平第一頁，共五十八頁。一有創(chuàng)呼吸機的模式及選擇第二頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式開展簡史1 1775年：Hunter 用風箱將氣體吹入患者肺中，有創(chuàng)正壓通氣真正意義上誕生。1775-1940年期間：由于技術落后和戰(zhàn)亂，呼吸機開展緩慢，裝置簡易，多數(shù)采用間歇性正壓通氣模式IPPV。1950S ：脊灰在世界范圍大流行，定壓型呼吸機被廣泛應用，現(xiàn)代呼吸機技術有長足的進步。1960S ：隨著物理學開展，電子技術被引進機械通氣中，人們設計出定容型呼吸機。60年代末：越戰(zhàn)爆發(fā)，許多傷員出現(xiàn)“ARDS，臨床上應用IPPV難以糾正低氧血癥，1967年，Ashbaugh首次應用呼

2、氣末正壓PEEP治療ARDS獲得滿意效果；1971年Gregory應用持續(xù)氣道正壓通氣CPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合征獲得成功。第三頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式開展簡史21970S： 陸續(xù)出現(xiàn)了間歇性指令通氣IMV，同步間歇性指令通氣SIMV。分鐘指令通氣MMV等模式。1980S： 人們開始重視定容型呼吸機易發(fā)生氣壓傷的缺點，又開發(fā)壓力支持通氣模式PSV。1992年：由于微電腦技術的應用，壓力調節(jié)容量控制通氣PRVCV得以實現(xiàn)，使機械通氣更符合人的生理狀態(tài)，療效更理想。1992年至今：適應性支持通氣ASV，容量支持通氣VSV，比例輔助通氣PAV等一系列新的通氣模式不斷出現(xiàn)，有創(chuàng)正壓通氣前景

3、光明。第四頁，共五十八頁。 各種通氣模式的定義及其特點機械呼吸類型可分為四類：指令控制輔助支持自主呼吸第五頁，共五十八頁。 由機器和患者控制時相的變化特殊結合來定義呼吸類型 通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令控制 機器 機器 機器 輔助 患者 機器 機器 支持 患者 機器 患者 自主 患者 患者 患者第六頁，共五十八頁。輔助通氣Assisted Ventilation AVAV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低壓力觸發(fā)或流量的改變流量觸發(fā)來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預設潮氣量或吸氣壓力、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。 正確應用AV的關鍵是恰當預設潮氣量和觸發(fā)靈敏度。預設潮氣量過大或自主呼吸頻

4、率過快可導致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時設置觸發(fā)敏感度13L/min 。第七頁，共五十八頁?？刂仆釩ontrolled Ventilation CVCV又稱指令通氣，呼吸機以預設頻率定時觸發(fā)，并輸送預定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功。第八頁，共五十八頁。輔助控制通氣Assist-control Ventilation A-CVA-CV模式大多以容量轉換型通氣來實行，應用容量轉換A-CV時，需預設觸發(fā)敏感度、潮氣量VT、頻率備用頻

5、率、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機以壓力轉換型通氣來實現(xiàn)A-CV。此時需預設的呼吸機參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間Ti和通氣頻率備用頻率。第九頁，共五十八頁。同步間歇指令通氣SIMV 臨床上應用IMV和SIMV，主要是在撤機時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通氣支持的標準技術。第十頁，共五十八頁。間歇指令通氣Intermittent Mandatory Ventilation IMV 大多數(shù)呼吸機的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實現(xiàn)，此時需預設：潮氣量VT、流速或和吸氣時間Ti、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機

6、以壓力切換方式來實行指令通氣。此時需預設：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。第十一頁，共五十八頁。壓力支持通氣PSV提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調整PS水平，提供恰當?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機械通氣的并發(fā)癥。第十二頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇(一)根據(jù)吸氣觸發(fā)方式不同分為：1VIM(呼吸機啟動的強制通氣)CV(控制通氣)：吸氣動作由呼吸機觸發(fā)時間觸發(fā)，其通氣參數(shù)決定于呼吸機的預設值。包括VCV和PCV。但是VCV+PCV并不等于CV,因為VCV和PCV也可以由病人觸發(fā),

7、即包擴輔助通氣的局部。 主要適應癥: A、各種原因所致呼吸完全停止或極其微弱者； B、嚴重呼吸肌疲勞； C、呼吸頻率過快或嚴重人機對抗使用鎮(zhèn)靜劑后； D、需對患者進行呼吸力學監(jiān)測或實施特殊通氣。 第十三頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 CV(控制通氣)優(yōu)點： A、通氣效果可靠； B、最大限度的緩解呼吸肌疲勞、降低氧耗； C、可進行呼吸力學監(jiān)測。 缺點： A、易發(fā)生人機對抗； B、假設參數(shù)設置不當會出現(xiàn)過度通氣或通氣缺乏； C、長時間應用易引起呼吸肌萎縮和呼吸機依賴。第十四頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇2PIM病人觸發(fā)的機械通氣 AV輔助通氣：吸氣動作由病人觸發(fā)流速/壓力觸

8、發(fā)，即呼吸頻率由病人決定，其他通氣參數(shù)由呼吸機決定。 主要適應癥： A、有自主呼吸但通氣缺乏者； B、撤機前過渡。 優(yōu)點： A、人機同步，可減少機械通氣對血流動力學的影響； B、有利于撤機； C、其他優(yōu)點與CV類似。 第十五頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 AV輔助通氣 缺點： A、觸發(fā)靈敏度設置過高，呼吸頻率過快，可導致過度通氣；過低，患者吸氣消耗的呼吸功增加，有時會出現(xiàn)通氣缺乏甚至窒息； B、分鐘通氣量受自主呼吸頻率影響，難以把握； C、單獨應用不夠平安。第十六頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 Spont (自主呼吸：吸氣動作由病人觸發(fā)，呼吸參數(shù)完全由病人自身情況決定。

9、很少單獨應用，常與其他呼吸模式如IMV/SIMV、PSV、CPAP等合用。第十七頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇4復合通氣模式 目前臨床上使用的有創(chuàng)正壓呼吸模式大多數(shù)是復合通氣模式，如： A/C、 IMV、 SIMV等。 A/C：是將CV和AV特點結合起來。簡單地說，當自主呼吸頻率超過預設頻率時為AV，低于預設頻率時為CV，具體CV和AV間如何轉換不同類型呼吸機的設置可能會不同。 適用于各種原因引起的呼吸衰竭，兼顧CV和AV模式的優(yōu)點，又減少了二者的缺點。 第十八頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 IMV間歇性指令通氣 病人能自主呼吸，同時得到一些IMV頻率下的預置潮氣量VC

10、V/壓力PCV的機械通氣支持。實際上就是Spont+IPPV模式。10S10SIPPVSpontSpontIPPVSpontIPPV時間壓力IMV頻率=6次/分第十九頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 SIMV同步間歇性指令通氣 與IMV類似，區(qū)別在于IPPV局部多數(shù)是由病人觸發(fā)，實際上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb壓力時間0或CPAP/PEEPPIMSpontSpontVIMSpontTm(強制通氣時間內(nèi)出現(xiàn)PIM，那么在PIM結束時自動轉為Ts(自主呼吸時間，直至Tb(呼吸周期結束。假設Tm內(nèi)無PIM，那么在Tm結束時給一次VIM，VIM結束時自動轉為T

11、s，直至Tb 結束。第二十頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇IMV和SIMV適應癥：適用范圍廣，多用于患者有自主呼吸但通氣缺乏的 情況，常用于脫機前過渡。優(yōu)點：A、降低平均氣道壓，氣壓傷減少； B、保證適量通氣，防止通氣過度和缺乏； C、有利于呼吸肌鍛煉，防止呼吸肌萎縮和呼吸機依 賴； D、V/Q更適當； E、易與其他模式相結合，提高療效； F、患者舒適度增加，SIMV更明顯。缺點：A、分鐘通氣量不固定，設置不當會出現(xiàn)過度通氣或不 足； B、自主呼吸必須通過管道，阻力、無效腔增加。第二十一頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇二根據(jù)預設參數(shù)不同分類： 1容量預設模式： 包括VCV、

12、MMV等，這里只介紹VCV。 VCV容量控制通氣：是時間啟動、容量限定的通氣模式，吸氣時呼吸機產(chǎn)生正壓，將預設容量氣體按流速方波或遞減波形送入肺內(nèi)；呼氣時肺內(nèi)氣體依靠胸肺的彈性回縮排出。 流速時間流速時間方波遞減波s1s2s1s2S1為預設潮氣量， S1=S2第二十二頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇VCV容量控制通氣適應癥： 根本同CV模式，目前應用非常廣泛，適用于各種類型的呼吸衰竭。主要優(yōu)點： 潮氣量恒定，通氣效果可靠。主要缺點： 氣道壓力還決定于胸廓、肺的順應性，壓力不 恒定，易出現(xiàn)氣壓傷。 第二十三頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇2壓力預設模式： 近年來開展較快,模式

13、多,包括PCV、PSV、PLV、PAV、PRV等，重點介紹PCV和PSV。 PCV壓力控制模式：呼吸機預設氣道壓力和吸氣時間，吸氣開始后氣道壓力迅速上升到機械預設峰壓，這時流速自動減慢但氣道壓仍維持在預設壓力水平，直至到達預設吸氣時間。 壓力流速時間預設壓吸氣呼氣第二十四頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PCV壓力控制模式適應癥： A、新生兒、嬰幼兒呼吸衰竭； B、ARDS； C、支氣管哮喘、COPD合并呼吸衰竭； D、氣胸合并呼吸衰竭。主要優(yōu)點： A、氣道壓預先設定，防止氣壓傷； B、有利于氣體在肺內(nèi)再分布，改善氧合。缺點： A、壓力設置不當可引起通氣缺乏或過度，通氣缺乏多見； B、

14、通氣量受胸廓、肺順應性影響，需監(jiān)測潮氣量。 第二十五頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 PSV壓力支持通氣模式：以患者自主呼吸為前提，每次吸氣時呼吸機提供一恒定的氣道正壓，吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定，當流速下降到峰值的25%時壓力支持停止。壓力支持水平PEEP觸發(fā)水平025%峰流速與PCV比：PSV吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定壓力流速第二十六頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PSV壓力支持通氣模式適應癥： A、各種急、慢性呼吸衰竭； B、脫機前準備； C、人機對抗時。優(yōu)點： A、減少呼吸作功，減少氧耗； B、人機對抗少； C、減少了氣壓傷的發(fā)生，對循環(huán)影響

15、小； D、不易出現(xiàn)呼吸肌疲勞和呼吸機依賴。缺點： A、潮氣量不穩(wěn)定； B、無自主呼吸或呼吸中樞驅動受抑制時不能單獨使用。第二十七頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇三附加通氣模式： 1PEEP呼氣末正壓通氣：在控制或輔助通氣時，利用特定裝置，使呼氣末氣道壓力不降到0，從而使整個呼吸過程中氣道保持正壓。 2CPAP持續(xù)氣道正壓通氣：在自主呼吸過程中，給予一定的正壓氣體，維持氣道壓在預設的CPAP水平上變化。PIMSpontSpontVIMSpontPIM0時間壓力PEEP/CPAPPEEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMV第二十八頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 P

16、EEP和CPAP比較：PEEPCPAP控制/輔助通氣時應用自主呼吸時應用利用閥門產(chǎn)生呼氣末正壓吸氣和呼氣時均給予正壓氣流產(chǎn)生持續(xù)正壓靜態(tài)正壓動態(tài)正壓FRC（功能殘氣量）增加相對較少FRC（功能殘氣量）增加相對較多對血流動力學影響大對血流動力學影響小第二十九頁，共五十八頁。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PEEP/CPAP臨床應用適應癥： 兩者相似，適用于彌漫性肺實質/間質病變引起的呼吸衰竭，特別低氧血癥時； 但CPAP還可用于OSAS患者和無創(chuàng)通氣中。PEEP/CPAP臨床應用禁忌癥： 嚴重循環(huán)功能衰竭； 低血容量； 氣胸或支氣管胸膜瘺。第三十頁，共五十八頁。ICU中的機械通氣呼吸機模式模式 應用百

17、分比 醫(yī)生的喜好VCV 47% 62%SIMV、PSV或SIMV+PSV 46% 36%SIMV 6% 8%PSV 15% 4%SIMV+PSV 25% 24%其他模式 7% 2% 包括PCV、BiPAP、 IRV、APRV和HFV第三十一頁，共五十八頁。通氣模式英文1CMV：持續(xù)控制通氣 2IPPV：間隙正壓通氣3A/CV：輔助/控制通氣 4PC：壓力控制 (5VC：容量控制 6IMV：間隙指令 7SIMV：同步間隙指令通氣 8PSV：壓力支持通氣9VSV：容量支持通氣 10MMV：指令每分通氣11PRVC：壓力調節(jié)容量控制12PAV：成比例輔助通氣13APRV：氣道壓力釋放通氣14VAPS

18、V：容量保障壓力支持通15PA：壓力擴增 16ASV：適應性支持通氣17APV：適應性壓力通氣 18BiPAP：雙水平或雙相 氣道正壓 19PEEP：呼氣末正壓 20CPAP：持續(xù)氣道正壓第三十二頁，共五十八頁。 二無創(chuàng)呼吸機的模式第三十三頁，共五十八頁。無創(chuàng)呼吸機的調整-模式S:自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者S/T:自主呼吸穩(wěn)定,但可能有呼吸停止第三十四頁，共五十八頁。S模式特點1.呼吸完全由患者觸發(fā);2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。第三十五頁，共五十八頁。S模式：自動觸發(fā)模式在此模式下VPAP ST-A能探測到病人何時吸氣，何時呼氣。呼吸機能跟隨病人的自主呼吸頻率并提供適當?shù)膲?/p>

19、力支持。當病人無論醒覺還是睡眠都有能力觸發(fā)IPAP，且無睡眠呼吸暫停時采用觸發(fā)模式。雖然病人能自主控制呼吸并能自主轉換到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸氣時間參數(shù)可以用來對吸氣時間進行最小及最大時間限制第三十六頁，共五十八頁。T模式特點1.呼吸完全由呼吸機決定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸機決定。第三十七頁，共五十八頁。S / T模式：觸發(fā)模式時間模式在此模式下，VPAP ST-A呼吸機能跟隨病人的自主呼吸。但醫(yī)生也可以設定一個呼吸頻率，使病人呼吸頻率不低于此閾值。該值為備用呼吸頻率，當病人的自主呼吸頻率低于此值時將用此頻率。當病人不能持續(xù)觸發(fā)呼吸機，或病人的根底呼吸頻率較低時，醫(yī)

20、生要確保一個最小的備用呼吸頻率時，采用此種模式。第三十八頁，共五十八頁。 三呼吸機常見報警及處理第三十九頁，共五十八頁。報警的常見原因呼吸機相關原因模式、參數(shù)的設置報警線的設置呼吸機故障管路相關原因氣管插管/氣切套管堵塞、扭曲、貼壁管路堵塞、斷開患者相關原因煩躁、咳嗽病情突然變化第四十頁，共五十八頁。AC POWER LOSS無交流電含義：呼吸機電源開關閉合，但無交流電。呼吸機由后備電源BPS供電。 措施:進行停電準備，包括保持對病人通氣替代方法的準備。檢查電源連接情況，需要時請維修人員。 第四十一頁，共五十八頁。APNEA 呼吸暫停 含義：系統(tǒng)在呼吸暫停限定時間內(nèi)沒有檢測 到呼吸機、病人或操

21、作者觸發(fā)的任何一次通氣。呼吸機進入呼吸暫停通氣。 措施：檢查病人情況及呼吸機參數(shù)設置情況。 第四十二頁，共五十八頁。CIRCUIT DISCONNECT管道脫落含義：病人回路中有管道脫落。措施:檢查病人和病人回路，解決問題后按報警復位鍵。 第四十三頁，共五十八頁。Pmean病人回路壓力過高含義：系統(tǒng)檢測到病人氣道壓力等于或高于設置值，潮氣量也可能減少。措施:檢查病人、病人回路和氣管插管。 第四十四頁，共五十八頁。Pmean病人回路壓力過高含義：系統(tǒng)檢測到病人氣道壓力等于或高于設置值，潮氣量也可能減少。措施:檢查病人、病人回路和氣管插管。 第四十五頁，共五十八頁。O2%氧濃度過高 含義：病人呼吸

22、周期中測得的氧濃度高于設置值7%以上病人上呼吸機第一小時內(nèi)高于設置值12%以上至少30秒，在氧濃度設置值下調試相應報警百分比在四分鐘內(nèi)自動上調5%。措施:檢查病人、空氧供給、氧濃度分析儀和呼吸機 第四十六頁，共五十八頁。VTE呼出潮氣量過高 含義：病人呼出潮氣量等于或高于設置值措施:檢查病人和相應參數(shù)設置情況評估病人順應性或氣道阻力有無變化。第四十七頁，共五十八頁。VE TOT呼出分鐘通氣量過高 含義：病人呼出分鐘通氣量等于或高于設置值。措施:檢查病人和相應參數(shù)設置情況。 第四十八頁，共五十八頁。fTOT呼吸頻率過快過高 含義：呼吸頻率等于或高于設置值。措施:檢查病人和相應參數(shù)設置情況。第四十九頁，共五十八頁。LOSS OF POWER供電缺乏含義：吸機電源開關已閉合，但交流電或后備電池供電缺乏，該警報可能只提供聲報警，報警至少延續(xù)120秒。措施:檢查供電的電氣連接。更換呼吸機。 第五十頁，共五十八頁。LOW AC POWER交流供電缺乏含義：交流電源供電電壓低于允許范圍的80%至少1秒以上，警告供電缺乏，呼吸機自動關閉空壓機電源假設在工作的話，但其它功能仍正常。措施:檢查供電電源情況和電源與呼吸機的電氣連接情況。第五十一頁，共五十八頁。LOW BATTERY電池電量缺乏含義：后備電源電池已安裝，但其電量