2022心血管疾病患者發(fā)生消化道出血后抗血小板藥物管理（全文）

1、2022心血管疾病患者發(fā)生消化道出血后抗血小板藥物管理(全文)隨著心血管疾病(cardiovascular diseases, CVD)患病率的增加，抗血小板 藥物導(dǎo)致發(fā)生GIB的患者數(shù)量也隨之增加。使用抗血小板藥物的CVD患 者發(fā)生GIB時(shí)，抗血小板藥物是否停用以及如何恢復(fù)使用是當(dāng)前的研究熱 點(diǎn)。本文旨在全面回顧單用阿司匹林或P2Y12受體拮抗劑以及雙聯(lián)抗血 小板治療(dual antiplatelet therapy, DAPT)的CVD患者發(fā)生GIB后抗血 小板藥物管理的研究證據(jù)，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。二匕身 一、目樂(lè)消化道出血(gastrointestinal bleeding, GIB)是

2、臨床常見(jiàn)的急癥之一，通 ?？捎砷L(zhǎng)期使用抗血小板藥物導(dǎo)致。隨著心血管疾病(cardiovascular diseases, CVD)患病率的增加，抗血小板藥物導(dǎo)致發(fā)生GIB的患者數(shù)量也 隨之增加。使用抗血小板藥物的CVD患者發(fā)生GIB時(shí)，抗血小板藥物是 否停用以及如何恢復(fù)使用是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。本文旨在全面回顧單用阿司 匹林或P2Y12受體拮抗劑以及雙聯(lián)抗血小板治療(dual antiplatelet therapy, DAPT)的CVD患者發(fā)生GIB后抗血小板藥物管理的研究證據(jù)， 以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。二、抗血小板藥物臨床常用的抗血小板藥物包括阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑(氯叱格雷、替格瑞洛以及普拉

3、格雷)。雙聯(lián)抗血小板治療(dual antiplatelet therapy,DAPT脂的是阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體拮抗劑,常用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈 介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)術(shù)后或急性冠脈綜 合征的患者，以降低新發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件的風(fēng)險(xiǎn)。然而，抗 血小板藥物會(huì)導(dǎo)致胃腸道黏膜損傷。其中，阿司匹林致胃腸道黏膜損傷機(jī) 制包括局部和全身作用。阿司匹林呈弱酸性，直接作用于胃腸道黏膜外表造成黏膜損傷；它也可通 過(guò)抑制COX-1活性，降低內(nèi)源性前列腺素的合成，減少黏膜血流量，減 少黏液及碳酸氫鹽的分泌，使黏膜防御能力下降，導(dǎo)致胃腸道

4、潰瘍和出血。 P2Y12受體拮抗劑抑制血小板釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，使黏膜損傷修復(fù)受 阻，延遲胃潰瘍的修復(fù)或誘導(dǎo)其復(fù)發(fā)，加劇胃腸黏膜損傷，從而導(dǎo)致出血。 與氯毗格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛抗血栓效果更優(yōu)，但出血發(fā)生率較 高。此外，雖然DAPT具有協(xié)同作用，能進(jìn)一步降低心血管事件的發(fā)生率， 但其也會(huì)增加消化性潰瘍及出血風(fēng)險(xiǎn)。三、CVD患者發(fā)生GIB后阿司匹林的管理1、阿司匹林用于CVD 一級(jí)預(yù)防CVD 一級(jí)預(yù)防是指對(duì)有CVD危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病和吸煙等的人群 進(jìn)行預(yù)防以防止CVD發(fā)生。我國(guó)和美國(guó)心血管疾病指南不建議阿司匹林用于年齡40歲和70歲CVD人群的一級(jí)預(yù)防；40-70歲CVD人群需根據(jù)

5、具體情況來(lái)判斷是否需要一級(jí)預(yù)防。歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE)指南建議，發(fā)生急性UGIB后,應(yīng)暫時(shí)停用阿司匹林子細(xì)重新評(píng) 估血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)后，可重新開(kāi)始使用。英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(British Society of Gastroenterology, BSG)指南建議, 發(fā)生急性LGIB后,可永久停用阿司匹林。2、阿司匹林用于CVD二級(jí)預(yù)防CVD二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已患CVD的人群采取措施以控制疾病進(jìn)展。阿司匹 林主要用于CVD的二級(jí)預(yù)防。對(duì)于使用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的CVD患 者發(fā)生GIB后，通常不停用阿司匹

6、林；假設(shè)需停止，應(yīng)盡快恢復(fù)。ESGE和BSG指南建議，使用阿司匹林用于二級(jí)預(yù)防的CVD患者發(fā)生急 性GIB后，應(yīng)盡可能繼續(xù)使用阿司匹林。日本胃腸病學(xué)會(huì)指南建議，高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者發(fā)生消化性潰瘍出血后，應(yīng) 繼續(xù)使用阿司匹林。中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)建議，有血流動(dòng)力學(xué)異?；蚍e極治療后仍出血的患者應(yīng)停用阿司匹林。亞太地區(qū)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)合亞太消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(Asian Pacifific Association of Gastroenterology and Asian Pacifific Society for Digestive Endoscopy, A PAG E/A PS DE)指南建議，僅在無(wú)法進(jìn)行緊急內(nèi)

7、鏡檢查且發(fā)生嚴(yán)重或危及生命的出血患者需停用阿司匹林。嚴(yán)重GIB患者不得不停用阿司匹林，恢復(fù)時(shí)機(jī)：ESGE指南認(rèn)為，對(duì)于發(fā)生UGIB的患者假設(shè)因任何原因中斷阿司匹林，應(yīng) 盡快在3-5 d內(nèi)重新使用，而對(duì)于發(fā)生LGIB的患者最好在5 d內(nèi)或者在 到達(dá)止血或沒(méi)有進(jìn)一步出血的情況下盡早恢復(fù)使用。韓國(guó)指南建議，在對(duì)消化性潰瘍出血進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療后盡快重新給予阿 司匹林。BSG指南建議，在止血完成后立即恢復(fù)使用阿司匹林治療。APAGE/APSDE指南建議,最好在內(nèi)鏡止血治療后3-5 d內(nèi)盡早恢復(fù)阿司 匹林。四、CVD患者發(fā)生GIB后P2Y12受體拮抗劑的管理 韓國(guó)指南建議單用P2Y12受體拮抗劑的CVD患

8、者發(fā)生GIB后在內(nèi)鏡止血 后應(yīng)盡快恢復(fù)使用。日本指南建議對(duì)于存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者發(fā)生GIB后，應(yīng)將P2Y12受體 拮抗劑更換為阿司匹林。五、CVD患者發(fā)生GIB后雙聯(lián)抗血小板藥物的管理PQ支架植入的患者發(fā)生GIB應(yīng)盡量繼續(xù)使用DAPT但對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重GIB 的患者，應(yīng)考慮停用P2Y12受體拮抗劑而繼續(xù)使用阿司匹林，并在5 d 內(nèi)恢復(fù)P2Y12受體拮抗劑。BSG/ESGE指南建議，對(duì)于接受PCI支架植入的患者發(fā)生急性GIB后，應(yīng) 盡可能繼續(xù)使用DAPT0發(fā)生嚴(yán)重GIB ,應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林，P2Y12受 體拮抗劑可停用，但應(yīng)在5 d內(nèi)盡快恢復(fù)使用。其中，替格瑞洛最好在止 血后3d恢復(fù)使用，而重新開(kāi)始使用氯毗格雷和普拉格雷的治療可延遲至 5d0中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)建議，對(duì)于使用DAPT的急性冠脈綜合征患者，發(fā)生輕度出 血后，無(wú)需停用DAPT ;發(fā)生明顯出血（血紅蛋白下降3。g/L或需要住院 治療，但未引起血流動(dòng)力學(xué)異常）后，