痔病的微創(chuàng)治療進展

1、痔病的微創(chuàng)治療進展【關鍵詞】痔病微創(chuàng)治療俗話說“十人九痔，痔病是一種常見病多發(fā)玻1977年由中國中醫(yī)肛腸學會組織普查的結果顯示國人患痔率為46.26%。隨著人們對肛管直腸解剖認識的不斷進步，對痔病發(fā)活力制的不斷深化研究以及微創(chuàng)理念的深化人心，痔病的治療理念和方式也在不斷改良，當今對痔病的治療，總的趨向是采用中醫(yī)與西醫(yī)相結合，非手術療法與手術療法相結合，微創(chuàng)無痛的綜合治療1?，F(xiàn)就近年來國內外微創(chuàng)醫(yī)學、微創(chuàng)治療的開展及痔病的微創(chuàng)治療進展作一綜述。1痔病的概念祖國醫(yī)學認識：中醫(yī)認為痔有三種不同的含義：一是把人體孔竅中有小肉突出的疾病都統(tǒng)稱為痔，如?醫(yī)學綱目?中有：“大澤中有小山突出為峙，人于九竅中，

2、凡有小肉突出皆曰痔，不獨于肛門邊也。二是所有肛腸疾病的總稱。如?說文解字?中有：“痔，后病也。三是現(xiàn)代意義上的痔。中醫(yī)從人體的陰陽氣血盛衰，臟腑經(jīng)絡的順逆交織和內外病因的互相影響等方面去討論痔的病因，主要歸結于體內調節(jié)機能失常，解剖生理上的缺陷，加上各式各樣外在誘因如年齡、風俗、習慣、氣候、懷孕、飲食、消化道患病情況等。正如?素問生氣通天論?中曰：“因此飽食，筋脈橫解，腸僻為痔。西醫(yī)認識:國外醫(yī)學對痔的概念存在很多不同觀點。1749年rgai2提出痔是肛直腸區(qū)靜脈擴張引起的團塊。1963年Stelzner3那么提出痔是直腸海綿體組織勃起所致。1975年Thsn4首次提出肛墊的概念，經(jīng)過眾多學者

3、的不斷完善，肛墊指的是“位于直腸末端的組織墊，為平滑肌纖維、結締組織及血管叢構成的復合體，其功能是協(xié)助肛門括約肌完善肛門的閉鎖5；痔病是“由于支持組織松弛導致肛墊下移，因下移而出現(xiàn)充血、水腫、肥大和出血而形成6。以此為根底，1994年Lnder等提出了肛墊下移學說，此學說受到許多國內外學者的支持，在我國肛腸外科學界亦逐漸得到成認。如我國2022年制定的?痔臨床診治指南?8中對內痔、外痔分別定義為“內痔是肛墊(肛管血管墊)的支持構造、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠側皮下血管叢擴張、血流淤滯、血栓形成或組織增生。2微創(chuàng)醫(yī)學的開展隨著醫(yī)學科學技術的開展，英文醫(yī)學文獻中出現(xiàn)了

4、iniallyinvasive一詞：1985年Payne和ikha在內鏡治療泌尿道結石的報道中首次使用iniallyinvasivepredure一詞9，中文被譯為“微創(chuàng)并被廣泛采用，在此根底上建立了一門新的醫(yī)學理論體系微創(chuàng)醫(yī)學，它包括微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術兩部分內容。微創(chuàng)理念貫穿于整個疾病診斷、治療的全過程；微創(chuàng)技術施行過程中，以微創(chuàng)理念為指導、“以病人為主體，處處表達出“微創(chuàng)人文思想10。現(xiàn)階段微創(chuàng)醫(yī)學逐漸運用于臨床，微創(chuàng)技術方法主要包括內鏡外科技術、腔鏡外科技術、介入超聲技術、介入放射技術，及微創(chuàng)化外科技術等5種根本技術。肛腸科中應用于臨床的如結腸鏡技術，可用來輔助診斷和治療結直腸疾病，屬于

5、微創(chuàng)技術方法的一種。3痔病的微創(chuàng)治療方法3.1注射療法注射療法是目前國內外普遍使用的一種非手術療法,其優(yōu)點是治療內痔的效果可以和手術比擬,痛苦小,治療時間短，適宜于期內痔，特別對于出血病癥效果明顯。注射療法根據(jù)注射藥物對組織的作用，可分為硬化萎縮法、壞死枯脫法等?，F(xiàn)采用最多的是5%石炭酸植物油注射療法，此方法術后反響小，部分產(chǎn)生疤痕較少；且石炭酸本身有殺菌作用，有益于肛門被污染部位。黃保民11報道使用消痔靈治療內痔，療效確切。但要求操作要膽大心細,一般在黏膜下層注射,藥量約23L,以黏膜外表呈淡粉紅色為宜。假設注射不多,過淺過深或劑量過大,均可造成嚴重并發(fā)癥。3.2物理治療近年來國內外物理療法

6、治療痔病逐漸增多，如冷凍、激光、紅外線、銅離子電化學療法等，操作方法簡單，容易掌握，治療時間短，不需住院，深受患者歡送。臨床報道較多的另一種物理療法是銅離子電化學療法，如程先能14等報道使用銅離子電化學療法治療痔出血和痔脫出簡單易行，適應證廣，療效確切，值得臨床推廣。李東冰等認為銅離子電化學療法可治愈全部的痔出血,術后無嚴重并發(fā)癥，有效地治療痔出血和痔脫出,防止了激光、注射等方法的不平安因素，解決了以往物理療法療效不確切的缺點,防止了手術治療帶來的療程長、損傷及痛苦大、費用高的缺乏。但此方法對外痔的療效不確切。Salvati比擬了紅外線凝固、冷凍療法、激光療法3種方法，認為激光雖然可以治療期內

7、痔，但是儀器價格昂貴，易損傷肌肉，不宜推廣；紅外線凝固雖然可以止血，但是不如注射療法起效快；冷凍療法效果差，術后疼痛，如今很少使用15。3.3結扎療法結扎療法是治療痔瘡古老的方法，國內外的文獻，對此都有記載。長沙馬王堆漢墓出土的?五十二病方?中就有“牡痔居竅旁，大者如棗，扎以小繩，刻以刀的記載。國外1958年Blaisdell首先報告內痔(絲線)結扎療法。1963年Barrn對該技術進展了改良，應用膠圈套扎。套扎法是在傳統(tǒng)結扎根底上的開展，后者可理解為是改良了的彈性結扎療法。藥線結扎是用藥制絲線或紙裹藥線纏扎在痔核根部，使其壞死脫落，創(chuàng)面經(jīng)修復而愈。臨床使用藥線結扎治療痔病的報道較少，目前使用

8、較多的是膠圈套扎療法，因為套扎具有“簡、便、廉、驗的特點，術后肛門疼痛、排便困難、水腫等較其他手術治療痔瘡不明顯，至今在國內外被廣泛應用，主要適用于、期內痔及混合痔的內痔部分。Nivatvngs16介紹美國innesta大學附屬醫(yī)院用膠圈套扎療法治療內痔，療效顯著。Regan17報道了使用特制的吸引套扎器械治療內痔的方法，方法簡單、無痛，使用的特制橡皮圈效果明顯優(yōu)于其他套扎療法使用的橡皮圈。許瑞云18等報道應用自動痔瘡套扎器RPH對156例輕中度痔患者施行自動痔瘡套扎術，滿意者149例,根本滿意6例,不滿意1例。該療法缺乏在于治療時間相對較長，患者痛苦大，并發(fā)癥中仍有出血、疼痛、墜脹、水腫、小

9、便困難等，甚至有引起嚴重感染的報道219。如結扎、套扎過多，容易引起肛門狹窄。Kuar20等認為盡管套扎療法緩解病癥非常有效，但有疼痛和血管神經(jīng)性暈厥的并發(fā)癥；urphy曾報道多起因破傷風或梭狀芽孢桿菌屬感染而死亡的病例，應引起警覺。3.4懸吊埋線法國內鄭雪平29等報道使用懸吊埋線法治療痔瘡，該術式不切除痔核本身,完全符合痔的“肛墊發(fā)病學說,并且具有和傳統(tǒng)的痔結扎切除術同樣的療效,并且在手術操作時間、術中及術后出血量、住院時間、疼痛指數(shù)、肛門水腫發(fā)生率等相關指標上均明顯優(yōu)于痔結扎切除術,符合微創(chuàng)化、無痛化、簡約化的痔治療國際潮流,具有廣闊的臨床應用前景。3.5吻合器痔上黏膜環(huán)切術吻合器痔上黏膜

10、環(huán)切術簡稱PPH術是近年來隨著肛墊下移學說的興起而開展起來的治療痔病的新技術。此手術由過去的以摧毀消除痔核為目的，改為消除病癥為目的。由過去盡可能徹底的在解剖學上將痔切除的方法，改為通過手術將脫垂的肛墊復位，并在手術的過程中盡可能保存肛墊的構造，以到達術后不影響或盡可能少地影響精細控便才能的目的。其手術適應證:、期脫垂的內痔及以內痔為主的環(huán)型混合痔,嵌頓性內痔應在炎癥消退后再行本手術;其他手術失敗的、期痔;直腸黏膜脫垂22。與傳統(tǒng)手術相比該手術的優(yōu)點是:手術簡單,手術時間短,術中出血少；治療環(huán)形內痔脫垂和痔引起的出血效果明顯；術后肛門部疼痛輕,時間短，遠期并發(fā)癥少；術后住院時間短,恢復正常生活

11、和工作早。1995年日本rinaga教授首次運用了痔動脈結扎方法治療痔病，作為一種簡便、平安、無痛、有效和低侵襲性微創(chuàng)外科治療手段在日本、歐美等興隆國家獲得了成功，獲得了比擬滿意的療效26。超聲多普勒引導下痔動脈結扎術是一種集超聲波探查、縫扎手術為一體的新的診療技術。通過特制的帶有超聲波探頭的直腸鏡可快速確定痔動脈的位置，并可通過操作窗口準確、方便地縫扎痔動脈，從而阻斷血流，降低痔體內壓，到達迅速止血、使痔體萎縮的目的，對出血性痔病療效極好。Bursis等認為該術式是治療痔病的理想方法，符合微創(chuàng)手術的條件，操作簡單、平安、有效、疼痛輕、并發(fā)癥少，其止血療效確切，創(chuàng)傷小，術后恢復時間短，符合微創(chuàng)

12、外科開展的潮流。國內學者王業(yè)皇27等對多普勒引導下結扎痔動脈治療內痔進展了初步的臨床觀察，結果說明該法療效明確，無出血、疼痛、水腫等傳統(tǒng)手術常見的并發(fā)癥，并且如結合懸吊法治療痔病，與傳統(tǒng)手術相比具有明顯優(yōu)勢，顯示了良好的開展前景。但此術式在臨床使用時間尚短，雖然近期療效滿意，遠期療效尚待觀察，且并發(fā)癥也是有一些的，如術后并發(fā)大出血、疼痛等。羅湛濱等報道使用該法治療期內痔發(fā)現(xiàn)術中有肛管黏膜下血腫、術后有疼痛、外痔組織水腫或血栓外痔形成等并發(fā)癥。從一些報道也發(fā)現(xiàn)，有些并發(fā)癥相當嚴重，包括腸瘺、直腸陰道瘺、盆腔感染引致敗血癥等，而且有死亡的報道。國外有專家介紹說，部分病例16個月后，有復發(fā)。3總結目

13、前對于痔病的治療，臨床上存在以下問題：(1)治療過度化根據(jù)現(xiàn)代痔的概念，痔的治療原那么是治療痔的病癥而不是根治痔本身，1979年痔專題研討會完畢時，大會主席arin總結指出：不要治療沒有肛門病癥的體征，也不要治療沒有肛門體征的病癥，因此“見痔就治很顯然是一種錯誤的觀念需要加以糾正。現(xiàn)代觀點認為,痔無病癥時無需治療,只有合并脫垂、出血、嵌頓和血栓時才需要治療。對有病癥的痔治療目的是消除或緩解病癥，而不是根治有病理改變的肛墊。由于肛墊在控便過程中發(fā)揮作用,因此從保持肛墊和肛管黏膜完好性的角度出發(fā),應該加強保守治療和非手術治療。只有在保守治療無效后才考慮手術治療，而手術治療時不應破壞或盡量少破壞肛墊

14、組織。所以對痔病的治療，總的趨向是采用中醫(yī)與西醫(yī)相結合，非手術療法與手術療法相結合，微創(chuàng)無痛的綜合治療。國外報道了微創(chuàng)化治療痔病的諸多文獻，如Hetzer28等提出了微創(chuàng)治療痔的理念；Uba29提出通過閉合切除痔核以微創(chuàng)縮短治愈時間。(2)治療方法不標準。治療痔病的方法眾多，但每一種手術方法都有其各自的適應證，各種方法利弊并存，如何合理選擇手術方法，使得治療療效最好，并發(fā)癥最少，痛苦最小，成為臨床亟待解決的問題。(3)對肛門功能有一定影響。臨床常用的外切內扎術損傷齒線及上下黏膜和皮膚，創(chuàng)面大，術后易發(fā)生出血，愈合時間長，易發(fā)生不同程度的肛門松弛、黏膜外翻，甚至肛門失禁或肛管狹窄等，影響肛門精細的控便、排便才能。(4)病患痛苦程