兒童支氣管哮喘診斷與防治指南課件

1、兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)解讀湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院小兒內(nèi)科 向二英 【定義】是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病。以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳 嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或) 凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限。 【兒童哮喘的臨床特點(diǎn) 】1喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道癥狀具有以下特征：(1)誘因多樣性：常 有上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈運(yùn)動(dòng)、大笑、哭 鬧、氣候變化等誘因；(2)反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘因 時(shí)突然發(fā)作或呈發(fā)

2、作性加重；(3)時(shí)間節(jié)律性：常在 夜間及凌晨發(fā)作或加重；(4)季節(jié)性：常在秋冬季節(jié) 或換季時(shí)發(fā)作或加重；(5)可逆性：平喘藥通常能夠 緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認(rèn)識(shí)這些特征，有利 于哮喘的診斷與鑒別診斷?！?4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和(或)凌晨 發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息； 2臨床上無感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治 療無效； 3抗哮喘藥物診斷性治療有效； 4排除其他原因引起的慢性咳嗽；5支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF 日間變異 率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)13；6個(gè)人或一、二級(jí)親屬過敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。 第14項(xiàng)為診斷基本條件【哮喘的分期】病程急性發(fā)作期 慢性持續(xù)期 臨床緩解期突然發(fā)生

3、喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上【哮喘的分級(jí)】 病情嚴(yán)重程度分級(jí)輕度持續(xù)哮喘第1級(jí)或第2級(jí)階 梯治療方案治療 能達(dá)到良好控制 的哮喘。中度持續(xù)哮喘第3級(jí)階梯治療 方案治療能達(dá)到 良好控制的哮喘。重度持續(xù)哮喘需要第4級(jí)戒第5 級(jí)階梯治療方案 治療的哮喘 應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需治療級(jí)別進(jìn)行回顧性評(píng)估分級(jí) 通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評(píng)估 6歲兒童：只要存在某項(xiàng)嚴(yán)重程度的指標(biāo)，即可歸入該嚴(yán)重度等級(jí)*血氧飽和度是指在吸氧和支氣管舒張劑治

4、療前的測(cè)得值； *需要考慮兒童的正常語(yǔ)言發(fā)育過程癥狀 輕度 重度精神意識(shí)改變無 焦慮、煩躁、嗜睡或意識(shí)不清 血氧飽和度（治療前）* 0.92 0.92 講話方式* 能成句 說單字脈率（次/分） 200（0-3歲） 180（4-5歲）紫紺 無 可能存在哮鳴音 存在 減弱，甚至消失【難治性哮喘】是指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng) 效 激動(dòng)劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少36 個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。難治性哮喘患兒的診斷和評(píng)估應(yīng)遵循以下基本程序：判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度； 判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況；判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險(xiǎn)因素，如胃

5、食管反流、肥胖伴 (或)不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應(yīng)性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等；與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；反復(fù)評(píng)估患兒的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng)。相對(duì)于成人，兒童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此對(duì)于兒童難治性哮喘的診斷要慎重，要根據(jù)上述情況仔細(xì)評(píng)估?！局委煛恐委熌繕?biāo)(1)達(dá)到并維持癥狀的控制；(2)維持正?；顒?dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng) 能力；(3)維持肺功能水平盡量接 近正常；(4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不 良反應(yīng)；(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。 防治原則 哮喘控制治療應(yīng)盡早開始。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治

6、療不足和過度。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合。慢性持續(xù)期和臨床緩解期；防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，做好自我管理急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、 抗炎治療強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過度治療過程中遵循“評(píng)估一調(diào)整治療一 監(jiān)測(cè)”的管理循環(huán)，直至停藥觀察。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用。 6歲以下的兒童長(zhǎng)期治療方案 第一級(jí)第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)優(yōu)選控制治療方案 每日低劑量ICS中等劑量ICS中高劑量ICS+L

7、TRA其他治療方案LTRA間歇性ICS低劑量ICS+LTRA 中高劑量ICS/LBAB中高劑量ICS+LTRA or OCSor緩釋茶堿緩解藥物按需使用SABA6歲及以上 的兒童長(zhǎng)期治療方案 第一級(jí)第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)首選控制治療方案低劑量ICS低劑量ICS/LABA*中/高劑量ICS/LABA*中高劑量ICS/LABA+LTRA和（或）緩釋茶堿+口服最低劑量糖皮質(zhì)激素次選控制治療方案 白三烯受體拮抗劑（LTRA）間歇高劑量ICS中/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）中高劑量ICS+LTRA（或+緩釋茶堿*）中高劑量ICS/LABA+LTRA（或+緩釋茶堿*）中高劑量ICS/

8、LABA+LTRA和（或）緩釋茶堿+抗IgE治療緩解藥物按需使用SABA*對(duì)于6-11歲兒童 ，不推薦應(yīng)用茶堿，在Step3首選中等劑量ICS *對(duì)于處方了布地奈德/福莫特羅或者應(yīng)用 倍氯米松/福莫特羅維持緩解治療的患者 # 噻托溴銨（軟霧吸入器）被表明用于疾病發(fā)作史的病人的附加治療；不可以用于18歲兒童變應(yīng)原特異性免疫治療AIT是通過逐漸增加劑量的變應(yīng)原提取物對(duì)過敏患兒進(jìn)行反復(fù)接觸，提高患兒對(duì)此類變應(yīng)原的耐受性，從而控制或減輕過敏癥狀的一種治療方法。AIT適用于癥狀持續(xù)、采取變應(yīng)原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患兒。療程3-5年，主張同時(shí)進(jìn)行基礎(chǔ)控制

9、藥物治療，并做好變應(yīng)原環(huán)境控制。前提：確定致敏變應(yīng)原 方法：舌下含服戒皮下注射 目標(biāo)：改善哮喘癥狀，減 少緩解藥物應(yīng)用需 求，降低ICS的每日需用劑量，減少 急性哮喘収作中藥治療現(xiàn)代大量實(shí)驗(yàn)研究已證明，某些中草藥具有抗炎、抗 過敏及免疫調(diào)節(jié)作用，臨床實(shí)踐中也已積累了應(yīng)用中 草藥治療兒童哮喘的豐富經(jīng)驗(yàn)。目前仍缺乏各種中藥制劑治療兒童哮喘的多中心、大 樣本、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究。祖國(guó)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)辨證施治，臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)必須根據(jù)患 兒具體情況選擇合適的中藥治療。哮喘防治教育 (一)哮喘早期預(yù)防 1母親懷孕及嬰兒出生后避免接觸香煙環(huán)境。 2提倡自然分娩。 3鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。 4出生1年內(nèi)嬰兒盡量避免使用廣譜抗生素。 (二)教育內(nèi)容 1哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制。2避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法。 3哮喘加重的先兆、發(fā)作規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法，制定哮喘行動(dòng)