兒童流感的規(guī)范化診療(專家版)-0401課件

1、兒童流感的規(guī)范化診療講者姓名主要內(nèi)容1. 流感的病原學(xué)和流行病學(xué)2. 流感的危害及對兒童的影響3. 兒童流感的診斷4. 兒童流感的治療5. 兒童流感的預(yù)防流感的病原學(xué)和流行病學(xué)流感不同于普通感冒項(xiàng)目流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等傳染性 丙類傳染?。ò匆翌惞芾恚┓莻魅静“l(fā)病季節(jié)性有明顯季節(jié)性季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱（39-40），可伴寒戰(zhàn)不發(fā)熱或輕中度發(fā)熱，無寒戰(zhàn)全身癥狀重，頭痛、全身肌肉酸痛，乏力少或沒有并發(fā)癥可見中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎等罕見發(fā)熱持續(xù)時間35d12d病程510d13d病死率較高，死亡多由并發(fā)癥引起較低5兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.流感病毒分

2、型特點(diǎn)美國科學(xué)家最近發(fā)現(xiàn)了一種新型流感病毒-D型病毒特點(diǎn)：1.與人流感病毒C有50%相似性；2.可感染豬和牛， 目前對人沒有感染性 來源：生命科學(xué)研究快報(bào) 作者：koo 2014-11-176流感的傳播源及傳播途徑7 茶具 食具毛巾咳嗽噴嚏流感傳染源流感傳播方式口鼻粘膜氣溶膠空氣飛沫患者分泌物病毒污染物體液直接接觸間接接觸霧霾花粉廚房油煙流感患者隱性感染者衛(wèi)生部，流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）流感病毒的復(fù)制周期8唾液酸受體血凝素神經(jīng)氨酸酶 流感病毒與呼吸道表皮細(xì)胞的唾液酸受體結(jié)合； 細(xì)胞質(zhì)膜攝入病毒，形成吞飲泡，轉(zhuǎn)移至內(nèi)涵體小室； 內(nèi)涵體低pH環(huán)境誘導(dǎo)病毒包膜與內(nèi)涵體膜融合； 病毒R

3、NA傳遞至細(xì)胞核，合成mRNA,開始復(fù)制； 子代病毒組裝，出胞 神經(jīng)氨酸酶水解新生病毒與宿主細(xì)胞之間的血凝素 與唾液酸連接，完成釋放，繼續(xù)感染其他正常細(xì)胞Jan C Wilschut,et al.Rapid reference to influenza(中文版)M.Elsevier.2006:24.流感暴發(fā)季與散發(fā)季流感全年都有可能發(fā)病，發(fā)病數(shù)存在季節(jié)波動性，之前的流感流行季和非流感季的說法是不確切的，容易引起誤導(dǎo)，將每年的流感季分為暴發(fā)季和散發(fā)季更為確切。10流感：20世紀(jì)對人類危害最大的疾病121918年 西班牙流感 死亡5000萬人11957年 亞洲流感（H2N2）死亡100萬人1196

4、8年 香港流感（H3N2）死亡100萬人21 Jan C Wilschut,et al.Rapid reference to influenza(中文版)M.Elsevier.2006:4.2 袁帆等.1968年流感大流行的流行病學(xué)概述.病毒學(xué)報(bào).2009,25:32-35.20世紀(jì)共發(fā)生3次世界大流行：全球范圍內(nèi)每年感染流感的患者數(shù)量驚人14每年300萬-500萬例重癥病例每年25萬-50萬例死亡流感的季節(jié)性流行導(dǎo)致全球中國季節(jié)性流感疫苗應(yīng)用技術(shù)指南（2014-2015）感染流感病毒0.65-1.9億/年18-53萬/天洪麗萍,陳云飛.上海醫(yī)藥 2007;28(9) :409-410.全球范

5、圍內(nèi)每年感染流感的患者數(shù)量驚人中國流感病毒受累人群尤為廣泛15兒童是流感的高發(fā)人群及重癥病例的高危人群1161 兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.2 陸權(quán). 小兒流行性感冒的流行病學(xué)特點(diǎn)和治療進(jìn)展 J 中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào).2003,18(23):17.3 陳慧中. 兒童流感的流行病學(xué)特點(diǎn)J. 中華兒科雜志. 2002,40(11):644-6454 Mistry RD,et al.Pediatrics.2014,134(3):1-7.1,21,22,32,344兒童流感的并發(fā)癥17兒童流感并發(fā)癥肺炎心肌炎肝功能損害腎臟損害肌肉損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版

6、）.肺炎，兒童流感常見并發(fā)癥，在甲型H1N1重癥病例中，約2/3病例出現(xiàn)肺炎流感可合并肝臟損害，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常肌炎和橫紋肌溶解癥是季節(jié)性流感的并發(fā)癥H11N1重癥病例中有合并心肌炎、心包炎等報(bào)道，多發(fā)生于有基礎(chǔ)病的患兒腎臟并發(fā)癥不多見，重癥病例中可出現(xiàn)肌酐水平增高，甚至急性腎炎、腎衰竭重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、Reye綜合征等流感患兒發(fā)生并發(fā)癥的高危因素ASPIRIN年齡2歲的兒童長期接受阿司匹林治療患慢性呼吸、心臟、腎臟、肝臟、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和免疫缺陷患兒高危因素病態(tài)肥胖流感危重和死亡病例多發(fā)生與有慢性基礎(chǔ)疾病人群特別是5歲的兒童，尤其是1歲的嬰兒123

7、418兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.兒童流感的臨床表現(xiàn)20一般健康兒童感染流感可能表現(xiàn)為輕型流感，多突然起病，表現(xiàn)為流感樣癥狀，主要癥狀為發(fā)熱，體溫可達(dá)39-40，畏寒，多伴流涕，鼻塞，咳嗽，咽痛，頭痛，肌痛等，少部分出現(xiàn)腹瀉和嘔吐等消化道癥狀。嬰幼兒流感的癥狀往往不典型。兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.兒童流感的臨床表現(xiàn)21重癥患兒病情發(fā)展迅速，多在5-7d出現(xiàn)肺炎，體溫經(jīng)常持續(xù)39以上，呼吸困難，伴頑固性低氧血癥，可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥、感染性休克、心力衰竭、心臟停搏、腎衰竭，甚至多器官功能障礙。其首要死亡原因是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。合并細(xì)菌

8、感染增加流感死亡率。常見細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬細(xì)菌。兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.流感病毒的實(shí)驗(yàn)室檢查手段血常規(guī)檢查 流感實(shí)驗(yàn)室檢查抗原檢測核酸檢測病毒分離血清學(xué)診斷快速診斷試劑檢測：（1）直接免疫熒光法：是目前臨床上最為常用的快速診斷方法之一。該方法使用熒光素標(biāo)記的抗流感病毒單克隆抗體檢測呼吸道上皮細(xì)胞中的病毒抗原，大約2h就能判斷結(jié)果。但該方法受樣本的質(zhì)量和處理過程影響較大，要求標(biāo)本中有一定量的呼吸道上皮細(xì)胞，否則會造成假陰性的結(jié)果。鼻咽吸出物標(biāo)本優(yōu)于鼻咽拭子。23流感病毒的實(shí)驗(yàn)室檢查手段血常規(guī)檢查 流感實(shí)驗(yàn)室檢查抗原檢測核酸檢測病毒分離血清學(xué)診斷快速

9、診斷試劑檢測：（2）膠體金免疫層析法：利用免疫層析原理，通過抗原抗體結(jié)合，以膠體金為示蹤物呈現(xiàn)顏色反應(yīng)，從而判斷是否存在檢測的抗原或抗體。該方法具有特異性強(qiáng)、操作簡單、重復(fù)性好、方便快捷（10-30min），且不需要特殊設(shè)備和儀器，適合臨床早期診斷和出入境等機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場篩查。但其敏感性低于PCR結(jié)果判定：容易出現(xiàn)“假陰性”，陽性結(jié)果具有診斷價(jià)值，陰性結(jié)果不能完全除外流感，采集時間和標(biāo)本質(zhì)量都會影響結(jié)果判斷24流感病毒的實(shí)驗(yàn)室檢查手段血常規(guī)檢查 流感實(shí)驗(yàn)室檢查抗原檢測核酸檢測病毒分離血清學(xué)診斷分離方法：雞胚培養(yǎng)和傳代細(xì)胞培養(yǎng)該方法是流感病毒鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)，但靈敏度相對較低，且受病程影響較大，對實(shí)驗(yàn)室

10、條件和實(shí)驗(yàn)人員的技術(shù)要求高，培養(yǎng)時間較長，很少用于臨床快速診斷結(jié)果判定：陽性結(jié)果具有診斷價(jià)值，陰性結(jié)果不能除外流感26流感病毒的實(shí)驗(yàn)室檢查手段27實(shí)驗(yàn)室確診手段現(xiàn)狀小結(jié)：1.檢測耗時較長2.檢測費(fèi)用較高3.實(shí)驗(yàn)條件要求高4.快速檢測的不確切性，易出現(xiàn)假陰性5.目前仍缺乏快速、簡便、準(zhǔn)確、成本低、 適合廣泛普及的檢測方法實(shí)驗(yàn)室檢查手段血清學(xué)診斷病毒分離抗原檢測核酸檢測血常規(guī)檢查 兒童流感癥狀分布2流感樣病例是臨床考慮流感的第一步體溫38伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他實(shí)驗(yàn)室判斷依據(jù)1起病急驟，病情發(fā)展迅速 流感樣病例（influenza-like illness, ILI）1 衛(wèi)生部，流感樣病例暴發(fā)疫情

11、處置指南（2012年版）2魏茂提.我國部分地區(qū)呼吸系統(tǒng)病毒性病原體檢測研究。2011：13-44.28咳嗽咽痛流涕頭痛咳痰乏力肌肉痛胸痛呼吸困難腹瀉腹痛流感散發(fā)季流感早期臨床診斷策略301流感暴發(fā)季2流感樣病例+發(fā)熱門診量的突然增多流感暴發(fā)季：一個集體或地區(qū)在短時間內(nèi)突然發(fā)生很多病例1。 要重視流感的局部區(qū)域暴發(fā)，暴發(fā)的時間每年都不盡相同流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）流感散發(fā)季：病例呈散在分布，發(fā)病時間及地點(diǎn)無明顯聯(lián)系1。 流感全年都可發(fā)病，流感散發(fā)季易被忽視。暴發(fā)季流感病毒是兒童AURI的主要病毒性病原體31 北京兒研所附屬兒童醫(yī)院車?yán)虻?對冬春季節(jié)（北方傳統(tǒng)流感暴發(fā)季）兒童急性上

12、呼吸道感染（AURI）病原體進(jìn)行了樣本研究（樣本數(shù)為738例），結(jié)果顯示陽性結(jié)果中68.2%為流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。車?yán)?等. 中華實(shí)用兒科雜志.2004,19(12)：724-727.流感病毒 68.20%合胞病毒 16.80%腺病毒 8.60%副流感病毒 5.40%暴發(fā)季以流感樣病例擬診的準(zhǔn)確率高1,2一項(xiàng)研究對1033名臨床診斷的流感病例進(jìn)行病毒培養(yǎng)、血清學(xué)和PCR三項(xiàng)檢測1：結(jié)果其中至少有一項(xiàng)為陽性的患者為77%1 Maria Zambon, et al. Arch Intern Med.2001,161:2116-2122.2 Monto AS,et al. A

13、rch Intern Med.2000,160:3243-3247.32流感散發(fā)季流感早期臨床診斷策略331流感暴發(fā)季2流感樣病例+接觸史+血常規(guī)等輔助檢測1重點(diǎn)關(guān)注高危人群1 兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.兒童流感的治療治療原則35“在發(fā)病48h內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療， 合理使用對癥治療藥物， 避免盲目或不恰當(dāng)使用抗生素”降低死亡率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病程，減輕流感病情嚴(yán)重程度，降低患兒住院率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源早兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.抗流感病毒藥物種類36-+M2離子通道阻滯劑金剛烷胺金剛乙胺+磷酸奧司他韋（口服劑型，用于14天以上兒

14、童治療，1歲以上兒童預(yù)防）扎那米韋（吸入劑型，7歲以上兒童治療，5歲以上兒童預(yù)防）+帕拉米韋（注射劑，用于成人及重癥患者治療）神經(jīng)氨酸酶抑制劑兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）不建議單獨(dú)應(yīng)用金剛烷胺和金剛乙胺治療和預(yù)防甲型流感感染AAP兒童流感預(yù)防與控制建議 2015-2016已不推薦M2離子通道抑制劑用于兒童流感的治療與預(yù)防抗流感病毒藥物阻斷流感病毒復(fù)制機(jī)理唾液酸受體血凝素神經(jīng)氨酸酶37M2離子通道M2離子通道阻滯劑使M2蛋白失活，阻斷病毒pH調(diào)節(jié)，從而影響病毒脫殼。M2離子通道僅在甲型流感中存在，因此金剛烷胺類藥物對乙型流感無效抗流感病毒藥物阻斷流感病毒復(fù)制機(jī)理唾液酸受體血凝素神經(jīng)

15、氨酸酶38奧司他韋扎那米韋劑 型口服，顆粒劑和膠囊劑吸入劑推薦人群全年齡段治療治療7歲兒童患者指南推薦的兒童流感治療用藥39兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）AAP兒童流感預(yù)防與控制建議 2015-2016兒童用藥較難控制Pediatr Infect Dis J. 2001 Feb;20(2):127-33.在一項(xiàng)隨機(jī),雙盲,安慰劑對照研究中, 錄入了695例流感樣癥狀的1-12歲兒童，使用奧司他韋2mg/(Kg次)，bid治療5天后顯示：最嚴(yán)重的不良事件為惡心、嘔吐，其發(fā)生率為5.8%，因不良反應(yīng)事件而終止治療的概率與安慰劑相比為1.8%vs1.1%結(jié)論：流感癥狀開始48h內(nèi)使用奧司

16、他韋進(jìn)行治療安全、有效、耐受性好。奧司他韋的臨床獲益40Clin Infect Dis. 2010,51(8):887-94.奧司他韋越早使用獲益越大在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)中選取了408名1-3歲的患兒，在流感樣癥狀開始12h內(nèi)開始使用奧司他韋后結(jié)論：流感癥狀與體內(nèi)流感病毒載量成正相關(guān)，故越早使用奧司他韋，效果越好。41奧司他韋可顯著降低重癥流感患兒的死亡率1 Janice K. Louie, et al.Pediatric.2013,132(6):e1539-1545.美國兒科學(xué)雜志一項(xiàng)研究1 表明，神經(jīng)氨酸酶抑制劑(NAIs)可改善流感重癥患兒的生存率。試驗(yàn)對2009年H1N1流

17、行期間加州784名重癥住院兒童進(jìn)行生存率研究： 發(fā)病48h內(nèi)使用NAIs，患兒病死率為3.5%； 大于14天后再使用奧司他韋的病死率為26.1%； 開始抗病毒治療的時間非常重要，早期進(jìn)行NAIs 治療可顯著降低流感重癥患兒的病死率42奧司他韋對兒童的安全性研究1 Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2015; 24: 2862962 /flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm 一項(xiàng)非盲安全性觀察試驗(yàn)中，選取了1065例小于24個月的嬰幼兒，研究奧司他韋的不良反應(yīng)事件，研究顯示：24個月以下的嬰幼

18、兒對奧司他韋的治療及預(yù)防劑量耐受性好，無新的不良事件發(fā)生1。美CDC在2016年2月最新發(fā)布的流感預(yù)防與治療建議中指出2：43奧司他韋可用于治療全年齡段的流感患兒及3個月以上兒童的流感預(yù)防，且無不推薦使用項(xiàng)奧司他韋的用法用量44簡明用量兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）治療量(5天)預(yù)防量（10天）適應(yīng)人群12個月15Kg30mg/次，bid30mg/次，qd1523Kg45mg/次，bid45mg/次，qd2340Kg60mg/次，bid60mg/次，qd40Kg75mg/次，bid75mg/次，qd911個月3.5mg/(Kg次)，bid3.5mg /(Kg次) ，qd08個月3.0mg/(Kg次)，bid3-8月齡 3.0mg/(Kg次)，qd0-3月齡需經(jīng)臨床評估1歲：2mg/kg 次11歲：3mg/kg 次21 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013,51（10）：7512 Fiore AE, et al. MMWR Recomm Rep,2011,60(1):1-24.兒童流感的預(yù)防兒童流感的預(yù)防手段流感疫苗疫苗接種是預(yù)防流感的第一道防線，但疫苗針對發(fā)生抗原漂移的病毒所引發(fā)的免疫保護(hù)效應(yīng)可能會有所降低?？沽鞲胁《舅幬锟共?/p>