多重耐藥菌護理查房2課件

1、多重耐藥菌護理查房2011年9月8日ICU:田芳一般資料姓名：金運模 性別： 男年齡：71歲 職業(yè)：退休入院時間：2016.2.16資料來源：患者妻子主訴 患者胸痛20余天、嘔血10余天、呼吸困難半小時現(xiàn)病史于2016年2月16日門診擬“呼吸困難待查”收入我科住院治療。生命體征：T：36.5，HR:105次/分，R：28次/分，氧飽和度：90%自起病來，患者昏迷狀，間斷排便，無小便，體力下降，體重未監(jiān)測現(xiàn)病史初步診斷：肺部感染 ARDS 呼吸衰竭消化道出血AKI3級冠心病 急性冠脈綜合癥 心功能不全 診斷依據(jù)：71歲老年男性患者，表現(xiàn)為間斷胸痛不適，為心前區(qū)悶脹不適及胸部壓迫感，伴惡心不適，每

2、次持續(xù)數(shù)十分鐘不等，有年齡、高血壓、吸煙史等冠心病危險因素現(xiàn)病史入院后給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，予以禁食水、抑酸、抗感染、護肝、靜脈營養(yǎng)及補液等對癥及支持治療既往史： 有高血壓病史20余年最高血壓達200/120mmHg，否認冠心病、糖尿病、慢支病史；否認肝炎結(jié)核病史；2011年因左下肢骨折行手術(shù)治療；有吸煙史30年；無藥物過敏史家族史：無家族性遺傳病史多重耐藥菌的相關(guān)知識多重耐藥菌(multiple resistant bacteria)：有多重耐藥性的病原菌。一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時耐藥，而不是同一類三種。泛耐菌株（P-resisite

3、nce）：對幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳氫酶系 、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。多重耐藥性(multiple resistance, MDR) 系指同時對多種常用抗微生物藥物發(fā)生的耐藥性 為什么多重耐藥菌受到關(guān)注？我國細菌耐藥形勢異常嚴峻 多重耐藥菌的種類和數(shù)量在迅速增加 多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%； 醫(yī)療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍； 每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬。耐藥菌增加的原因耐藥菌

4、產(chǎn)生增加：抗生素濫用耐藥菌傳播增加：醫(yī)護人員接觸傳播痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手傳播方式污染的設備多重耐藥菌產(chǎn)生和擴散的原因30-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）多重耐藥菌的易感人群既往攜帶或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高齡患者高危手術(shù)免疫抑制劑應用插管或侵入性操作長期住院患者使用廣譜抗菌藥物，或長期應用抗菌藥物呼吸機應用;感染部位尿路感染傷口的定植和感染呼吸道定植皮膚的定植血源性感染肺部感染控制多重耐藥菌的關(guān)鍵！接觸隔離接觸隔離的要求隔離：首選單間隔離，

5、或者將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。考慮進行床邊隔離時，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。個人防護用品：手套、隔離衣、口罩，帽子手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計、聽診器，體溫計。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表醫(yī)務人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。提倡使用含酒精的快速手消劑：酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準最新MDRO BundleHand Hygiene 手衛(wèi)

6、生Contact precautions 接觸隔離Minimize shared equipment 減少設備共用Environmental cleaning 環(huán)境清潔HAI Preventive Bundles 醫(yī)院感染的組合預防Catheter-associated BSI 導管相關(guān)血流感染Ventilator-associated pneumonia 呼吸機相關(guān)肺炎Catheter-associated UTI 導尿管相關(guān)尿路感染Active surveillance cultures 主動監(jiān)測培養(yǎng)Antimicrobial stewardship 抗菌藥物管理隔離解除解除隔離的合理時間

7、是：對已有數(shù)周沒有使用抗生素治療的患者1-2周內(nèi)連續(xù)3次（每次間隔24h）或者更多次培養(yǎng)陰性的患者可以停止接觸隔離措施特別是沒有傷口引流、不存在呼吸道大量分泌物、或者沒有證據(jù)表明其參與了院內(nèi)MDROs傳播時關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測隔離標識自身預防合理使用抗生素，防止濫用抗生素，是預防超級病菌流行的最重要的手段。合理使用抗菌藥物，控制或減緩細菌耐藥性的產(chǎn)生，已經(jīng)到了刻不容緩的地步。要慎重使用抗生素，對抗生素的使用要堅持“四不”原則：不隨意買藥、不自行選藥、不任意服藥、不隨便停藥。護 理 診 斷P1、氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)P2、清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、粘稠，患者體弱、無力排痰有關(guān)P3、體溫

8、過高與肺部感染有關(guān)P4、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與禁食水、體液引流有關(guān)P5、 循環(huán)血容量不足 與便血，嘔血有關(guān)P6、心率失常的危險P7、有感染的危險P1 氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)目標：患者氣促、發(fā)紺癥狀逐漸改善以致消失，呼吸平穩(wěn)措施：病室定時通風換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度控制在18-22，適度55-60為宜 患者臥床休息，減少搬動各種處置應集中進行，以減少機體的耗氧量 氣管插管接呼吸機輔氣效果評價：患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度維持與98%P2 清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、粘稠，患者體弱、無力排痰有關(guān)目標：患者能順利有效的排出痰液，呼吸道通暢措施：1.根據(jù)病情采取相應的體位，以利于肺的擴張

9、及呼吸道分泌物的排除2.氣道濕化3.不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液效果評價：患者順利有效排除痰液，呼吸道通暢 P3體溫過高與肺部感染有關(guān)目標：患者體溫控制于正常范圍內(nèi)措施：1.體溫在38.5以下，一般無需給予退熱藥，主要針對病因治療，可采取冰塊冷敷降溫2.體溫高于39時可采取亞低溫治療3.體溫持續(xù)過高必要時可用藥物退熱效果評價：患者體溫正常P7有感染的危險目標：P4營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與禁食水、體液引流有關(guān)目標：維持患者機體所需要的營養(yǎng)量，維持水電解質(zhì)平衡措施：1.保持熱量供給，維持水、電解質(zhì)，積極預防和糾正體液不足，予以補液2.靜脈補充營養(yǎng)效果評價：患者機體所需量基本平衡P5 循環(huán)血容量不足 與便血，嘔血有關(guān)目標：患者控制血壓平穩(wěn)，控制出血。措施：1.予以靜脈補液2.輸血3.應用血管活性藥物，去甲腎上腺素4.止血，持續(xù)泵善寧，特力加壓素的生長因子效果評價：患者血壓平穩(wěn)，