冠心病病證結(jié)合臨床研究與實(shí)踐課件

1、冠心病病證結(jié)合臨床研究與實(shí)踐 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)2015年學(xué)術(shù)會(huì)議研究背景中醫(yī)藥在防治冠心病方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，并可發(fā)揮重要作用。其中，病證結(jié)合作為傳統(tǒng)中醫(yī)臨床診療疾病的方法，是提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵。冠心病病證結(jié)合研究涵蓋了兩種醫(yī)學(xué)診療的優(yōu)勢(shì)，從疾病和證候兩個(gè)層面綜合全面把握疾病特征。因此，研究冠心病病證結(jié)合，踐行病證結(jié)合在防治冠心病的作用，對(duì)提高中醫(yī)診療水平具有重要意義。 冠心病病證結(jié)合臨床研究與實(shí)踐1規(guī)范冠心病心絞痛證候要素 2構(gòu)建冠心病心絞痛證候診斷 3形成冠心病心絞痛療效評(píng)價(jià)體系 4把握介入前后證候演變規(guī)律 5實(shí)踐方證對(duì)應(yīng)在病證結(jié)合的作用 6冠心病心絞痛生物學(xué)基礎(chǔ)現(xiàn)代研究5099例

2、冠心病心絞痛文獻(xiàn)病例證候要素實(shí)性證候血瘀痰濁氣滯寒凝證候要素虛性證候氣虛陰虛陽虛血虛在證候組合方面： 單因素證候血瘀痰濁陽虛氣虛雙因素組合氣虛+陰虛氣虛+血瘀氣滯+血瘀痰濁+血瘀297例經(jīng)冠脈造影確診的冠心病心絞痛病人 結(jié)果顯示血瘀及氣虛是主要證候要素證候組合中氣虛血瘀、氣虛痰濁、陽虛血瘀及氣滯血瘀較為常見。 冠心病心絞痛隨著冠脈病變程度的加重，病機(jī)及病性隨冠脈病變都可呈現(xiàn)一定的規(guī)律性變化，變化過程結(jié)局常以氣、陰、陽俱虛為表現(xiàn) 冠心病心絞痛證候要素及應(yīng)證組合規(guī)律，認(rèn)為 氣滯血瘀、氣陰兩虛、氣虛血瘀、陽虛寒凝、氣虛痰濁 等是冠心病心絞痛常見證候組合，確立了冠心病心絞痛的6個(gè)主要證候 氣虛血瘀證、

3、氣陰兩虛證、 痰瘀互阻證、氣滯血瘀證、 痰阻熱蘊(yùn)證、陽虛寒凝證 3形成冠心病心絞痛療效評(píng)價(jià)體系中醫(yī)臨床療效很大程度依據(jù)“證候”的特點(diǎn)遣方用藥。中醫(yī)藥防治冠心病的臨床療效評(píng)價(jià)亦是要考慮“證候”這一因素。證候要素規(guī)范與研究是形成中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)體系的重要組成部分。 目前臨床上，關(guān)于如何評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療冠心病的療效仍然是一個(gè)需要深入研究的問題。因此，課題組以病證結(jié)合作為切入點(diǎn)，深入研究了冠心病中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。制訂了冠心病心絞痛中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)量表 4把握介入前后證候演變規(guī)律仲景有云：“隨證治之”，證候存在演變，而且中醫(yī)臨床辨證施治的內(nèi)涵性在很大程度上取決于證候的動(dòng)態(tài)時(shí)空特征。因此，明確冠心病病癥結(jié)合

4、證候特征及演變規(guī)律，規(guī)范證候研究，是提高中醫(yī)療效的前提，有助于發(fā)揮中醫(yī)藥對(duì)冠心病患者的防治。 研究202例冠心病心絞痛患者介入前后多個(gè)時(shí)點(diǎn)的信息：介入治療后初期胸痛、胸悶癥狀明顯減輕，但倦怠乏力、氣短、口干、五心煩熱癥狀明顯增加，介入治療后期，胸痛、胸悶和畏寒的癥狀較介入初期顯著增加介入術(shù)后與術(shù)前相比，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，實(shí)性證候比例呈現(xiàn)先減少后增加的趨勢(shì)，虛性證候比例顯著增加中藥治療能降低實(shí)性證候頻數(shù)及證候積分的升高，減少后期虛性證候頻數(shù)和積分，伴隨后期血小板活化及心功能等指標(biāo)顯著下降，使證候要素組合朝著簡(jiǎn)單化方向變化。 虛實(shí)夾雜證型在各時(shí)點(diǎn)出現(xiàn)頻率均較高，提示虛實(shí)夾雜是不穩(wěn)定型心絞痛介入期間最

5、主要的病機(jī)特點(diǎn)。隨著介入時(shí)間的推移，虛、實(shí)證候處于此消彼長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)演變之中。例如，氣虛血瘀證在此觀察時(shí)期內(nèi)最為穩(wěn)定，始終維持在較高水平；而痰瘀互阻證、陽虛寒凝夾瘀證術(shù)后逐漸降低，至術(shù)后12周又重新回到較高水平 5實(shí)踐方證對(duì)應(yīng)在病證結(jié)合的作用 探索證候的內(nèi)涵與本質(zhì)，就是為了更好地踐行方藥的作用與效果。方證是聯(lián)系方劑與病證的橋梁，研究方證內(nèi)涵的關(guān)鍵是方證對(duì)應(yīng)。在臨床上，方證對(duì)應(yīng)思想是中醫(yī)辨證論治原則的體現(xiàn)，研究方證對(duì)應(yīng)，對(duì)實(shí)現(xiàn)中醫(yī)規(guī)范，提高臨床療效，深化辨證論治思維具有重要現(xiàn)實(shí)意義。同樣為進(jìn)一步探索病證結(jié)合與生物學(xué)指標(biāo)之間的相關(guān)性，本課題組對(duì)4個(gè)中心辨證為氣虛血瘀證及痰瘀互阻證的經(jīng)冠脈造影證實(shí)為冠心

6、病心絞痛病198例，采用隨機(jī)雙盲法分為方證對(duì)應(yīng)、方證次對(duì)應(yīng)以及常規(guī)醫(yī)藥組，治療28d，分別觀察中醫(yī)證候療效、病人生活質(zhì)量及生物學(xué)指標(biāo)療效等。結(jié)果提示方證對(duì)應(yīng)組在減少心絞痛發(fā)作次數(shù)及程度，提高中醫(yī)證候療效，改善生活質(zhì)量等方面優(yōu)于方證次對(duì)應(yīng)組及常規(guī)西藥組，并從生物學(xué)基礎(chǔ)方面詮釋了病證結(jié)合方證對(duì)應(yīng)的臨床療效優(yōu)于方證次對(duì)應(yīng)治療及單純西藥治療。 6冠心病心絞痛生物學(xué)基礎(chǔ)現(xiàn)代研究前期冠心病方證對(duì)應(yīng)研究表明，臨床療效取決于方證對(duì)應(yīng)程度，方證對(duì)應(yīng)是提高臨床療效的關(guān)鍵。本項(xiàng)目組還在生物學(xué)基礎(chǔ)研究方面進(jìn)一步闡釋其機(jī)理。 我們針對(duì)瘀血、痰阻等證型采取基于病證結(jié)合的中醫(yī)藥干預(yù)，觀察相關(guān)炎癥指標(biāo)的變化。其中，對(duì)心絞痛痰

7、瘀互阻型患者給予丹萎片干預(yù)，超敏C反應(yīng)蛋白 (Hs-CRP)、同型半胱氨酸(HCY)、白介素-6 (IL-6)、血管細(xì)胞黏附分子一1(VCAM-1)水平治療后較療前均顯著降低;心絞痛血瘀氣滯證給予血府逐瘀湯干預(yù)，治療后IL-6顯著降低。對(duì)臨床冠心病血瘀證患者進(jìn)行差異基因表達(dá)譜研究，運(yùn)用外周血mRNA差異顯示法獲得差異條帶、反向Northern法陽性驗(yàn)證，并進(jìn)行臨床驗(yàn)證。臨床驗(yàn)證冠心病血瘀證組49b、57d、b13基因均呈顯著高表達(dá)狀態(tài)。其中b13與23b分別是淋巴細(xì)胞活化信號(hào)分子家族成員1( SLAMFl)與BCL2相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子1(BCLFl)，SLAMF1參與多系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)，而BCLF1抑制細(xì)胞凋亡，與冠心病血瘀證的病理改變顯著相關(guān)。在差異表達(dá)譜的基礎(chǔ)上，我們?cè)噲D從表觀遺傳學(xué)層面進(jìn)一步說明其調(diào)控網(wǎng)絡(luò)。新近研究表明