NOTE 疼痛治療新進(jìn)展課件

1、疼痛治療新進(jìn)展個體化的癌痛評估與管理疼痛的定義和癌痛管理原則(PAIN-1)統(tǒng)一的篩查和評估(PAIN-2)阿片未耐受患者的疼痛處理(PAIN-3)短效阿片類藥物在阿片未耐受患者中的起始應(yīng)用 (PAIN-4)阿片耐受患者的疼痛處理(PAIN-5)阿片耐受患者的后續(xù)的疼痛管理和治療(PAIN-6)持續(xù)護(hù)理(PAIN-7)疼痛強(qiáng)度等級(PAIN-A)操作相關(guān)的疼痛和焦慮(PAIN-B)疼痛的綜合評估(PAIN-C)癌痛綜合征的其他干預(yù)措施(PAIN-D)阿片類藥物的使用原則、處方、滴定、維持和安全性(PAIN-E)阿片類藥物不良反應(yīng)的處理(PAIN-F)神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物(PAIN-G)社會

2、心理支持(PAIN-H)患者與家屬宣教(PAIN-I)綜合性干預(yù)措施(PAIN-J)非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對乙酰氨基酚) (PAIN-K)為改善疼痛治療的?？茣\(PAIN-L)討論(PAIN-M)NCCN成人癌痛指南框架PAIN A-M臨床實踐及注意點PAIN 1-7原則、管理、目標(biāo)與臨床相關(guān)的細(xì)節(jié)輔助用藥和干預(yù)措施疼痛定義被修正疼痛被國際疼痛研究協(xié)會定義為：疼痛是組織損傷或潛在的組織損 傷所引起的一種不愉快的、多維的感覺和情感體驗，或?qū)@種損傷相關(guān)的描述2002年IASP更新疼痛定義時早已刪除“多維的”2016年NCCN成人癌痛指南才刪除“多維的”PAIN-1癌痛管理原則之總論 強(qiáng)

3、調(diào)難治性疼痛時MDT團(tuán)隊的必要性A multidisciplinary team may be needed is optimal. 可能需要多學(xué)科團(tuán)隊是最適合的。 強(qiáng)調(diào)患者教育方式很重要Specific educational material must be provided to the patient and family/caregiver in an understandable language and format. 具體的教育材料必須以一種可以理解的語言和形式提供給患者和家屬/照顧者。PAIN-1疼痛管理的目的更具體、可測量、以患者為中心癌痛管理原則之管理/干預(yù)疼痛管理的目的

4、是突出疼痛管理的4As 結(jié)果：優(yōu)化鎮(zhèn)痛、優(yōu)化日?；顒印⒆钚「弊饔?、避免不恰當(dāng)?shù)挠盟幮袨镻AIN-1阿片類藥物處方的一般原則合適的劑量：為能減緩疼痛和最大程度改善患者功能，且不造成無法處理的副作用的劑量。新增了“最大限度改善患者功能”口服給藥: 最常用在快速增加阿片類藥物劑量的同時，如果疼痛控制不佳，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行疼痛或姑息治療會診PAIN-E曲馬多曲馬多：弱阿片受體激動劑并具有5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制作用每日最大劑量400mg75歲以上的老年人、肝腎功能不全的患者應(yīng)當(dāng)減量使用，降低發(fā)生癲癇的風(fēng)險2016新增：使用曲馬多時，應(yīng)慎用或避免使用作用于5-羥色胺或單胺氧化酶抑制劑的藥物（例如：

5、三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑），防止出現(xiàn)5-羥色胺綜合征PAIN-E便秘：新增其他二線藥物包括魯比前列酮和納洛西酮（FDA批準(zhǔn)用于阿片誘發(fā)性便秘），以及利那洛肽（FDA批準(zhǔn)用于特發(fā)性便秘）。便秘的治療惡心：考慮聯(lián)合5羥色胺受體拮抗劑（如：昂丹司瓊，8mg口服，3/日；格拉司瓊，2mg每日口服），修正為：作為替代藥物，應(yīng)考慮使用5羥色胺受體拮抗劑，因其發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的風(fēng)險較低（如：昂丹司瓊，4-8mg 3/日，口服片劑或者口腔崩解片；格拉司瓊，2mg每日口服）。惡心的治療惡心：對于腸梗阻患者考慮使用奧氮平，2.5-5mg，修正為：對于腸梗阻患者，考慮使

6、用奧氮平口腔崩解片，每日2.5-5mg；奧氮平引起錐體外系反應(yīng)比氟哌啶醇等典型抗精神病藥低。惡心的治療瘙癢： 昂丹司瓊用藥劑量可考慮參照治療惡心時的劑量。瘙癢的治療瘙癢的治療1.外用治療（1）低pH的清潔劑和潤滑劑（2）冷卻劑和局部麻醉藥包括薄荷腦、樟腦、石炭酸，局麻藥利多卡因和丙胺卡因的混合物恩納（EMLA）（3）外用抗組胺劑和外用糖皮質(zhì)激素（4）免疫抑制劑（5）鍶鹽 新增： 注意“作用于5-羥色胺的藥物，可增加5-羥色胺綜合征發(fā)生的風(fēng)險”。抗抑郁藥PAIN-K2016年新增此網(wǎng)址非阿片類藥物基于審查結(jié)果和咨詢委員會的建議、修改NSAIDs處方藥的警告標(biāo)簽，更新的標(biāo)簽要體現(xiàn)以下信息：心臟病發(fā)

7、作和中風(fēng)的風(fēng)險增加最早可發(fā)生在使用NSAIDs藥物的第一周內(nèi)，隨著NSAIDs藥物使用時間的增加，風(fēng)險增加；高劑量使用NSAIDs發(fā)生的風(fēng)險更大；之前認(rèn)為所有的NSAIDs類藥物的風(fēng)險是相似的，但是越來越多的新信息提示這一觀點并不清晰，F(xiàn)DA提示，新信息沒有提示哪一類NSAIDs的風(fēng)險更嚴(yán)重或更弱；無論患者有無心臟病或心臟病風(fēng)險，NSAIDs均可以增加心臟病或中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險，已有大量研究證實此結(jié)論；研究估計風(fēng)險增加的程度各不相同，是取決于研究使用的藥物及劑量；總體來說，患有心臟病或有心臟病危險因素的患者，使用NSAIDs后發(fā)生心臟病或中風(fēng)的幾率要高于沒有上述危險因素的患者，因為此類患者在未使用藥

8、物之前就處于高風(fēng)險狀態(tài)；較之第一次發(fā)生心臟病沒有使用NSAIDs治療的患者，使用NSAIDs治療的患者更容易在心臟病發(fā)作后一年內(nèi)死亡；NSAIDs會增加心衰風(fēng)險。PAIN-K2016新增：在預(yù)防和治療抗凝過程中，避免使用NSAIDs非阿片類藥物PAIN-M2016年刪除：周圍神經(jīng)阻滯介入治療PAIN-M 此腳注1為新增：當(dāng)選擇使用介入治療措施時，需要和進(jìn)行介入治療的同事重點交流患者的預(yù)后。介入治療早期進(jìn)行神經(jīng)阻滯的障礙是不可預(yù)期性，比如，截癱的風(fēng)險。這一嚴(yán)重的并發(fā)癥是因脊髓梗死導(dǎo)致的。此風(fēng)險是患者完全不能接受的。對于難治的骨盆內(nèi)臟痛，上腹下神經(jīng)叢阻滯是適應(yīng)癥，不良反應(yīng)小。遺憾的是，許多骨盆腫瘤

9、轉(zhuǎn)移到軀體組織（骨盆側(cè)壁）和神經(jīng)組織（腰骶神經(jīng)），導(dǎo)致阻滯無效。Dermot Fitzgibbon ,Interventional procedures for cancer pain management :selecting the right procedure at the right time, the journal of support oncology 2010;8:60-61介入治療Dermot Fitzgibbon ,Interventional procedures for cancer pain management :selecting the right proce

10、dure at the right time, the journal of support oncology 2010;8:60-61神經(jīng)阻滯對于癌痛患者的癥狀管理是非常有用的，但必須是明確診斷和精確定位的疼痛。選擇最佳的操作和正確的時間，需要經(jīng)過訓(xùn)練的疼痛專家做為多學(xué)科團(tuán)隊的一部分并致力于長期的關(guān)注。介入治療一般而言，癌痛更傾向于選用創(chuàng)傷小的方法，神經(jīng)阻滯如神經(jīng)松懈術(shù)，應(yīng)在采用其他治療方法無效之后進(jìn)行。有創(chuàng)治療必須基于仔細(xì)的評估風(fēng)險、益處和治療目標(biāo)。患者的生存期、可獲得的其他治療、操作者的經(jīng)驗以及其他因素都會影響其判斷。Ronald Kaplan. positioning of inter

11、ventional pain therapies requires balancing of risks and bendfits and consideration of goals of care, the journal of support oncology 2010;8:62-63介入治療介入治療平衡風(fēng)險獲益目標(biāo)Ronald Kaplan, J Support Oncol 2010;8:6263 Positioning of Interventional Pain Therapies Requires Balancing of Risks and Benefits and Consi

12、deration of Goals of Care阿片類藥物無天花板效應(yīng)，阿片類藥物的加量受不良反應(yīng)的限制，除非出現(xiàn)了限制治療的不良反應(yīng)，患者對阿片類藥物的反應(yīng)是肯定的。此外，患者對阿片類藥物的反應(yīng)不同，對一種藥物無效可以選擇阿片輪換而不是選擇鞘內(nèi)給藥。如果阿片類藥物不能控制疼痛，考慮介入治療時，必須事先全面評估風(fēng)險和益處。介入治療平衡風(fēng)險獲益目標(biāo)Ronald Kaplan, J Support Oncol 2010;8:6263 Positioning of Interventional Pain Therapies Requires Balancing of Risks and Benef

13、its and Consideration of Goals of Care對于骨轉(zhuǎn)移，阿片類藥物、NSAIDS、雙膦酸鹽類、激素有很好的效果，在使用椎體成形術(shù)和椎體外凸成形術(shù)之前，應(yīng)用考慮使用這些藥物。社會心理支持修改為：講解要采用經(jīng)雙方同意的治療計劃及預(yù)期出現(xiàn)療效的時間。新增：考慮推薦認(rèn)知行為治療專家參與疼痛管理更新詮釋：強(qiáng)調(diào)知情同意，尊重患者知情權(quán)更加關(guān)注認(rèn)知行為的治療，改善生活質(zhì)量綜合治療刪除：物理治療新增：指導(dǎo)治療及調(diào)節(jié)運動正念減壓更新詮釋：治療方式更加具體化強(qiáng)調(diào)心理干預(yù)正念減壓：以一種特定的方式來覺察，即有意識地覺察、活在當(dāng)下及不做判斷。其目的是在教導(dǎo)患者運用自己內(nèi)在的身心力量，為

14、自己的身心健康積極地做一些他人無法替代的事，也就是培育正念。當(dāng)阿片類藥物能有效緩解疼痛和呼吸困難時，不應(yīng)因血壓下降、呼吸頻率、意識狀態(tài)而降低阿片類藥物的劑量。繼續(xù)鎮(zhèn)痛治療達(dá)到最佳舒適度疼痛考慮使用奧曲肽100-500mcg/d 皮下或靜脈，q8h或持續(xù)輸注?？紤]按時給予阿片類藥物或增加當(dāng)前阿片類藥物的劑量。腹瀉如果阿片未耐受，嗎啡 2.5-10mg po q2h prn 或者 1-3mg IV q2h prn。長期使用，按25%比例調(diào)整劑量。如果呼吸困難與焦慮有關(guān)，增加苯二氮卓類藥物 （如果苯二氮卓類藥物 未耐受，勞拉西泮， 0.5-1mg po q4h prn ）呼吸困難當(dāng)治療目標(biāo)是維持腸道

15、功能時采用藥物治療：阿片類藥物止吐藥：不建議使用促動力藥，比如胃復(fù)安，但是胃復(fù)安可以用于不完全性腸梗阻的患者。激素：地塞米松 4-12mg /日期IV ，3-5日無緩解停用。 惡性腸梗阻惡性腸梗阻(malignant bowel obstruction，MBO）于世英、王杰軍 晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識 中華腫瘤雜志 2007年8月 29-8個體化的癌痛評估與管理癌痛治療不足的高危人群年齡超過65歲的患者女性少數(shù)民族（種族）認(rèn)知障礙PS評分高疾病早期擔(dān)心成癮擔(dān)心不良反應(yīng)疼痛報告不足醫(yī)患溝通不暢患者因素醫(yī)護(hù)人員因素疼痛知識缺乏疼痛評估不充分障礙問卷（Barriers Questionn

16、aire，BQ）成癮耐受副作用宿命論堅強(qiáng)分散注意力疾病進(jìn)展害怕注射疼痛控制障礙問卷用于測量患者對疼痛治療的態(tài)度 , 該問卷由 Ward等人( 1993) 制訂用來測量患者疼痛控制障礙的工具 ，已廣泛應(yīng)用于臨床問卷包括 8 個條目 , 每個條目按照患者是否存在該項顧慮及同意程度分為 0- 5 六個等級 ，“ 0” 表示完全不同意或完全沒有這種顧慮 ， “ 5”表示完全同意或有這種顧慮 分值越高 ，表示顧慮越重 Sigridur Gunnarsdottir, et al. Pain 99 (2002) 385396癌痛特征對于癌痛的全面評估LMNOPQRST法Intensity:強(qiáng)度Locatio

17、n:定位Medical treatment:治療史Number of episodes :發(fā)作次數(shù)Onset:發(fā)作情景Position:軀體位置Quality:疼痛性質(zhì)Radiation:放射性Severity:嚴(yán)重性Triggers:促發(fā)因素Hui D, Bruera E. J Clin Oncol. 2014, 32(16): 1640-6疼痛表達(dá)和多維評估整體痛的提出由 Cicely Saunders在20世紀(jì)60年代提出定義：患者在生命末期所經(jīng)歷的包括生理、心理、社會、精神等諸多層面的強(qiáng)烈的痛苦整體痛的定義包含諸多層面 生理心理社會 精神整體痛Rod MacLeod. Goodfell

18、ow symposium 2007.疼痛表達(dá)和多維評估酗酒與嗜煙的患者有更高的疼痛強(qiáng)度和更需要阿片類藥物Parsons HA,et al. J Palliat Med. 2008, 11(7):964-8圖1圖3圖2疼痛表達(dá)和多維評估MD安德森癌癥中心多維評估表不但包括了患者的疼痛強(qiáng)度，疼痛部位，也包括疼痛發(fā)生的危險因素和疼痛對患者生活質(zhì)量各個方面的影響Hui D, Bruera E. J Clin Oncol. 2014, 32(16): 1640-6個體化癌痛評估與管理理念Hui D, Bruera E. J Clin Oncol. 2014, 32(16): 1640-61. 常規(guī)疼痛篩查（從0到10，詢問患者過去24小時的疼痛情況）2.評估疼痛特征（包括疼痛部位、治療史、爆發(fā)痛次數(shù)、疼痛性質(zhì)、促發(fā)因素，從而確定疼痛機(jī)制）3.評估疼痛調(diào)節(jié)因素（包括是否有心理障礙、精神問題、認(rèn)知問題等）4.確定個體化疼痛控制目標(biāo)（從0到10，讓患者選擇一個合適自己的疼痛數(shù)字）5.制定個體化的疼痛控