冠心病的診斷及藥物治療

1、冠心病的診斷及藥物治療主講：付瑞平概念：定義：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣），導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。簡稱冠心?。–HD），又稱缺血性心臟病。心絞痛和急性心肌梗死，是冠心病的兩種臨床表現(xiàn)。動脈粥樣硬化致動脈狹窄泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂 從十幾歲開始 從30歲開始 從40歲開始 動脈粥樣硬化的進(jìn)程 主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞 出血 內(nèi)皮功能不全病因1、年齡與性別2、高脂血癥3、高血壓4、吸煙5、糖尿病6、肥胖癥7、久坐生活方式8、尚有遺傳,飲酒,環(huán)境因素等 病

2、因冠心病的分型1、無癥狀型冠心病 （隱匿型冠心?。?、心絞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病4、心力衰竭和心律失常型冠心病5、猝死型冠心?。ū竟?jié)主要講述：無癥狀型冠心病 （隱匿型冠心?。┘靶慕g痛型冠心病的相關(guān)用藥。）本節(jié)主要講述：無癥狀型冠心病 （隱匿型冠心病）及心絞痛型冠心病的相關(guān)用藥。 心絞痛概念：由于冠脈供血不足，致心肌急劇的、短暫的缺血和缺氧而導(dǎo)致以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。男多于女，40歲以上多見。穩(wěn)定型心絞痛病因一、冠狀動脈狹窄二、冠狀動脈痙攣三、狹窄+痙攣四、其他冠脈病變：冠脈畸形、炎癥、栓塞等五、其他心臟病：肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全等。冠狀動脈狹窄缺血

3、缺氧穩(wěn)定型心絞痛心肌負(fù)荷增加臨床表現(xiàn) 發(fā)作性胸痛或胸部不適是典型心絞痛的特點 誘因：體力活動、情緒激動、寒冷、飽餐、吸煙、心動過速、休克； 部位：胸骨后或心前區(qū)；手掌大小，界限不清； 可放射到左臂內(nèi)側(cè)、小指和無名指。 性質(zhì)：壓迫、悶脹感、緊縮感，個別有燒灼感； 持續(xù)時間和緩解方法： 通常35min，一般不超過15min; 休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內(nèi)緩解；（區(qū)別于心肌梗塞：心梗是在冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，心肌需血量猛增或冠脈血供銳減，使心肌缺血達(dá)1小時以上，程度重，持續(xù)時間長，延誤救治危及生命。 ）體征 發(fā)作時大都無特殊體征，或有面色蒼白，冷汗，心率增快。暫時性血壓升高等。疾病時心電圖檢

4、查可見心肌缺血性改變ST段壓低0.1mV，T波低平或倒置，緩解期可無任何表現(xiàn)。輔助檢查1.心電圖：心電圖是冠心病診斷中最早、最常用和最基本的診斷方法。無論是心絞痛或心肌梗塞，都有其典型的心電圖變化。2.動態(tài)心電圖：是一種可以長時間連續(xù)記錄并編集分析心臟在活動和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。 3.冠狀動脈造影：是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。冠心病的治療方法 藥物治療 ：1.心絞痛發(fā)作時治療：服用硝酸甘油， 2.常規(guī)藥物治療：緩解期的治療。 a)硝酸酯類和中藥合劑等擴(kuò)張冠脈。 b)應(yīng)用鈣離子拮抗劑、受體組織劑緩解冠脈痙攣、降低心肌耗氧量。 c)應(yīng)用ACEI類減低心臟后負(fù)荷。冠脈供血心肌耗氧心率加快心

5、肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 心絞痛的治療受體阻滯劑(B) 硝酸酯 (C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療穩(wěn)定型心絞痛藥物治療的選擇原則 心絞痛藥物治療的選擇主要考慮是改善預(yù)后阿司匹林和降血脂藥物可有效減少死亡率和預(yù)防心臟不良事件-受體阻滯劑從降低發(fā)病率和死亡率也應(yīng)是首選藥物硝酸酯制劑未顯示能有效減少死亡率短效雙氫吡啶類鈣拮抗劑可增加心臟不良事件，其它鈣拮抗劑可緩解穩(wěn)定型心絞痛癥狀而不增加心臟不良事件緩慢型心率失常者不宜選用受體阻滯劑和減慢心率的鈣拮抗劑硝酸甘油及硝酸酯類在心絞痛的應(yīng)用 藥物 給藥途徑 劑量 作用時間 硝酸甘油 （普通）舌下含服0.36mg,可達(dá)1

6、.5mg 1.7min 噴霧劑 必要時0.4 mg 1.7min 皮膚貼片 0.2-0.8mg/小時,12小時1次 治療間歇期8-12小時 靜脈制劑 5-200mg/min 7-8小時耐受 硝酸基異山梨酯（消心痛）口服片 5-10mg（1-2片）,2-3次/日 達(dá)8小時 單硝酸異山梨酯口服片 （魯南欣康）20mg（1片）,2次/日 12-24小時 口服緩釋片 （欣康緩釋片）40mg（1片）1次/日 注：部分患者服硝酸酯類藥物頭痛，可換選地爾硫卓（合心爽）-受體阻滯劑能夠降低心肌收縮力、竇房結(jié)頻率和房室傳導(dǎo)速度。通過這種作用,可以減緩心率和心肌收縮力對胸痛、勞累和其它刺激的反應(yīng)。減慢心率的益處表

7、現(xiàn)在不僅可以降低MVO2,還可以延長舒張間期和舒張壓力-時間,這是影響冠狀動脈血流和側(cè)支血流的一個主要因素。禁忌癥：1、竇緩；2、有房室傳導(dǎo)阻滯；3、哮喘者。慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)當(dāng)非常小心的使用-受體阻滯劑 本類藥應(yīng)用時應(yīng)注意：緩加緩減。臨床應(yīng)用的-受體阻滯劑特性 藥物心絞痛的常用劑量普奈洛爾（心得安）10,3次/日美托洛爾25-50mg,2次/日索他洛爾10-20mg/日比索洛爾10mg/日 拉貝洛爾200-600mg,2次/日吲哚洛爾2.5-7.5mg,3次/日鈣拮抗劑這類制劑擴(kuò)張血管、降低收縮力、減慢房室傳導(dǎo)和竇房結(jié)沖動形成的程度不同 常用：地爾硫卓(合心爽)： 1、心絞痛;2、輕、中

8、度高血壓。每次1-2片，每日3-4次，餐前或睡前服藥，每1-2天增加一次劑量，如需增加劑量，每日劑量不超過360mg。常用于服硝酸酯藥頭痛者，也可與硝酸類藥合用強效?？寡“迮c抗凝治療ACC/AHA對抗血小板和抗凝治療的建議 抗血小板藥物 抗凝藥物 抗血小板藥物血小板內(nèi)環(huán)氧化酶-1抑制劑阿司匹林ADP受體拮抗劑氯吡格雷臨床應(yīng)用的抗血栓治療 阿司匹林0.1g/晚氯吡格雷75mg/晨高凝傾向者可聯(lián)合應(yīng)用，但應(yīng)請示醫(yī)師。ACC/AHA對抗血小板和抗凝治療的建議1. 應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林,一旦出現(xiàn)癥狀,馬上給藥并持續(xù)用藥2. 阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受阿司匹林的病人,應(yīng)當(dāng)使用氯

9、吡格雷3. 除了使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外,還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素抗凝抗栓而不溶栓，抗血栓治療對于改變疾病過程、防止其演變至死亡、心梗或復(fù)發(fā)性心梗是必需的。ACEI 的應(yīng)用ACEI可能降低下列病人的死亡率：AMI或近期發(fā)生MI并有左心室收縮功能障礙者,糖尿病伴左心室功能障礙者和廣義高危慢性CAD者 -受體阻滯劑和硝酸甘油不能控制缺血癥狀的高血壓病人,應(yīng)當(dāng)應(yīng)用ACEI ACEI即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，代表藥為貝那普利（有干咳 的副作用）ACEI：貝那普利：5-10mg/日 依那普利：10-20mg/日ARB：厄貝沙坦：75-150mg/日 纈沙坦：80-160mg

10、/日 氯沙坦：50-100mg/日目前市場上有聯(lián)合小劑量利尿劑或兩兩聯(lián)合的復(fù)方制劑，作用效佳常用心臟營養(yǎng)類藥： 1、曲美他嗪 20mg 3次/日 心絞痛發(fā)作的預(yù)防性治療，僅作預(yù)防用藥，心絞痛發(fā)作時不用。 2、輔酶Q10 1片 3次/日 是一種脂溶性抗氧化劑，能激活人體細(xì)胞和細(xì)胞能量的營養(yǎng)，具有提高人體免疫力、增強抗氧化、延緩衰老和增強人體活力等功能，醫(yī)學(xué)上廣泛用于心血管系統(tǒng)疾?。ㄓ兄跒樾募√峁┏渥阊鯕?，預(yù)防突發(fā)性心臟病，尤其在心肌缺氧過程中輔酶Q10發(fā)揮關(guān)鍵作用。），國內(nèi)外廣泛將其用于營養(yǎng)保健品及食品添加劑。常用成藥：麝香保心丸、心寶丸、參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒、丹參滴丸、丹參片、腦心通膠囊等

11、均有其不同的臨床意義。便秘 保持大便通暢。指導(dǎo)病人多食富含纖維素的蔬菜和水果，每日清晨給與蜂蜜20ml加適量溫開水飲服，遵醫(yī)囑用緩瀉劑如番瀉葉、果導(dǎo)等。每日循腸蠕動方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動，促進(jìn)排便。便秘時給與開塞露，囑病人切勿用力屏氣，以免發(fā)生意外，必要時在排便前預(yù)防性給予硝酸異山梨酯舌下含服。健康教育(1) 堅持長期服藥，不突然停藥，定期就診復(fù)查。(2) 生活要有規(guī)律，避免精神過度緊張和情緒波。 (3) 合理膳食，低鹽低脂飲食，限制食鹽，每日五克以下，少吃動物脂肪和膽固醇含量高的食物，如蛋黃、魚子、動物內(nèi)臟等，多吃魚、蔬菜、水果，豆類及其制品。糖類食品應(yīng)適當(dāng)控制不多飲濃茶及咖啡等，果，飲食不宜過飽，提倡少食多餐；保持排便通暢，防止便秘。 (4)參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動和體育活動，如散步、打太極拳、做廣播操等。 (5) 肥胖者要逐步減輕體重。 (6) 治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等與冠心病有關(guān)的疾病。 (7)