冠心病病證結(jié)合臨床研究與實(shí)踐課件

1、冠心病病證結(jié)合臨床研究與實(shí)踐 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)2015年學(xué)術(shù)會(huì)議研究背景中醫(yī)藥在防治冠心病方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，并可發(fā)揮重要作用。其中，病證結(jié)合作為傳統(tǒng)中醫(yī)臨床診療疾病的方法，是提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵。冠心病病證結(jié)合研究涵蓋了兩種醫(yī)學(xué)診療的優(yōu)勢(shì)，從疾病和證候兩個(gè)層面綜合全面把握疾病特征。因此，研究冠心病病證結(jié)合，踐行病證結(jié)合在防治冠心病的作用，對(duì)提高中醫(yī)診療水平具有重要意義。 冠心病病證結(jié)合臨床研究與實(shí)踐1規(guī)范冠心病心絞痛證候要素 2構(gòu)建冠心病心絞痛證候診斷 3形成冠心病心絞痛療效評(píng)價(jià)體系 4把握介入前后證候演變規(guī)律 5實(shí)踐方證對(duì)應(yīng)在病證結(jié)合的作用 6冠心病心絞痛生物學(xué)基礎(chǔ)現(xiàn)代研究5099例

2、冠心病心絞痛文獻(xiàn)病例證候要素實(shí)性證候血瘀痰濁氣滯寒凝證候要素虛性證候氣虛陰虛陽(yáng)虛血虛在證候組合方面： 單因素證候血瘀痰濁陽(yáng)虛氣虛雙因素組合氣虛+陰虛氣虛+血瘀氣滯+血瘀痰濁+血瘀297例經(jīng)冠脈造影確診的冠心病心絞痛病人 結(jié)果顯示血瘀及氣虛是主要證候要素證候組合中氣虛血瘀、氣虛痰濁、陽(yáng)虛血瘀及氣滯血瘀較為常見(jiàn)。 冠心病心絞痛隨著冠脈病變程度的加重，病機(jī)及病性隨冠脈病變都可呈現(xiàn)一定的規(guī)律性變化，變化過(guò)程結(jié)局常以氣、陰、陽(yáng)俱虛為表現(xiàn) 冠心病心絞痛證候要素及應(yīng)證組合規(guī)律，認(rèn)為 氣滯血瘀、氣陰兩虛、氣虛血瘀、陽(yáng)虛寒凝、氣虛痰濁 等是冠心病心絞痛常見(jiàn)證候組合，確立了冠心病心絞痛的6個(gè)主要證候 氣虛血瘀證、

3、氣陰兩虛證、 痰瘀互阻證、氣滯血瘀證、 痰阻熱蘊(yùn)證、陽(yáng)虛寒凝證 3形成冠心病心絞痛療效評(píng)價(jià)體系中醫(yī)臨床療效很大程度依據(jù)“證候”的特點(diǎn)遣方用藥。中醫(yī)藥防治冠心病的臨床療效評(píng)價(jià)亦是要考慮“證候”這一因素。證候要素規(guī)范與研究是形成中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)體系的重要組成部分。 目前臨床上，關(guān)于如何評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療冠心病的療效仍然是一個(gè)需要深入研究的問(wèn)題。因此，課題組以病證結(jié)合作為切入點(diǎn)，深入研究了冠心病中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。制訂了冠心病心絞痛中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)量表 4把握介入前后證候演變規(guī)律仲景有云：“隨證治之”，證候存在演變，而且中醫(yī)臨床辨證施治的內(nèi)涵性在很大程度上取決于證候的動(dòng)態(tài)時(shí)空特征。因此，明確冠心病病癥結(jié)合

4、證候特征及演變規(guī)律，規(guī)范證候研究，是提高中醫(yī)療效的前提，有助于發(fā)揮中醫(yī)藥對(duì)冠心病患者的防治。 研究202例冠心病心絞痛患者介入前后多個(gè)時(shí)點(diǎn)的信息：介入治療后初期胸痛、胸悶癥狀明顯減輕，但倦怠乏力、氣短、口干、五心煩熱癥狀明顯增加，介入治療后期，胸痛、胸悶和畏寒的癥狀較介入初期顯著增加介入術(shù)后與術(shù)前相比，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，實(shí)性證候比例呈現(xiàn)先減少后增加的趨勢(shì)，虛性證候比例顯著增加中藥治療能降低實(shí)性證候頻數(shù)及證候積分的升高，減少后期虛性證候頻數(shù)和積分，伴隨后期血小板活化及心功能等指標(biāo)顯著下降，使證候要素組合朝著簡(jiǎn)單化方向變化。 虛實(shí)夾雜證型在各時(shí)點(diǎn)出現(xiàn)頻率均較高，提示虛實(shí)夾雜是不穩(wěn)定型心絞痛介入期間最

5、主要的病機(jī)特點(diǎn)。隨著介入時(shí)間的推移，虛、實(shí)證候處于此消彼長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)演變之中。例如，氣虛血瘀證在此觀察時(shí)期內(nèi)最為穩(wěn)定，始終維持在較高水平；而痰瘀互阻證、陽(yáng)虛寒凝夾瘀證術(shù)后逐漸降低，至術(shù)后12周又重新回到較高水平 5實(shí)踐方證對(duì)應(yīng)在病證結(jié)合的作用 探索證候的內(nèi)涵與本質(zhì)，就是為了更好地踐行方藥的作用與效果。方證是聯(lián)系方劑與病證的橋梁，研究方證內(nèi)涵的關(guān)鍵是方證對(duì)應(yīng)。在臨床上，方證對(duì)應(yīng)思想是中醫(yī)辨證論治原則的體現(xiàn)，研究方證對(duì)應(yīng)，對(duì)實(shí)現(xiàn)中醫(yī)規(guī)范，提高臨床療效，深化辨證論治思維具有重要現(xiàn)實(shí)意義。同樣為進(jìn)一步探索病證結(jié)合與生物學(xué)指標(biāo)之間的相關(guān)性，本課題組對(duì)4個(gè)中心辨證為氣虛血瘀證及痰瘀互阻證的經(jīng)冠脈造影證實(shí)為冠心

6、病心絞痛病198例，采用隨機(jī)雙盲法分為方證對(duì)應(yīng)、方證次對(duì)應(yīng)以及常規(guī)醫(yī)藥組，治療28d，分別觀察中醫(yī)證候療效、病人生活質(zhì)量及生物學(xué)指標(biāo)療效等。結(jié)果提示方證對(duì)應(yīng)組在減少心絞痛發(fā)作次數(shù)及程度，提高中醫(yī)證候療效，改善生活質(zhì)量等方面優(yōu)于方證次對(duì)應(yīng)組及常規(guī)西藥組，并從生物學(xué)基礎(chǔ)方面詮釋了病證結(jié)合方證對(duì)應(yīng)的臨床療效優(yōu)于方證次對(duì)應(yīng)治療及單純西藥治療。 6冠心病心絞痛生物學(xué)基礎(chǔ)現(xiàn)代研究前期冠心病方證對(duì)應(yīng)研究表明，臨床療效取決于方證對(duì)應(yīng)程度，方證對(duì)應(yīng)是提高臨床療效的關(guān)鍵。本項(xiàng)目組還在生物學(xué)基礎(chǔ)研究方面進(jìn)一步闡釋其機(jī)理。 我們針對(duì)瘀血、痰阻等證型采取基于病證結(jié)合的中醫(yī)藥干預(yù)，觀察相關(guān)炎癥指標(biāo)的變化。其中，對(duì)心絞痛痰

7、瘀互阻型患者給予丹萎片干預(yù)，超敏C反應(yīng)蛋白 (Hs-CRP)、同型半胱氨酸(HCY)、白介素-6 (IL-6)、血管細(xì)胞黏附分子一1(VCAM-1)水平治療后較療前均顯著降低;心絞痛血瘀氣滯證給予血府逐瘀湯干預(yù)，治療后IL-6顯著降低。對(duì)臨床冠心病血瘀證患者進(jìn)行差異基因表達(dá)譜研究，運(yùn)用外周血mRNA差異顯示法獲得差異條帶、反向Northern法陽(yáng)性驗(yàn)證，并進(jìn)行臨床驗(yàn)證。臨床驗(yàn)證冠心病血瘀證組49b、57d、b13基因均呈顯著高表達(dá)狀態(tài)。其中b13與23b分別是淋巴細(xì)胞活化信號(hào)分子家族成員1( SLAMFl)與BCL2相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子1(BCLFl)，SLAMF1參與多系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)，而B(niǎo)CLF1抑制細(xì)胞凋亡，與冠心病血瘀證的病理改變顯著相關(guān)。在差異表達(dá)譜的基礎(chǔ)上，我們?cè)噲D從表觀遺傳學(xué)層面進(jìn)一步說(shuō)明其調(diào)控網(wǎng)絡(luò)。新近研究表明