從WHO最近發(fā)布的全世界人口全因死亡率排序來看呼吸科醫(yī)生的使命、責任和擔當課件

1、 從WHO最近發(fā)布的全世界人口全因死亡率排序來看 呼吸科醫(yī)生的 使命、責任和擔當北京大學(xué)人民醫(yī)院 何權(quán)瀛WHO發(fā)布世界人口全因死亡率排序變化 2003年 2013年 No.1 冠心病 No.1 冠心?。?2.9%） No.2 中 風 No.2 中 風（11.4%） No.3 下呼吸道感染 No.3 下呼吸道感染（5.9%） No.4 COPD No.4 COPD (5.4%) No.5 腹瀉 No.5 腹瀉 （3.5%） No.6 AIDS No.6 AIDS（2.9%） No.7 早產(chǎn) No.7 支氣管肺癌（2.7%） No.8 糖尿?。?.6%） No.9 支氣管肺癌 No.9 道路交通事

2、故（2.3%） No.10 早產(chǎn)（2.2%）（2013年7月27日）呼吸系統(tǒng)疾病與其他疾病的關(guān)系探討各種疾病對人類健康的危害，分析其在疾病造成的死因排序時不能停留在疾病的表面，必須深入到疾病的本質(zhì)中去。從整體上認識和把握每一種疾病的發(fā)生和發(fā)展及其對人類健康產(chǎn)生的危害，深入研究其發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律。以上十大死因中絕大多數(shù)都與呼吸疾病具有十分密切的關(guān)系，都需要呼吸科醫(yī)生積極參與其防控。 越來越多的證據(jù)表明OSA/CSA可以累及全身各個系統(tǒng)、臟器，因而認為OSA/CSA是一種全身性疾病。OSA與冠心病研究顯示OSA患者中冠心病患病率為20%-30%。Beker等經(jīng)7年動態(tài)觀察， 65例未進行正規(guī)治療

3、OSA患者16例發(fā)生冠心?。?4.6%）， 26例接受正規(guī)治療OSA患者只有1例發(fā)生冠心?。?.9%）。 AHI是預(yù)測冠心病死亡的獨立危險指標， 合并OSA的冠心病患者5年病死率比對照組增加62%，重度OSA（AHI30）未接受治療的男性患者中致死性和非致死性心血管事件顯著增多，而接受治療的OSA患者發(fā)生心血管事件的水平與單純打鼾者接近。 OSA與心律失常嚴重的OSA患者夜間發(fā)生復(fù)雜心律失常的風險是非OSA患者的2-4倍。80以上的OSA患者呼吸暫停期間出現(xiàn)明顯的竇性心動過緩50的重度OSA患者出現(xiàn)竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常29例合并嚴重緩慢性心律失常的重度OSA患者進行電生理檢查，結(jié)果

4、并未發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)及房室傳導(dǎo)功能異常。歐洲多中心研究結(jié)果顯示需要植入起搏器患者中OSA患病率高達59，而68的房室傳導(dǎo)阻滯患者存在OSA。我國長期以來臨床上安裝起搏器之前并無篩查OSA的程序，不加選擇地為緩慢性心律失?；颊甙惭b起搏器，不僅會增加患者的痛苦，還會大量增加醫(yī)療費用，同時這種做法沒有從根本上解除病因，因而必然會埋下隱患。CPAP治療可以快速消除CSA，降低心臟跨壁壓，減輕心臟負荷，改善血流動力學(xué)，減少室性心律失常發(fā)生率，CPAP治療慢性充血性心力衰竭具有快速、簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)點。OSA與高血壓高血壓與OSA關(guān)系十分密切。長期以來我國對人群中高血壓在病因分析認為原發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)

5、的95，而繼發(fā)性高血壓只占510。絕大多數(shù)臨床醫(yī)生遇到高血壓患者常常先入為主地認為是原發(fā)性高血壓，忽視了對于繼發(fā)性高血壓相關(guān)病因的線索和鑒別。所謂的原發(fā)性高血壓中可能有相當大的比例屬于繼發(fā)性高血壓，特別是繼發(fā)于OSA。近年來國外研究發(fā)現(xiàn)OSA是引發(fā)高血壓的重要原因，而且是第一位原因。高血壓患者中30合并OSA，OSA患者中50%-90%合并高血壓。如果不去積極治療這部分高血壓患者中存在的OSA，那么OSA肯定會加重高血壓，影響高血壓防治水平。如果像現(xiàn)在這樣錯誤地把由于OSA引起的繼發(fā)性高血壓都當作原發(fā)性高血壓治療，不僅難以收到理想的效果，而且還會白白浪費大量的醫(yī)療資源。OSA與高血壓難治性高血

6、壓中OSA患病率竟高達83。2011年國內(nèi)高血壓防控指南中明確地提出OSA是難治性高血壓的重要原因，但是僅列為第五位，位居于腎實質(zhì)性高血壓、內(nèi)分泌性高血壓、腎動脈狹窄和主動脈縮窄之后。OSA與高血壓阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓診治專家共識中明確提出睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可導(dǎo)致和（或）加重高血壓，與高血壓的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，并提出了相應(yīng)的防治策略，正確地認識和干預(yù)與OSA相關(guān)的高血壓不僅會顯著地改善我國高血壓防控水平，而且會從根本上降低腦卒中的發(fā)病率。OSA與腦卒中腦卒中是全人類的第二位死因，在中國居死因首位我國現(xiàn)存腦卒中患者700萬，居心腦血管病之首每年新發(fā)病例100萬-200萬，校正年齡

7、后腦卒中的年發(fā)病率為116-21910萬，年死亡率為58-14210萬左右，而且其中70%-80%的患者遺留不同程度的殘疾，由此造成的經(jīng)濟損失約100億元人民幣大量研究表明除了高血壓、心血管病、肥胖等， OSA是腦卒中的獨立危險因素2011年美國心臟及卒中協(xié)會正式將睡眠呼吸紊亂列為卒中一級預(yù)防的危險因素Schulz R對187名阻塞型睡眠呼吸暫?；颊叩幕仡櫺苑治鼋Y(jié)果顯示，從OSA發(fā)展至腦卒中或TIA平均時間為41.911.3個月OSA與腦卒中一項6000例的橫斷面研究顯示在普通人群中睡眠呼吸紊亂顯著與卒中相關(guān)。未治療的重度睡眠呼吸紊亂者（AHI30）顯著增加致死、非致死心血管事件。1189例普

8、通人群的調(diào)查顯示，中度睡眠呼吸紊亂者（AHI20）在校正易混淆因素后4年內(nèi)首次卒中風險明顯增加。 1022例OSA患者分層（AHI5/h或AHI5/h）隨訪6年的研究顯示在校正年齡、性別、體重、高血壓、房顫、血脂、糖尿病、吸煙后，OSA與卒中、TIA、死亡相關(guān)，尤其重癥SDB，其HR高達3.3（CI=1.76.3） 。國內(nèi)外大量研究顯示OSA與型糖尿病、胰島素抵抗關(guān)系十分密切，兩者無論是在流行病學(xué)發(fā)病機制還是臨床方面均有相關(guān)性。OSA是引發(fā)和加重型糖尿病的獨立危險因素。OSA患者中糖尿病的患病率40，而糖尿病患者中OSA的患病率也高達23，而且OSA的嚴重程度與胰島素抵抗程度顯著相關(guān)。CPAP

9、通氣可以改善胰島素的敏感性，有助于控制血糖和降低HbA1c。OSA與交通事故在睡眠過程中出現(xiàn)打鼾且鼾聲不規(guī)律，出現(xiàn)呼吸暫停及低通氣，導(dǎo)致長期慢性間歇性低氧和二氧化碳潴留。并出現(xiàn)微覺醒和覺醒。正常睡眠結(jié)構(gòu)遭到破壞，睡眠效率降低，夜尿增多，晨起頭疼頭暈口干，白天嗜睡，打盹，記憶力和注意力下降。甚至出現(xiàn)心理，智能行為異常等，因此如果司機患有OSA而且沒有得到有效治療的情況下開車，則很容易引發(fā)各種交通事故。20042005年 調(diào)查結(jié)果顯示，我國人群中前5位傷害死亡依次為交通事故、自殺、跌倒、溺水、中毒。交通事故死亡29669人/年，粗死亡率為20.8/10萬，道路交通死亡構(gòu)成比從1991年15.00%

10、（1551/10338）上升到2005年的33.79%（14792/43774），20062007在我國道路交通傷害仍是首要傷害原因。OSA與交通事故2012年18月份，全國公安交通管理部門共受理道路交通事故43151起，造成9601人死亡、45860人受傷，直接財產(chǎn)損失1.8億元。 值得注意的是交通事故死亡中的多數(shù)為青壯年，這是十分可惜的，更令人不解的是長期以來我國在交通事故的研究和防范中沒有注意到OSA問題。早產(chǎn)早產(chǎn)（preterm labor, PTL）的定義是指妊娠滿28周但不滿37足周的（196-258日）分娩早產(chǎn)的新生兒體重多為1000-2499g，其多個器官發(fā)育不全，因此容易發(fā)生

11、ARDS、壞死性小腸炎、高膽紅素血癥、腦室內(nèi)出血、動脈導(dǎo)管持續(xù)開放、視網(wǎng)膜病變、腦癱等。早產(chǎn)占分娩總數(shù)5%-15%。 目前產(chǎn)科教科書對早產(chǎn)原因的認識宮內(nèi)感染（30%-40%）下生殖道及泌尿道感染：B族鏈球菌、沙眼衣原體、支原體引發(fā)的下生殖道感染，細菌性陰道炎，急性腎盂腎炎妊娠并發(fā)癥與合并癥：妊娠期高血壓、妊娠期腸內(nèi)膽汁淤積、妊娠合并心臟病子宮膨脹過度或子宮畸形：多胎妊娠、羊水過多、雙角子宮前置胎盤和胎盤早剝宮頸內(nèi)口松弛近年來大量研究顯示鼾癥者妊娠高血壓與先兆子癇發(fā)生率高于對照組。鼾癥是先兆子癇重要危險因素。OSA妊娠者易于引起妊娠糖代謝紊亂和糖尿病。鼾癥和OSA影響胎兒生長發(fā)育。早產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)

12、、產(chǎn)后出血比率均顯著增高。鼾癥孕婦發(fā)生子癇、肺動脈高壓、妊娠糖尿病還會發(fā)生巨大胎兒、胎兒畸形和死胎。 下呼吸道感染成人下呼吸道感染主要包括社區(qū)獲得性肺炎、COPD急性加重和支氣管擴張急性加重等。目前肺部感染的治愈率并沒有取得顯著性突破，仍舊是成人致死的重要原因。近年來不斷出現(xiàn)并且愈演愈烈的多種細菌耐藥問題嚴重地困惑著臨床醫(yī)生和藥學(xué)工作者，包括肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、鮑曼不動桿菌，產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的革蘭氏陰性菌等，真菌感染日漸普遍，照此發(fā)展下去，要不了多久就會出現(xiàn)肺部感染無藥可用的可怕境地。AIDS我國于1985年首次報告AIDS。目前我國AIDS病疫情已覆蓋全國各省市、自治區(qū)和直轄市。并且

13、逐漸由吸毒、暗娼等高危人群向一般人群擴散。2011年統(tǒng)計資料顯示我國AIDS發(fā)病率為1.53/10萬，患病人數(shù)20450人，死亡率為0.668/10萬，死亡9224人。AIDS預(yù)后兇險，病死率高，通常存活6-18個月，主要死因為肺部機遇性感染。隨著中國社會發(fā)展，AIDS的防控所面臨的形勢還會更加嚴峻，對此應(yīng)有清醒的估計。COPD目前中國COPD患病率為8.2%，以此估算，全國有4300萬COPD患者，其中43%活動受限。2002年約有274萬人死于COPD，相當于每分鐘2.5人死于COPD。WHO資料顯示COPD在全因死亡中居第4位，2020年將上升至第3位。根據(jù)WHO測算，1990年COPD

14、在全球負擔中將上升至第3位。2006年我們的調(diào)查資料顯示：我國城鎮(zhèn)COPD人均每年醫(yī)療經(jīng)費高達11700RMB，間接經(jīng)濟損失3400RMB，平均誤工17天/人年，家屬誤工14天/人年，總花費占全家總收入40%。目前國內(nèi)COPD早期診斷率很低，只有35.1%COPD獲得診斷，被診斷出來的COPD患者中60%為中、重度COPD。到目前為止沒有一種治療能夠改善COPD的病程，有效延長其壽命。COPD的合并癥多達十余種，可以影響患者病情評估和預(yù)后防控合并癥困難重重，效果不理想。支氣管肺癌2010年肺癌在男性惡性腫瘤中居第一位，女性居第二位，2012年中國肺癌發(fā)病率為54/10萬，死亡率為46/10萬，

15、居各種癌癥之首位。在過去30年中肺癌死亡率上升了465%，為上升速度最快的癌癥?，F(xiàn)在每一分鐘就會有6人被確診為癌癥，其中肺癌在各種惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率均居首位。北京市近10年（2001-2010）肺癌發(fā)病率增長56%，全市新發(fā)癌癥患者中1/5為肺癌。在中國控煙沒有取得實質(zhì)性突破，空氣污染，特別是霧霾問題日漸猖獗，短期內(nèi)治理工作難有成效，肺癌的發(fā)病率、病死率必然會不斷上升。WHO提出的全因死亡原因中的10種疾病中竟然有9種與呼吸科有關(guān)，其中多數(shù)是呼吸科的常見病高發(fā)病。這就提示降低人口死亡率，提高全民族健康素質(zhì)與我們呼吸科醫(yī)生關(guān)系密切。提醒呼吸科醫(yī)生我們應(yīng)當承擔更大的責任和擔當。 為此，我們建議

16、：1. 呼吸科醫(yī)生應(yīng)盡可能開拓視野，沖破單一呼吸科的局限性，積極拓展自己的知識面，尤其是要關(guān)注那些對總?cè)丝谒酪蛞饬x重大并且與呼吸科相關(guān)疾病的防控知識技能。2.沖破分科過細的壁壘，以整合醫(yī)生觀念為指導(dǎo)，以病人健康利益為中心，努力搞好多學(xué)科聯(lián)合，通過會診、聯(lián)合查房等方式加強不同學(xué)科之間的溝通，彼此取長補短，從整體上，特別是不同疾病的相互聯(lián)系上，全面完整的認識人體的結(jié)構(gòu)和功能，認識疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，提高各種重大疾病的防控水平。整合醫(yī)學(xué)整合醫(yī)學(xué)不是一門新的獨立學(xué)科，不是一個標簽，也不是一句口號整合醫(yī)學(xué)應(yīng)被看作是一個理念、一個戰(zhàn)略和一個機制整合醫(yī)學(xué)的可持續(xù)發(fā)展依賴于多學(xué)科之間的互補聯(lián)動與共振共鳴，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的互補合作倡導(dǎo)MDT (Multi-Disciplinary Team）戰(zhàn)略聚焦一個疾病或健康問題組織來自多個學(xué)科的專家聯(lián)合攻關(guān)，建立最佳臨床路徑，用最短時間和最低開支提供療效最佳、不良反應(yīng)最少和患者滿意度最高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，為公共衛(wèi)生政策制定和健康教育提供科學(xué)基礎(chǔ)。3、將整合醫(yī)學(xué)的思想貫穿到各種類型學(xué)術(shù)會議中，提倡多學(xué)科辦會，讓不同學(xué)科的人聚集到一起，各種學(xué)科思想互相碰撞。這些年來長