ARDS最新診治進展

1、ARDS最新診治進展?jié)鷮幨械谝蝗嗣襻t(yī)院西院區(qū)重 癥 醫(yī) 學 科王 強. ARDS介紹1967年首次由Ashbaugh及同事提出ARDS定義病人有嚴重的低氧血癥，并且給氧以后無緩解。有些病人在應用PEEP后有改善。尸檢發(fā)現廣泛的肺部侵潤，水腫，透明膜形成1994年AECC提出ARDS診斷標準并被廣泛接受急性發(fā)作的低氧血癥氧合指數（PaO2/FiO2200mmHg），與 PEEP 水平無關胸片后前位示雙肺的浸潤病變肺動脈嵌楔壓18mmHg，沒有左房高壓的表現ALI： 氧合指數（PaO2/FiO2300mmHg），與 PEEP 水平無關.ARDS病理特點肺內肺外原因炎癥因子釋放肺毛細血管通透性增加第

2、1-3天肺水腫毛細血管充血肺泡內出血蛋白滲出第7-10天纖維增生進行性呼吸困難頑固性低氧血癥肺順應性降低肺透明膜形成，肺間質纖維化.AECC 定義的局限性及柏林修正方法AECC定義AECC局限性柏林定義修正時間急性起病缺乏“急性”定義4指定的急性時限ALI分類PaO2/FiO2300mmHg當PaO2/FiO2=201-300時，容易混淆AIL和ARDS通過嚴重程度分為3個不同的亞型，并去除ALI.AECC 定義的局限性及柏林修正方法AECC定義AECC局限性柏林定義修正氧合PaO2/FiO2300mmHg（無論PEEP）由于PEEP和/或FiO2的影響，PaO2/FiO2常與實際不一致各亞型

3、中考慮最小的PEEP在重度ARDS患者中，FiO2的影響較小胸部影像學胸片示雙側彌漫性浸潤在不同觀察者之間，胸片的結果缺乏可靠性明確胸片標準，并進行相應的舉例.AECC 定義的局限性及柏林修正方法AECC定義AECC局限性柏林定義修正PAWP測量PAWP18mmHg，或無臨床證據提示左心房高壓高PAWP與ARDS可能同時存在PAWP和左心房高壓的評價在不同觀察者之間缺乏一致性去除PAWP；定義為非流體靜力型肺水腫引起的呼吸衰竭；進行客觀評估(例如超聲心動圖)a以排除流體靜力型水腫；危險因素無沒有列入正式定義有危險因素，但無法識別時，需要客觀評估以排除流體靜力性水腫.AECC 定義的局限性及柏林

4、修正方法AECCARDS直接損傷的危險因素1、吸入2、彌漫性的肺感染 3、溺水4、毒性氣體的吸入5、肺挫裂傷間接損傷的危險因素1、毒血癥綜合征2、重癥的胸部外的創(chuàng)傷3、大量的輸液4、體外循環(huán)柏林-ARDS危險因素肺炎肺外膿毒癥胃內容物的吸入大面積創(chuàng)傷肺挫裂傷胰腺炎吸入引起的損傷嚴重燒傷非心源性休克藥物過量大量輸液或輸液相關的急性肺損傷肺血管炎溺水.共識討論后的定義草案ARDS概念：ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現為低氧血癥，影像學雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應性降低急性期形態(tài)學主要特征為彌漫性肺泡損傷

5、（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）.終版柏林定義國際專家小組根據共識意見擬定柏林定義草案后，通過來自7個中心2個大規(guī)模數據集（4項多中心臨床研究和3項單中心生理學研究）共計4,457例患者的meta分析進行了經驗驗證在柏林定義草案中納入的重度ARDS的4項輔助參數，經后來開展的meta分析顯示，這些參數并不能提高該定義對病死率的預測價值，于是將其刪除，最終制定了柏林新定義.柏林ARDS的診斷標準時 限 發(fā)病一周以內，有已知的呼吸系統(tǒng)受損的臨床表現或新/加 重的呼吸系統(tǒng)癥狀胸部影像a 雙肺透光度減弱-不能完全用肺內液體漏出，大葉/肺不 張，或結節(jié)病變解釋的肺水腫原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液體

6、輸入過多解釋的； 在沒有危險因素存在的情況下，需要做客觀的檢查（如： 心臟超聲）以除外由于靜水壓增高所致的肺水腫氧合狀態(tài)b 輕 度 中 度 重 度 200 PaO2/FiO2300 with 100 PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2100 with PEEP or CPAP 5cmH20c PEEP 5cmH20 PEEP 5cmH20 a 胸片或CT b 如海拔高高超過1千米要做校正PaO2/FiO2（大氣壓/760） c 輕型病人可考慮無創(chuàng)通氣. ARDS“六步法”治療策略注意：每一步驟實施后，都應仔細評價氧合改善效果、靜態(tài)順應性和無效腔通氣，如果改善不明顯，則進入下

7、一步步驟1小潮氣量肺保護性通氣（6ml/kg,如果氣道平臺壓仍高于30cmH2o，則潮氣量可逐漸降低至4ml/kg）。測量氣道平臺壓力，如果30cmH2o，進入步驟2b步驟2a實施肺復張和（或）單獨使用高PEEP步驟2b實施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣步驟3評價氧合改善效果、靜態(tài)順應性和無效腔通氣，如果改善明顯則繼續(xù)治療；如果改善不明顯，則進入步驟4步驟4給予吸入NO治療；如果數小時內氧合及順應性改善不明顯，則進入步驟5步驟5小劑量糖皮質激素治療；個體化評價患者的風險與收益步驟6考慮實施體外膜氧合，入選者高壓通氣時間須小于7天.ARDS六步法六步法使得重癥醫(yī)生在及時、準確判斷ARDS患者病情嚴重程

8、度的基礎上，規(guī)范、有序地實施小潮氣量通氣、肺復張等治療措施。重癥ARDS“六步法”將提高ARDS規(guī)范化治療的可行性和依從性，有望降低患者死亡率。.步驟1小潮氣量通氣肺順應性降低時，要增加通氣量，必須增加PIP，發(fā)生肺損傷的可能性增加。不增加PIP，通氣量降低，PCO2增加?？桃饨档蚔t，限制氣道壓力，適當提高PCO2，稱為PHC。PCO2控制在50-100mmHg，最好70-80mmHg。通常采用小潮氣量通氣和限制氣道壓實現：Vt選擇6-8ml/KgPplat在30-35mmHg以下維持pH在7.25-7.35。主要影響心腦血管系統(tǒng)，影響顱內壓。13.在ARDS，單純增加FiO2不但解決不了氧

9、合的問題，過高的氧濃度引起氧中毒反而加重肺損傷。此時應采用其他方式改善氧合，以達到增加氧合，降低氧濃度的目的。PEEP是行之有效的方式。PEEP目的：增加功能殘氣量，提高氧合是血管外肺水重新分布使萎陷的肺泡重新開放并維持改善通氣血流比步驟2a適當的PEEP.PEEP設定的方法：P-V曲線“肺復張”后最佳PEEP選定PEEP-FiO2表步驟2a適當的PEEP.P-V曲線：靜態(tài)P-V曲線患者處于安靜狀態(tài)，痰液清理干凈，用慢流速(1-10L)，逐步增加潮氣量的方法，注意測定在改潮氣量下的Pplat，繪制出P-V曲線。有的呼吸機有專門用于繪制P-V曲線的按鈕，方便P-V曲線繪制。其他繪制方法較復雜。正

10、常人不存在低位拐點。步驟2a適當的PEEP.可以根據P-V曲線的拐點確定最佳PEEP。步驟2a適當的PEEP.通過“肺復張”可以選定個性化的最佳PEEP。所謂肺復張就是將有萎陷趨勢的肺泡復張并在整個通氣過程中維持開放的方法。一般用短時間高吸氣壓將肺泡強行開放，再降低吸氣壓至安全水平的方式。可以開放萎陷的肺泡，改善通氣血流比，改善氧合，降低FiO2。減少肺泡吸-呼之間引發(fā)的剪切傷。減輕肺水腫。步驟2a適當的PEEP.肺復張方法：持續(xù)充氣法：CPAP或自主呼吸模式，CPAP增加到30-40 mmHg(甚至可到50s)，持續(xù)30s-2min。壓力控制通氣逐步增加PEEP法：PCV模式，Pi 20cm

11、H2O左右，PEEP從15cmH2O開始逐步增加，每次增加5cmH2O，2-5min增加一次，直到PIP達到40-60cmH2O，后又逐步降低PEEP。逐步增加PEEP步驟2a適當的PEEP.肺復張后，逐步降低PEEP，每次將低2-3cmH2O，2-5min調整一次。當降低PEEP后出現氧合下降時，說明此時的PEEP已經不足以打開陷閉的肺泡，此時的PEEP成為PEEP閾值。那么個性化的最佳PEEP=PEEP閾值+2cmH2O。步驟2a適當的PEEP.PEEP-FiO2表步驟2a適當的PEEP.嚴重ARDS，肺可以呈現”嬰兒肺”特點。常規(guī)通氣中使用高氣道壓、高PEEP和高FiO2仍無法改善患者氧

12、合。此時可以采用高頻振蕩通氣(HFOV)。步驟2b高頻振蕩通氣.工作原理容積運動：輸出氣體進入大氣道的主要方式。整體對流：是指氣體在管道內流動時，中央部分或管壁的一側部分的氣體將運動至起始點前面，而管壁附近部分或另一側部分將同步退至起始點之后，即新鮮氣體向遠端氣道運動，而呼出氣向外周運動。前兩種情況皆可通過氣體的直接流動進入肺泡，也稱為直接肺泡通氣。擺動性對流攪拌作用：是指肺內不同肺區(qū)之間的氣體流動方式。HFV時氣體交換除肺泡與外界外，肺段內及肺段間也可能通過此種方式進行氣體交換。對流性擴散或流動：吸氣和呼氣時氣體在管道內會產生一雙向性氣流，由此產生的氣體移動，在HFOV的一個振動周期中占有重

13、要地位。擴散：又稱分子擴散，即氣體通過分壓差由高分壓的部分向低分壓的部分流動。是外周小氣道內、終末氣道與肺泡之間、肺泡內氣體的混合方式。Talor擴散：無論是層流還是湍流，擴散速度與氣流速度和氣道的內徑正相關，靠近周邊氣道的氣流為有一定流速的層流，流動的存在促進擴散的進行；靠近大氣道為較弱的湍流，對流也較弱，但也促進氣體的混合和擴散。步驟2b高頻振蕩通氣.24步驟2b高頻振蕩通氣.Oxygenation is primarily a function of the fraction of inspired oxygen (FiO2) and mPaw (or lung volume). Ven

14、tilation is inversely related to the respiratory frequency and is directly related to the excursion of the diaphragm of the ventilator, with the latter expressed as the pressure amplitude (P) of oscillation.25步驟2b高頻振蕩通氣.通常HFOV的撤機指的是從HFOV轉向常頻通氣的過程。從HFOV轉向常頻通氣必須要考慮患者的原發(fā)病治療情況，氧合和通氣的狀況，以及預估撤機后可能發(fā)生的情況。 在

15、氧飽和度90%以上，吸氧濃度60%以下，胸片顯示肺膨脹合適的情況下，可以每2-3小時以1cmH2O 為步長開始降低Paw，視PaCO2水平，以5 cmH2O 為步長逐漸減低振幅，頻率一般不用改變。氣胸和/或肺間質氣腫已經消失或妥善處理。氧濃度50%以下仍能維持氧飽和度90%以上。血氣結果正常，吸痰操作不會造成氧飽和度和PaO2很大的變化。步驟2b高頻振蕩通氣.注意事項：充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，甚至肌松保證患者氣道通暢盡量少吸痰不建議同時使用霧化治療。 步驟2b高頻振蕩通氣.俯臥位可能機制：背側通氣改善，肺內通氣重分布, 通氣血流灌注比值( V/Q ) 更加匹配；血流及水腫的重分布；功能殘氣量的增加；減少

16、心臟的壓迫；俯局部膈肌運動改變及俯臥位更利于肺內分泌物的引流。血液被重新分布到通氣較好的區(qū)域血液的重新分布也可能改善原先閉合的肺區(qū)域的肺泡復張俯臥位改變了心臟的位置，使其不再將重量壓肺組織上胸腔壓被更均一地分布，從而改善肺泡復張俯臥位改變了局部區(qū)域的膈肌運動步驟2b俯臥位通氣.禁忌證癲癇、頭部外傷、脊柱外傷、進展期關節(jié)炎、心室輔助裝置或體外膜肺管路、肋骨骨折、近期心臟驟停、頜面手術、腦水腫、 顱內高壓、 急性出血、鎖骨骨折、 面部骨折、 近期腹部手術、眼內壓升高、出血、骨盆骨折、胸腔或腹腔開放、妊娠和嚴重血流動力學不穩(wěn)定的患者，建議不要采用俯臥位通氣（這類患者不能耐受劇烈的體位改變）。由于對肥

17、胖患者實施俯臥位通氣有一定的困難，；期氣管切開患者，可能出現氣管切開脫落，所以相對禁忌證。步驟2b俯臥位通氣.由 3 4 名經過培訓的專業(yè)醫(yī)護人員實施體位治療。轉換俯臥位時, 先將患者平移至床一側, 向病床對側翻轉, 使患者側臥, 而后將臀部、 肩部后移轉至俯臥位。頭偏向一側, 用頭圈固定; 雙肩下墊軟枕, 骨盆下墊一大三角軟枕, 使腹部懸空, 防止腹主動脈受壓, 影響靜脈回流, 兩側手臂向上伸直放于頭兩側, 整個過程必須保證氣管導管、 呼吸機管道、靜脈導管及其他引流管等通暢。步驟2b俯臥位通氣.目前對俯臥位通氣的持續(xù)時間仍無明確報道, 不同患者其治療時間與效果之間存在差異, 這可能與患者每階

18、段病理變化的程度不同有關。每日俯臥位的次數及其每次俯臥位的時間尚無定論, 多采取每日 1次或每日 2 次，每次持續(xù)的時間取決于患者對俯臥位通氣的反應和耐受程度以及氧合改善的效果。判斷治療有效的唯一指標是 PaO2 。31步驟2b俯臥位通氣.進行翻身操作時注意：檢查氣管插管或氣管切開處敷料膠布固定是否安全可靠;檢查動靜脈管路是否妥善固定，保證輸液管路的長度，避免針管脫出; 每次翻身前應夾閉各種引流管( 如腹腔引流管尿管) ， 防止返流，翻身后及時開放并妥善固定，防止受壓，檢查各種導線是否完好; 翻身前吸凈口咽部分泌物; 保 持眼部清潔，局部可涂沫眼膏潤滑眼睛，避免角膜磨損; 翻身時支墊的方法要正

19、確得當，避免胸腹部受壓，保持肩關節(jié)及上下肢一定的活動度，防止臂叢神經脛神經的受壓損傷，不正確的支墊會造成通氣的呼吸阻力和氣道壓增大，可能導致氣壓傷和治療失敗。32步驟2b俯臥位通氣.翻身后注意：按醫(yī)囑給予適當鎮(zhèn)靜藥物，以減輕患者的不適，必要時給予適當約束，或者追加鎮(zhèn)靜和肌松藥物；俯臥位通氣時呼吸道分泌物會增加, 給吸痰操作帶來困難, 所以保持呼吸道通暢甚為重要?？杉訌姖窕?，給患者拍背，使痰液松動促使氣體分布均勻, 加強氣體交換,；俯臥位通氣對患者的呼吸、 血流動力學影響不大, 但必須加強監(jiān)測，尤其是血流動力學不穩(wěn)定的患者；俯臥位的特殊體位, 使顏面部處于較低位置, 易發(fā)生顏面部水腫, 可將頭部

20、墊高。易引起皮膚黏膜的壓迫受損，發(fā)生皮膚損害的部位通常為前額、眼、面頰、鼻及下頜、雙側 耳廓、雙側肩部、 雙側髂前上棘、 雙肘關節(jié)、 膝關節(jié)髕骨面及足趾。33步驟2b俯臥位通氣.步驟3評估 評價氧合改善效果、靜態(tài)順應性和死腔通氣。如改善明顯則繼續(xù)上述治療。如改善不明顯，則進入步驟4。34.NO是一種強烈的血管擴張劑，吸人NO最先被應用于治療新生兒持續(xù)肺動脈高壓而引起的低氧性呼吸衰竭。對于ARDS存在肺動脈高壓的承認，也可以嘗試NO吸入。一般在10-20ppm即可，最大不超過80ppm。步驟4NO吸入治療.步驟4NO吸入治療NO和 NO2氧化反應的化學式：2NO O2 2NO2NO O2 NO3 NO3NO 2NO236.NO2對呼吸道有直接毒性作用, 其對肺臟的毒性要比NO大得多。吸入低濃度的NO2（210-6）可以增加氣道反應性，影響肺表面活性物質（PS）的代謝和化學組成，使肺泡上皮細胞增生，引起彌漫性的炎癥；吸人高濃度的NO2（2510-65010-6）30分鐘，大鼠肺臟出現組織學改變，肺的重量增加；人會感到輕度呼吸困難，數小時就會出現肺水腫，甚至死亡。37步驟4NO吸入治療.每分鐘通氣量、混合氣體在通氣管路中的滯留時間等因素均影響NO2的生成速度。實驗得出當呼吸