經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)知情同意書(shū)

1、 經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)知情同意書(shū)醫(yī)院經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患 需要在 麻醉下進(jìn)行經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)。為方便治療，需要為患者進(jìn)行PICC術(shù)。減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù)，減輕病人痛苦；避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥；中心靜脈導(dǎo)管實(shí)施化療和干細(xì)胞輸注安全規(guī)程有效，保護(hù)外周靜脈。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我PICC術(shù)及留置導(dǎo)管可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我操作的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與

2、我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)存在以下并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和局限性：少數(shù)病人因個(gè)體差異，血管變異，可能出現(xiàn)穿刺及置管失敗，需再次穿刺；少數(shù)病人可發(fā)生導(dǎo)管異位、脫落、脫出、斷裂、堵塞、血管栓塞，個(gè)別病人不能耐受置入的導(dǎo)管而治療途中拔管等情況發(fā)生；少數(shù)病人可發(fā)生局部不適、皮疹、出血、血管損傷、感染甚至潰瘍；少數(shù)病人因術(shù)中精神緊張而發(fā)生心臟血管意外、異物刺激導(dǎo)致心律失常、靜脈炎、血栓形成，部分病人可發(fā)生其他周邊組織損傷；如：氣胸等；穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；液體滲出，局部組織發(fā)生

3、壞死；根據(jù)北京市公費(fèi)醫(yī)療大病統(tǒng)籌辦公室和醫(yī)保中心的有關(guān)規(guī)定，此項(xiàng)費(fèi)用屬自費(fèi)范疇；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特 別注意的其他事項(xiàng)，如：_。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)