病歷書(shū)寫(xiě)與病例質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)課件

1、醫(yī)療質(zhì)控管理-病歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)與病例質(zhì)量綜合評(píng)價(jià) 深圳*醫(yī)院 胡登平病例質(zhì)量綜合評(píng)價(jià) 在深圳市2015年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)中所占權(quán)重：15分，所占比例：15%。評(píng)估依據(jù)：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010）；抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004）；（未按2015年版）醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的制定與實(shí)施（2012）；醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）（2012）；醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（2012）；三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011）。 人民衛(wèi)生出版社診斷學(xué)，外科學(xué)（第8版）； 深圳市住院病歷終末質(zhì)量評(píng)分表等。1、主訴（3分） 主訴的定義：“促使患者本次住院就診的主要癥狀（體征）、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間或醫(yī)療保健需求”

2、。 要求：主訴簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能基本導(dǎo)出第一診斷。通常情況下不得以病名作為主訴（特殊除外） 。 如：“肛門反復(fù)疼痛伴便血2月余”（肛裂）；“肛周腫痛伴膿性分泌物1周”（肛周膿腫）；“發(fā)熱、腹瀉2天”（急性腸炎）。 但在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（手術(shù)，化療）者可用病名。 如:白血病入院定期化療”; “股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)后1年，取內(nèi)固定物”;“10天前體檢發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，要求入院手術(shù)治療”。2、現(xiàn)病史（6分） 現(xiàn)病史要圍繞主訴進(jìn)行描寫(xiě)，既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不得缺漏。 能提供臨床診斷依據(jù)和臨床鑒別診斷依據(jù)。 書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史時(shí)要注意，凡與現(xiàn)病直

3、接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。 與本次疾病雖無(wú)密切關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。如環(huán)狀混合痔(有糖尿病、高血壓、前列腺肥大增生等病史）。3、體格檢查（5分） 體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，能提供臨床診斷依據(jù)，能提供臨床鑒別診斷依據(jù)。 ?？茩z查：主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書(shū)寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)科情況”。4、輔助檢查（2分） 記錄入院前所作的與診斷相關(guān)的主要檢查結(jié)果及檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查需注明機(jī)構(gòu)名稱。 輔助檢查（含入院前及急診入院后24小時(shí)內(nèi)的輔助檢查）基本不能提供診斷依據(jù)，扣2分。輔助檢查必須要有針對(duì)性。診

4、斷（4分）2 一時(shí)既查不清病因、也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查作為診斷，并應(yīng)在其后注明一兩個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名。如腹痛待查（異位妊娠、急性闌尾炎、卵巢黃體破裂等）。 在臨床診療過(guò)程中，診斷包含初步診斷和修 正診斷。首次病程記錄（10分）要求： 病例特點(diǎn)歸納正確、無(wú)缺漏； 合理提出初步診斷和診斷依據(jù)； 對(duì)診斷不明確的病例列出主要鑒別診斷，鑒別診斷的病種1-3個(gè)選擇恰當(dāng)； 提出具體的檢查及治療措施安排。診療計(jì)劃合理，有針對(duì)性。寫(xiě)明即予施行的重要診療措施。病程記錄與護(hù)理記錄2 按三級(jí)醫(yī)師查房制度及時(shí)查房，有對(duì)病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效的分析，有具

5、體的下一步診療意見(jiàn)的內(nèi)容，代表上級(jí)醫(yī)師及本醫(yī)院的醫(yī)療水平。 上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)對(duì)病史、體征、診斷、治療存在的遺漏、錯(cuò)誤、不足進(jìn)行補(bǔ)充、修正或指導(dǎo)及必要的病情分析或診療意見(jiàn)； 上級(jí)醫(yī)師查房記錄的質(zhì)量需綜合考慮整份病歷所有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，若有多名上級(jí)醫(yī)師查房記錄，結(jié)論以其中最高職稱的上級(jí)醫(yī)師查房記錄為準(zhǔn)。病程記錄與護(hù)理記錄3 記錄向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)，滿足患者知情權(quán)。提出其他可供選擇的診療方法，滿足患者選擇權(quán)。 重要診療措施不能體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，每一處扣2分，知情告知內(nèi)容不全面或簽署有缺陷，每一處扣1分（扣完4分止）。 及時(shí)完成轉(zhuǎn)科、交接班、搶救記錄和階段小結(jié)，內(nèi)容完整。 搶救記錄

6、不能體現(xiàn)搶救過(guò)程、搶救措施和病情變化或轉(zhuǎn)歸情況，每一項(xiàng)扣1分。交接班記錄/轉(zhuǎn)科記錄/階段小結(jié)記錄未及時(shí)完成，各扣3分病程記錄與護(hù)理記錄4 對(duì)確診困難或療效不確切的病例及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論。 疑難病例討論記錄應(yīng)按要求列出具體討論意見(jiàn)，形成討論結(jié)果。 需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診，申請(qǐng)目的明確。會(huì)診醫(yī)生按時(shí)會(huì)診，得出明確診療意見(jiàn)。會(huì)診意見(jiàn)正確。 及時(shí)完成有創(chuàng)診療操作記錄，記錄合乎規(guī)范。輔助檢查與醫(yī)囑單（15分）1 根據(jù)病情選擇適宜的輔助檢查項(xiàng)目、制訂和實(shí)施適宜的治療計(jì)劃（包括藥物、介入、手術(shù)等治療手段）和護(hù)理計(jì)劃，根據(jù)檢查結(jié)果和病情變化，適時(shí)調(diào)整診療方案。 1、護(hù)理級(jí)別要與

7、病情相符。 2、輔助檢查報(bào)告單要與醫(yī)囑相符。 3、住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果或轉(zhuǎn)抄近期門診化驗(yàn)結(jié)果。 4、手術(shù)前、輸血前必須的輔助檢查（緊急搶救除外）。 擇期手術(shù)病例術(shù)前常規(guī)檢查：肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等（淺表局麻手術(shù)除外）。 輸血前感染篩查項(xiàng)目：肝功，乙肝五項(xiàng)，HCV，HIV，梅毒抗體。 5、根據(jù)病情及時(shí)下達(dá)病危或病重醫(yī)囑。 6、輔助檢查不得漏查、誤查、漏報(bào)、誤報(bào)。輔助檢查與醫(yī)囑單3 主管醫(yī)師判斷病情，確定符合路徑的患者進(jìn)入臨床路徑管理；根據(jù)臨床路徑文本結(jié)合上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)開(kāi)立醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄； 對(duì)診療過(guò)程的變異進(jìn)行分析和記錄；患者

8、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥，發(fā)現(xiàn)診斷有誤或患者要求出院、轉(zhuǎn)院或需要改變主要診療計(jì)劃時(shí)可以退出臨床路徑。出院記錄與病案首頁(yè)（5分）1出院醫(yī)囑應(yīng)包括： A病休時(shí)間； B繼續(xù)治療的醫(yī)囑，藥物治療應(yīng)詳細(xì)寫(xiě)明藥名、劑量、用法、療程及總量，用藥過(guò)程中需注意的事項(xiàng)或需定期復(fù)查化驗(yàn)的項(xiàng)目； C如有傷口尚需交代出院后換藥的有關(guān)事項(xiàng)，消化道手術(shù)者需交代飲食注意事項(xiàng)或者有關(guān)造瘺管道的注意事項(xiàng)； D康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)，包括恢復(fù)工作或勞動(dòng)后注意事項(xiàng)； E出院后有關(guān)隨訪以及其他需要特別關(guān)注患者的注意事項(xiàng)。 圍手術(shù)期記錄（25分）1 除急診手術(shù)術(shù)前必要的準(zhǔn)備外，其他外科手術(shù)需作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉前準(zhǔn)備，進(jìn)行術(shù)前小結(jié)，麻醉前病情評(píng)

9、估，根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估制定手術(shù)和麻醉方案。術(shù)者、麻醉者手術(shù)前查看患者并落實(shí)知情同意。 患者病情較重或手術(shù)難度較大（指三級(jí)及以上手術(shù)和特殊手術(shù)）必須進(jìn)行術(shù)前病例討論，制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)病情變化和再評(píng)估結(jié)果制定診療方案。 手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容、并發(fā)癥防范措施正確、全面。圍手術(shù)期記錄（25分）2 外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則： 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。 清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥： 清潔-污染手術(shù)：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿

10、路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)，此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。圍術(shù)期預(yù)防感染用藥 接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（1500ml），可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)

11、前用藥一次即可。 接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。 對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。圍術(shù)期預(yù)防感染用藥 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。 為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱金葡菌）選用藥物。（青霉素、一、二代頭孢類） 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物（氟喹諾酮類及二、三代頭孢類）。 選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。圍手術(shù)期記錄（25分）4麻醉記錄

12、的要求： A麻醉的全過(guò)程在麻醉單上得到充分體現(xiàn)； B麻醉過(guò)程中出現(xiàn)意外與并發(fā)癥及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，得到上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)； C正確評(píng)價(jià)麻醉效果； D嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理安全輸血。圍手術(shù)期記錄（25分）5 變更手術(shù)和麻醉方案要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情。 手術(shù)離體組織無(wú)特殊原因必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。 術(shù)后處理：根據(jù)病情和手術(shù)大小合理進(jìn)行術(shù)后觀察、治療與護(hù)理。術(shù)后連續(xù)3天病程記錄一次。術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄。 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理措施到位。對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)和手術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析和自我評(píng)價(jià)。單項(xiàng)否決項(xiàng)目（每項(xiàng)扣25分） 1 1未在入院24小時(shí)內(nèi)

13、完成入院記錄；未在入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄；未在入院48小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄。 2主訴或現(xiàn)病史有重要遺漏造成診斷錯(cuò)誤或影響治療、搶救。 3疑難或危重病例無(wú)副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房；確診困難或療效不確切病例缺疑難病例討論記錄。 4有搶救醫(yī)囑無(wú)搶救記錄；搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。缺有創(chuàng)診療操作記錄。 單項(xiàng)否決項(xiàng)目（每項(xiàng)扣25分） 2 5重?；颊呷辈≈兀ú∥＃┳o(hù)理記錄；無(wú)患者死亡前搶救記錄（患者或家屬放棄搶救除外； 6、需患者書(shū)面同意的診療措施（手術(shù)，麻醉，特殊檢查，特殊治療，輸血，實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）和需書(shū)面告知的特殊情況（自動(dòng)出院，放棄搶救，病危病重通知等）無(wú)相應(yīng)的

14、知情同意告知。 7外科手術(shù)無(wú)手術(shù)指征；違反手術(shù)分級(jí)管理制度越級(jí)手術(shù)。 8外科手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)（急診手術(shù)除外）；重大手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄；術(shù)前無(wú)術(shù)者查看病人記錄；術(shù)前無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)（急診手術(shù)除外）。 單項(xiàng)否決項(xiàng)目（每項(xiàng)扣25分） 3 9缺手術(shù)安全核查記錄或手術(shù)清點(diǎn)記錄；植入體內(nèi)的人工材料的條形碼或其他證明合格文件未歸入病歷。 10術(shù)后24小時(shí)無(wú)手術(shù)記錄；外科手術(shù)麻醉后無(wú)麻醉記錄（淺表手術(shù)局部麻醉除外）。 11歸檔病歷無(wú)出院記錄或死亡記錄；產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄或無(wú)新生兒腳印或新生兒性別前后不符。 12出院歸檔病歷未填首頁(yè)或未使用規(guī)范首頁(yè)。 單項(xiàng)否決項(xiàng)目（每項(xiàng)扣25分） 4 13輔助檢查因漏查、誤查、漏報(bào)、誤報(bào)造成診療失誤。 14違反臨床危急值報(bào)告制度與工作流程；未針對(duì)危急值報(bào)告采取緊急處置措施。 15缺有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)務(wù)人員簽名或摹仿他人簽名；缺少整頁(yè)病歷