多發(fā)傷伴休克患者的護(hù)理課件

1、 1例急診介入聯(lián)合外固定支架救治嚴(yán)重多發(fā)傷中骨盆骨折伴休克患者的護(hù)理常州二院陽湖院區(qū) 重癥監(jiān)護(hù)科(ICU)病史介紹疾病護(hù)理123查房進(jìn)行時(shí)經(jīng)驗(yàn)分享 疾病相關(guān)知識拓展45 小結(jié)有獎(jiǎng)知識問答0102主訴:車禍致全身多處外傷伴疼痛二小時(shí)余入院診斷：骨盆骨折、失血性休克、閉合性 腹部外傷、全身多處軟組織挫傷一、病史介紹 患者：史某 年齡：49歲病情進(jìn)展入科后血壓低，休克立即予開放靜脈通路、予補(bǔ)液、輸血、血漿、冷沉淀以糾正等對癥支持治療患者骨盆骨折,出血量較多急診DSA室局麻下行“左髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)”骨盆外固定支架術(shù)術(shù)后回ICU監(jiān)護(hù)01-31 09:30 02-1102-12患者SpO286%，氣促明顯B

2、P180/109mmHg，聽診兩肺遍布濕羅音及哮鳴音予平喘、利尿等治療，患者癥狀無好轉(zhuǎn)。考慮ARDS立即行經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸同時(shí)予膠體液置換組織間隙水分、利尿減輕肺水腫等治療。患者神志轉(zhuǎn)清拔除經(jīng)口氣管插管轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療全麻下行左髖臼、 左髂骨骨折切開復(fù) 位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后再次入ICU術(shù)后予制動(dòng)、抗感 染、抑酸、補(bǔ)液、 腸內(nèi)營養(yǎng)、抗凝等對癥治療病情進(jìn)展二、疾病相關(guān)知識拓展骨盆擠壓試驗(yàn) 定義： 用于診斷骨盆骨折和骶髂關(guān)節(jié)病變?；颊哐雠P位，檢查者兩手分別放于髂骨翼兩側(cè)，兩手同時(shí)向中線擠壓，如有骨折則會(huì)發(fā)生疼痛，稱骨盆擠壓試驗(yàn)陽性?；驀诨颊卟扇?cè)臥位，檢查者雙手放于上側(cè)髂骨部，向下按壓，后法多

3、用于檢查骶髂關(guān)節(jié)病變。 （二）病 因直接肺損傷因素 嚴(yán)重肺部感染 誤吸,胃內(nèi)容物吸入 肺挫傷 吸入有毒氣體 淹溺 氧中毒 肺移植再灌注損傷間接肺損傷因素 嚴(yán)重感染 休克 嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷 急性重癥胰腺炎 大量輸血 體外循環(huán) 彌漫性血管內(nèi)凝血 藥物中毒 輸血相關(guān)的肺損傷（四）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議（AECC）診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影肺動(dòng)脈楔壓18mmHg，或臨床上無左心房壓力升高的征象氧合障礙，PaO2300mmHg或200mmHg（五）ARDS臨床表現(xiàn)起病急、進(jìn)展快典型ARDS表現(xiàn)體格檢查肺部聽診呼吸困難、窘迫一般氧療方法難以糾正RR、HR加快唇指發(fā)紺

4、可聞及干啰音或哮鳴音后期出現(xiàn)濕啰音，雙下肺為著多數(shù)在原發(fā)病2-3天內(nèi)發(fā)生（六）ARDS的治療措施去除病因防治肺水腫改善氣體交換：增加吸氧濃度，機(jī)械通氣防治肺損傷：抗炎，抗氧化，抗繼發(fā)性肺損傷防治并發(fā)癥：VAP，氣壓傷，應(yīng)激性潰瘍，MODS/MOF特殊治療:降低肺動(dòng)脈高壓，血液凈化，膜肺氧合三、疾病護(hù)理（一）護(hù)理問題 3. 2. 4. 5. 6. 1.組織灌注不足低效型呼吸型態(tài)有皮膚完整性受損的可能體溫過低營養(yǎng)低于機(jī)體需要量潛在并發(fā)癥:感染，MODS、DIC、栓塞 護(hù)理要點(diǎn)1、抗休克急救護(hù)理2、左髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后護(hù)理（二）護(hù)理要點(diǎn)3、并發(fā)癥：ARDS的護(hù)理4、骨盆支架外固定術(shù)護(hù)理5、皮膚護(hù)理6、

5、心理護(hù)理1.2做好液體復(fù)蘇的管理：輸液，輸血擴(kuò)容是抗休克治療的首要措施快速加壓補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量在對出血未控制的失血性休克的患者而言，早期采用控制性液體復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg,保證重要臟器的灌注，并積極止血輸液過程根據(jù)HR，MAP，CVP，尿量調(diào)整輸液及輸血速度，合理安排輸液順序，尋求復(fù)蘇平衡點(diǎn)，注意觀察有無肺水腫，心衰的表現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)達(dá)以下復(fù)蘇目標(biāo)：神志改善、心率減慢、血壓升高（MAP65mmHg、CVP8-12cmH2O）和尿量增加（0.5ml/kgh），同時(shí)監(jiān)測血乳酸及堿缺失水平，因其與患者預(yù)后密切相關(guān)。1、休克護(hù)理 1.3吸氧：氧流量6-8升/分，根據(jù)缺氧情況調(diào)整氧流量，以迅

6、速提高血氧含量 1.4嚴(yán)禁搬動(dòng)患者：以免骨折斷端再度擦傷血管、神經(jīng)，造成繼發(fā)性損傷，引起更多出血 1.5及時(shí)止血：左髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)2、左髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后護(hù)理 2.2癥狀護(hù)理： 觀察生命體征意識狀況尿量皮膚粘膜雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)監(jiān)測中心靜脈壓血紅蛋白紅細(xì)胞計(jì)數(shù)以明確是否仍存在休克及其程度（是否存在再出血的可能） 2、左髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后護(hù)理 2 .3骨盆骨折部位護(hù)理：骨盆骨折骨盆兜帶加壓包扎，操作方便又可固定骨折的骨盆。動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測：根據(jù)血?dú)夥治鲋嫡{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),每次調(diào)整后要密切觀察氧飽合度變化。呼吸的觀察:觀察呼吸頻率、胸廓的起伏，有無呼吸困難表現(xiàn)，自主呼吸與機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)等，胸部聽診注意呼吸音的性

7、質(zhì)、長短、強(qiáng)弱等。氣道濕化護(hù)理：開啟呼吸機(jī)濕化裝置，濕化液選用 滅菌注射用水，保持病室適宜的溫度和濕度有效密閉氣道，監(jiān)測氣囊壓力：高容低壓套囊壓力在25-30cmH2O，每4小時(shí)監(jiān)測一次保持呼吸道通暢，按需吸痰：根據(jù)患者咳嗽有痰、聽診有啰音、氣道壓力升高、動(dòng)脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征及時(shí)吸痰應(yīng)用密閉式吸痰管，避免中斷PEEP，以避免已打開的肺泡再次萎陷而出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥吸痰后記錄痰液的顏色、量及性質(zhì)3.2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防抬高床頭30-45（本例患者床頭抬高5-10）患者行腸內(nèi)營養(yǎng)期間，每4小時(shí)抽胃潴留，防誤吸，返流嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生口腔護(hù)理每6小時(shí)一次每日喚醒和評估能否脫機(jī)拔管，盡量縮

8、短機(jī)械通氣時(shí)間呼吸機(jī)管道不定期更換，如有痰液、血液污染應(yīng)及時(shí)更換呼吸機(jī)管道積水杯應(yīng)處于最低位，冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒每4小時(shí)監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力，使之保持在20cmH2O以上，可降低VAP的發(fā)病率中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)J.中華內(nèi)科雜志,2013,6(52):524-5433.ARDS的護(hù)理4、骨盆支架外固定術(shù)護(hù)理4.2加強(qiáng)術(shù)后釘眼護(hù)理無菌敷料在釘眼周圍覆蓋每日取75% 酒精行2 次消毒局部保持干燥清潔釘眼處有無滲出物、疼痛、發(fā)紅、移位每日做 好檢查，防止出現(xiàn)意外功能鍛煉 在整個(gè)牽引期間，為防止肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬，除固定關(guān)節(jié)外，凡不被限制活動(dòng)的部位

9、都要保持活動(dòng)，進(jìn)行鍛煉。 5、皮膚護(hù)理5.1壓瘡的預(yù)防：采用Braden評分法，6 個(gè)方面客觀評估壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)使用氣墊床預(yù)防壓瘡每日溫水擦浴2次，做好個(gè)人衛(wèi)生保持床鋪清潔、干燥、平整在患者骶尾部墊水袋，或左右兩邊輪著墊，預(yù)防壓瘡。在病人入科后，在病人骶尾部貼上水膠體敷料用來保護(hù)病人骶尾部的皮膚，減輕局部壓力。5、皮膚護(hù)理5.2排便護(hù)理：由于骨盆骨折便器放入很困難，所以患者只能用一次性中單，所以會(huì)陰部皮膚護(hù)理也相當(dāng)重要。每次排便后都應(yīng)該及時(shí)擦干凈，動(dòng)作輕柔，并要保持會(huì)陰肛周皮膚清潔干燥肛周會(huì)陰部可噴3M液體敷料或造口粉。5、皮膚護(hù)理5.3重點(diǎn)觀察：認(rèn)真交接班，交接內(nèi)容重點(diǎn)皮膚否清潔、干燥，有無

10、紅腫、硬結(jié)、破潰5.4加強(qiáng)營養(yǎng)：給予高蛋白、高維生素飲食。5.5健康宣教：根據(jù)病人的接受配合程度，對病人講解做好皮膚護(hù)理的重要性及方法。6、心理護(hù)理作好病情介紹，解除思想負(fù)擔(dān)做好非語言溝通，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心護(hù)理細(xì)心輕穩(wěn)，守護(hù)患者身邊，家屬支持系統(tǒng)A B C評價(jià)（三）效果評價(jià)患者出血未控制時(shí),護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇,對病情全面綜合地觀察,為進(jìn)一步手術(shù)止血治療創(chuàng)造了條件患者出現(xiàn)ARDS后，使用呼吸機(jī)期間，加強(qiáng)了機(jī)械通氣的監(jiān)測與氣道管理，避免了氣壓傷及VAP等并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理人員對壓瘡問題的高度重視,早期積極采取預(yù)防措施,提高預(yù)防意識，把壓瘡消滅在了萌芽狀態(tài)四、經(jīng)驗(yàn)分享密閉式吸痰管臨床應(yīng)用（圖）適應(yīng)癥 1 急性肺損傷，應(yīng)用呼吸機(jī)條件較高者2 高PEEP大于等于10cmH2O,高平均氣道壓大于等于 20cmH2O，長吸氣時(shí)間大于等于1.5s3 高FiO2大于等于0.64 開放系統(tǒng)吸引和斷離呼吸機(jī)發(fā)生SaO2 明顯降低者，5 患有呼吸道傳染性疾病6 需要頻繁吸引的機(jī)械通氣者7 接受混合氣體吸入治療不能因斷離呼吸 機(jī)而中斷者經(jīng)驗(yàn)分享五、小 結(jié)