口腔科晉升副高（正高）職稱高級(jí)職稱病例分析專題報(bào)告三篇

1、口腔科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日兒童口腔扁平苔蘚病例報(bào)告病例一女性，5歲，*籍。主訴：上下唇及右側(cè)舌緣白色病損伴口干灼痛1年余?，F(xiàn)病史：1年前家長發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)舌緣白色條紋狀病損，未予重視，后又發(fā)現(xiàn)上下唇唇紅黏膜有散在條紋狀白色病損，伴燒灼樣疼痛。于外院治療（具體不詳），效果不佳。遂就診于我院口腔黏膜科就診。檢查見：患者上下唇唇紅黏膜見白色條紋，較黏膜表面稍高，病損表面干燥，呈暗紅色（圖1），右側(cè)舌緣見0.8 cmX1.2 cm白色條紋，表面呈珠光色，病損區(qū)黏膜較光滑（圖1），舌乳頭輕度萎縮，無明顯糜爛及充血?？?/p>

2、腔內(nèi)未見齲齒及銀汞充填物，全口牙齦未見腫脹和充血。否認(rèn)系統(tǒng)疾病史及傳染病史。無藥物過敏史。家族中患者的姐姐曾患有口腔扁平苔蘚。初步診斷：口腔扁平苔癬。治療：VitE每日15mg，于病損部位凃擦，VitB2口服，每日1.1mg。每月復(fù)查1次，2次復(fù)診后右側(cè)舌緣的白色條紋明顯減輕（圖2），唇部病損無明顯改善。病例二男性，10歲，貴州籍。主訴：口腔內(nèi)多處黏膜白色條紋狀病損2年余。2年前家長發(fā)現(xiàn)患者上下唇紅唇、雙側(cè)頰部及舌背黏膜網(wǎng)狀或環(huán)狀白色條紋，未做任何治療，現(xiàn)病損區(qū)有灼痛感，遂就診于我院口腔黏膜科。檢查見：上下唇紅唇、左右頰部及舌背黏膜可見網(wǎng)狀或環(huán)狀白色條紋，稍隆起于黏膜表面，病損區(qū)未見充血、糜爛

3、及潰瘍?？谇粌?nèi)未見齲齒及銀汞充填材料，全口牙齦色、型、質(zhì)無異常。否認(rèn)系統(tǒng)疾病史及傳染病史。無藥物過敏史。家族史：患者的母親曾患有口腔扁平苔蘚。初步診斷：口腔扁平苔癬。治療：VitE每日25mg，于病損部位凃擦，VitB2口服，每日1.2mg。每月復(fù)查1次，3次復(fù)診后雙側(cè)頰部、舌背及上下唇紅唇白色病損明顯改善。討論2例病例報(bào)告中的OLP患者都是兒童，據(jù)相關(guān)資料報(bào)告兒童在整個(gè)患病群體中所占比例約0.56%，OLP病因復(fù)雜，可發(fā)生在口腔黏膜任何部位，以頰部最為多見，此外是舌，唇，硬腭，病損部位可有糜爛潰瘍和斑片形成，多數(shù)患者有疼痛、粗糙等不適癥狀。口腔扁平苔蘚根據(jù)病損形態(tài)分為網(wǎng)狀型，環(huán)狀型，條紋型，

4、斑塊型，丘疹型，水皰型，糜爛型和萎縮型，其中糜爛型易惡變。現(xiàn)就兒童OLP的可能病因，臨床表現(xiàn)，診斷依據(jù)及治療作如下討論。1.病因目前OLP的病因尚不明確，可能與免疫因素、精神因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、微循環(huán)因素、遺傳因素、系統(tǒng)性疾病、口腔局部刺激因素等有關(guān)。兒童OLP病因也不明確，可受HBV疫苗的接種、HCV感染、自身免疫性疾病、服用藥物、遺傳及其他不確定因素的影響。本組病例患兒OLP的可能病因：1.1遺傳因素OLP與遺傳有一定的相關(guān)性，臨床上曾在一個(gè)家庭中發(fā)現(xiàn)有多人發(fā)病。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)OLP的HLA抗原的A3、B5、B8位點(diǎn)有異常，頻度增高。但也有持反對(duì)意見者。近來國內(nèi)有學(xué)者報(bào)告，OLP患者與

5、HLA-DR1關(guān)系密切。病例1的患兒，其姐姐曾患有口腔扁平苔蘚，病例2患兒的母親也曾患有口腔扁平苔蘚，這與OLP與遺傳有一定的相關(guān)性的結(jié)論相契合。殷操報(bào)告的6例兒童OLP患者中，有2例患者為姐弟發(fā)病，這也說明OLP與遺傳因素有關(guān)。1.2精神因素精神因素成為罹患OLP的重要病因，據(jù)報(bào)道有約10%的OLP患者有精神創(chuàng)傷史，或因生活和學(xué)習(xí)壓力過大導(dǎo)致情緒波動(dòng)，精神緊張等。臨床上因OLP就診的患兒，當(dāng)問及精神壓力是否大時(shí)，大多患兒告知學(xué)習(xí)壓力大，基本沒有自己的娛樂時(shí)間。病例1中的患兒父母于1年前離異，病例2患兒學(xué)習(xí)壓力太大等都提示精神壓力可能成為OLP發(fā)生的因素。1.3其他近年來，有相關(guān)研究表明真菌（

6、主要為白色念珠菌）很可能與口腔中的常見黏膜病，如扁平苔蘚、白斑和黏膜白色角化病等的發(fā)生、發(fā)展具有相關(guān)性。Ltmd-strom等報(bào)道了對(duì)OLP患者采用抗真菌治療后，90%的病例都取得了臨床進(jìn)展。于敏（2002）等報(bào)道，兒童OLP還與幽門螺桿菌及丙肝病毒感染關(guān)系很密切，但在本組報(bào)告的2例患兒中尚未體現(xiàn)。臨床發(fā)現(xiàn)OLP患兒與其他健康兒童相比，口腔條件較差，當(dāng)口腔衛(wèi)生得到改善后，其病損大多會(huì)減輕，據(jù)報(bào)道某些藥物如卡普托利也會(huì)引起苔蘚樣病變，銀汞充填物周圍的黏膜容易發(fā)生苔蘚樣病變。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道OLP患者上皮固有層內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤，浸潤的淋巴細(xì)胞以T淋巴細(xì)胞為主等，提示OLP可能是由T細(xì)胞介

7、導(dǎo)的免疫反應(yīng)性疾病。這些因素在本組病例報(bào)告的2患兒中未體現(xiàn)，但是在臨床上對(duì)這些因素我們要加以重視。2.發(fā)病年齡與比例OLP好發(fā)于中年人，發(fā)病年齡多見為3060歲，患病率為0.1%4%，女性多于男性。兒童發(fā)病較為少見，在整個(gè)患病群體中所占比例約0.56%。PereyWilliam（1929）發(fā)現(xiàn)1例9個(gè)月嬰兒患OLP，Burket報(bào)出OLP最小年齡為6歲，國內(nèi)學(xué)者（1979）報(bào)導(dǎo)OLP發(fā)病的最小年齡為9歲，李輝峯（1980）報(bào)導(dǎo)最小年齡12歲，徐志鴻（1981）報(bào)導(dǎo)最小年齡為13歲，史慧寶（1982）報(bào)導(dǎo)最小年齡為10歲，殷操（2004）報(bào)導(dǎo)發(fā)病平均年齡為9.8歲。本組病例1中的患者為5歲的女童

8、，年齡較小，是目前國內(nèi)報(bào)道的罹患OLP的最小年齡。3.臨床表現(xiàn)口腔扁平苔蘚是一種較常見的發(fā)生在口腔黏膜的慢性自身免疫性疾病，其臨床表現(xiàn)為白色損害，伴或不伴有充血糜爛氣主要臨床分型有：斑紋型和萎縮糜爛型。病例1患兒的口腔扁平苔蘚臨床表現(xiàn)為：上下唇的唇紅粘膜有白色條紋，病損表面干燥，顏色呈暗紅色，右側(cè)舌緣有白色斑塊，表面呈珠光色，病損區(qū)黏膜較光滑，舌乳頭輕度萎縮；均無明顯糜爛和出血。病例2患兒的口腔扁平苔蘚臨床表現(xiàn)為：左右頰部、上下紅唇及舌背黏膜可見網(wǎng)狀或環(huán)狀白色條紋及白色斑塊，病損稍高隆起于黏膜表面，病損區(qū)舌乳頭輕度萎縮。4.診斷依據(jù)口腔OLP診斷一般可根據(jù)病史及典型的口腔黏膜白色病損作出診斷，

9、必要時(shí)需進(jìn)行組織活檢及免疫病理等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行確診。病例1患兒被診斷為OLP主要依據(jù)為：病損為白色斑塊伴有萎縮；患兒感覺口干，口腔黏膜有燒灼感，自覺病損區(qū)疼痛，患兒至父母離異后精神心理上的改變等。病例2患兒診斷OLP的依據(jù)有：雙側(cè)頰部均罹患；病損為網(wǎng)狀或環(huán)狀白色條紋，病損區(qū)灼痛，患兒學(xué)習(xí)任務(wù)重導(dǎo)致的精神壓力過大等。5.治療方法臨床癥狀不顯著的兒童OLP可以不做治療，只需對(duì)其定期復(fù)診觀察即可；對(duì)臨床癥狀明顯的患兒可使用激素免疫抑制劑治療，避免刺激性飲食。局部主要使用皮質(zhì)類固醇涂擦，對(duì)慢性和復(fù)發(fā)者使用氨苯砜是安全而且行之有效的。本組病例報(bào)告的2患兒均有偏食，所以給予維生素B2和維生素E膠囊補(bǔ)充

10、營養(yǎng)。針對(duì)病例1的患兒因父母離異后精神上的改變進(jìn)行了良好的溝通和心理疏導(dǎo)。建議病例2家屬減輕患兒的學(xué)習(xí)壓力。左側(cè)下頜骨囊腫病例分析1.病例資料患者，男性，70歲，因“左面頰部疼痛20天，發(fā)現(xiàn)左下頜骨病變7天”入院?；颊呒s20天前無明顯誘因出現(xiàn)左頰面部疼痛，多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行全景片檢查，發(fā)現(xiàn)左下頜骨病變，診斷為“左側(cè)下頜骨囊腫”并給予患者抗炎治療（具體不詳）半個(gè)月，疼痛未見明顯緩解。隨后建議患者行“左下頜骨囊腫開窗減壓術(shù)”，因個(gè)人原因未做任何處理?；颊呓駚砦以壕驮\，門診行相關(guān)檢查后，以“左下頜骨病變（囊腫?腫瘤?）”收治入院?；颊呷捌荆鹤髠?cè)下頜角處見一約5.03.0 cm大小橢圓狀暗影，

11、邊緣整齊，38水平阻生，38牙冠及37遠(yuǎn)中根位于暗影內(nèi)，根部未見明顯破壞，左側(cè)下頜角下緣見不規(guī)則骨質(zhì)缺損區(qū)域。CT示：右下頜角處可見3.52.5 1.0 cm大小蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，舌側(cè)骨板破壞，頰側(cè)骨板不連續(xù)，38牙冠及37遠(yuǎn)中根位于暗影內(nèi)。?？茩z查：雙側(cè)面部外形對(duì)稱，左側(cè)下頜角處壓痛明顯，表面皮膚顏色正常，皮溫不高，未捫及明顯病變。張口約2橫指，開口型正常，口腔衛(wèi)生情況較差，牙結(jié)石I度?？趦?nèi)見37牙體I度松動(dòng)，叩痛（+），溫度刺激敏感；36，37所對(duì)應(yīng)頰側(cè)骨板有壓痛，未捫及乒乓球樣感，口腔前庭未見明顯變淺，頰舌側(cè)牙齦無紅腫，糜爛，口內(nèi)未見新生物，雙側(cè)頜下淋巴結(jié)未觸及。完善相關(guān)檢查后于2016年

12、4月5日在全麻下行“左側(cè)下頜骨部分切除術(shù)+左側(cè)功能性頸淋巴清掃術(shù)+左下頜骨缺損重建術(shù)+左側(cè)頜下腺切除術(shù)”，術(shù)中冰凍病理診斷：（左下頜骨病變）鱗狀細(xì)胞癌。肉眼觀察：下頜骨6.54.52 cm，上見牙齒2枚，骨組織上附少許軟組織約551 cm，軟組織部分區(qū)灰白，質(zhì)脆。術(shù)后行常規(guī)病檢查示：（左下頜骨原發(fā)灶）鱗狀細(xì)胞癌，高分化，侵及固有層纖維組織，其下肌組織及骨組織未見癌累及，標(biāo)記的前緣切端，后緣切端，內(nèi)側(cè)切緣均未見癌累及，標(biāo)記的底部及頂部切緣均未見癌累及；送檢左頸部淋巴結(jié)2枚見癌結(jié)節(jié)，余未見癌轉(zhuǎn)移?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后10天出院。腫瘤科會(huì)診意見，擬續(xù)行輔助放化療，暫未復(fù)診。2.討論原發(fā)于頜骨中央

13、性的鱗細(xì)胞癌是臨床少見的原發(fā)性頜骨骨內(nèi)癌，其來源尚無定論，一般認(rèn)為來源于殘余的牙源性上皮，來源于涎腺上皮，或頜骨內(nèi)異位頜下腺或舌下腺組織舊1。原發(fā)性頜骨骨內(nèi)癌好發(fā)于5060歲的自然人群，男女均可發(fā)生，男性多于女性。根據(jù)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院12例原發(fā)行骨內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌臨床病例報(bào)告：理論上骨內(nèi)癌上下頜骨均可發(fā)生，但下頜骨多見，可能是發(fā)生于上頜骨骨內(nèi)癌難于同上頜竇相區(qū)別。本病例亦是發(fā)生于下頜骨。原發(fā)性頜骨骨內(nèi)癌的早期癥狀往往同頜骨囊腫類似，當(dāng)腫瘤侵犯到牙槽神經(jīng)分布區(qū)時(shí)會(huì)表現(xiàn)為牙痛、下唇麻木、局部腫痛和腫塊。病情往往到出現(xiàn)了以上12個(gè)癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，因此出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)考慮到原發(fā)性頜骨內(nèi)癌的可能。原

14、發(fā)性頜骨骨內(nèi)癌的相關(guān)文獻(xiàn)中均提及全景片示骨質(zhì)破壞，邊界不清并具有浸潤性等影像表現(xiàn)。但全景片不能分辨囊腫和實(shí)性腫瘤，不能顯示軟組織腫塊邊界，也不能顯示周圍腫瘤浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，因此術(shù)前常漏診或誤診為囊腫、造釉細(xì)胞瘤等。CT較頜骨全景片分辨率高可以顯示微小病變，可減少誤診和漏診率；CT對(duì)腫瘤的分期、手術(shù)方式的選擇、預(yù)后估計(jì)等均具有重要的指導(dǎo)作用，本病例于外院僅行全景片檢查，誤診為“左下頜骨囊腫”。原發(fā)性頜骨骨內(nèi)癌手術(shù)治療的5年生存率可達(dá)52.44%。而放療或化療5年生存率為0，預(yù)后差，推測應(yīng)與其無法早期診斷有關(guān)。故建議對(duì)相關(guān)可疑病例行CT檢查以辨別腫瘤的范圍，密度及邊緣侵蝕破壞情況，必要時(shí)可

15、取活檢送病理，條件允許時(shí)可行術(shù)中冷凍并同期手術(shù)。上頜中切牙牙根內(nèi)吸收病例報(bào)告牙根內(nèi)吸收是指牙根內(nèi)發(fā)生的進(jìn)行性病理性吸收，無明顯臨床癥狀，多在x線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，一般表現(xiàn)為膨出于根管的圓形或卵圓形透射影，有時(shí)是根管影像的整體性增寬，嚴(yán)重者可導(dǎo)致牙齒喪失?，F(xiàn)通過1例上頜中切牙牙根內(nèi)吸收病例的治療，談?wù)勓栏鶅?nèi)吸收患牙的治療體會(huì)。1病例資料患者男，45歲。2008-05-04就診于廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院口腔科，主訴上前牙變色，影響美觀，要求修復(fù)?；颊呒s10年前上前牙外傷，當(dāng)時(shí)無明顯疼痛和松動(dòng)，未予特殊處理，現(xiàn)該牙變色，影響美觀。檢查見右上中切牙牙體變色，呈灰褐色，近中切角小面積缺損，叩診（-），松動(dòng)（

16、-），冷熱測無反應(yīng)，牙齦無紅腫，根尖區(qū)無壓痛不適；鄰牙無明顯牙體缺損和松動(dòng)；咬合基本正常。x線片輔助檢查示：右上中切牙牙根內(nèi)吸收明顯，根管內(nèi)徑大于根徑的1/2，根尖孔敞開，根尖有陰影，牙根長度短于對(duì)側(cè)同名牙（圖1a）。圖1a牙根內(nèi)吸收；與患者進(jìn)行充分溝通后確認(rèn)以保留患牙為目的的治療方案，行根管治療。同時(shí)向其明確治療長期效果欠佳，有需要拔除患牙的可能性，患者表示理解。治療過程如下。（1）根管治療及冠修復(fù)：開髓，拔髓，擴(kuò)大根管，根管消毒后行Vitapex糊劑+牙膠充填；X線片示：糊劑充滿根管達(dá)根尖，根充密實(shí)（圖1b）。觀察1個(gè)月無不適，完成烤瓷冠修復(fù)。圖1b根充完成；（2）拔除患牙：完成根管治療后

17、約2.5年，患牙出現(xiàn)根尖區(qū)壓痛、牙齦瘺管。X線片顯示根充糊劑已吸收，根尖區(qū)根充物不夠密實(shí)（圖1c）。去除原根充物，多次換藥、消炎，重新根充。瘺管一直未閉，患者要求拔除。拔除后發(fā)現(xiàn)：牙根內(nèi)吸收導(dǎo)致右上中切牙根管在根尖1/3的唇側(cè)穿孔，牙膠超充（圖1d）。由于x線片是二維成像，唇舌側(cè)影像重疊，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)超充物，引起根尖刺激癥狀，瘺管不閉。圖1c根充物吸收；d拔除的患牙；（3）種植修復(fù)：拔牙后3個(gè)月行種植修復(fù)。全景片顯示牙槽骨高度及種植空間基本正常（圖1e）。植入1顆3.3 mm10 mm瑞士ITI種植體；由于唇側(cè)根尖區(qū)骨質(zhì)破壞，致根部種植體暴露約2 mm，取舌側(cè)骨板碎塊充填，嚴(yán)密縫合。術(shù)后x線全

18、景片顯示植體位置、高度等均較理想（圖1f）。種植術(shù)后3個(gè)月行上部修復(fù)，全景片顯示植體周圍骨質(zhì)致密，骨高度尚可（圖1g）。種植體愈合良好、穩(wěn)固，袖口成形較好（圖1h）。完成種植義齒上部修復(fù)（圖1i）。隨訪：種植修復(fù)完成后患者對(duì)咀嚼效率和美觀效果均較滿意?，F(xiàn)已完成種植修復(fù)3年余，修復(fù)體穩(wěn)固，咀嚼效率高，牙齦形態(tài)良好，美觀效果較好。圖1e種植術(shù)前全景片；f種植術(shù)后全景片；g種植上部修復(fù)前全景片；h牙齦袖口形態(tài)；i種植修復(fù)完成2討論牙根內(nèi)吸收是一種不常見的病癥，表現(xiàn)為牙髓腔和根管周圍的牙體硬組織吸收破壞。普遍認(rèn)為，牙根內(nèi)吸收與前期牙本質(zhì)及成牙本質(zhì)細(xì)胞層的破壞有關(guān)，進(jìn)而造成牙本質(zhì)細(xì)胞及礦化牙本質(zhì)破壞，引起牙根內(nèi)吸收。目前為止，造成牙根內(nèi)吸收的確切病因尚不清楚，外傷和慢性牙髓炎可能是主要病因，但也不排除其他可能因素。就本病例而言，十余年前