腹部查體操作技能

1、腹部查體操作技能（一）腹部視診1. 腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)1）體表標(biāo)志：包括肋弓下緣、腹上角、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶和脊肋角等。2）腹部分區(qū)：包括四區(qū)法、九區(qū)法和七區(qū)法。1 ） 九分區(qū)法： 由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為井字形九區(qū)，上水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線，下水平線為兩側(cè)髂前上棘連線，兩條垂直線通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)。四線相交將腹部分為左右上腹部（季肋部） 、左右側(cè)腹部（腰部） 、左右下腹部（髂窩部）及上腹部、中腹部和下腹部 9 個區(qū)域。2）四分區(qū)法：通過其畫一水平線與垂直線，兩線相交，將腹部分為四區(qū)，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。） 七分區(qū)法： 根據(jù)九分

2、區(qū)法的兩條水平線將腹部分為上中下區(qū)， 上下腹部再由腹正中線分為左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部則按照九分區(qū)法的兩條垂直線分為左右中腹部和中腹部。腹部外形、腹圍外形： 健康人平臥時前腹面大致處于肋緣至恥骨聯(lián)合連線水平或略低，稱為腹部平坦。明顯高于該水平稱為腹部膨隆，明顯低于該水平稱為腹部凹陷。全腹膨隆見于腹腔積液、積氣、胃腸脹氣、腹腔巨大包塊。局部膨隆見于臟器腫大、腫瘤炎性包塊、腹壁腫物、疝等。全腹凹陷見于消瘦、脫水、惡病質(zhì)。腹圍測量： 排尿后平臥， 軟尺繞臍一周。 在同樣條件下動態(tài)測量。呼吸運(yùn)動腹式呼吸減弱見于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物和妊娠；腹式呼吸消失見于胃腸穿孔致急性腹膜

3、炎或膈肌麻痹。腹壁靜脈一般不可見， 但在消瘦、 老人或皮膚白皙者可見靜脈顯露。病理狀態(tài)下可見腹壁靜脈曲張。判斷曲張靜脈的血流方向?qū)Σ∫蛟\斷很有幫助，方法為：選擇一段沒有分支的腹壁靜脈，用一手示指和中指指腹壓在靜脈上，然后一指緊壓不動，另一指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離后抬起該手指，看靜脈是否迅速充盈，幫助判斷血流方向。門脈高壓：血流方向以臍為中心向四周伸展，俗稱“海蛇頭”；上腔靜脈阻塞時上腹壁和胸壁靜脈血流方向向下；下腔靜脈阻塞時靜脈血流方向向上。胃腸型和蠕動波正常人不出現(xiàn)。胃腸道梗阻時，梗阻近端的胃或腸段擴(kuò)張而隆起，可呈現(xiàn)胃腸的輪廓，同時伴有該部位的蠕動增強(qiáng)，可以看到蠕動

4、波。胃型和蠕動波： 蠕動波自左季肋部向右推進(jìn)， 至右腹直肌下消失，此為正蠕動波。有時可見逆蠕動波。（ 2 ）腸型和蠕動波：常伴高調(diào)腸鳴音。小腸梗阻腸型位于臍部，蠕動波方向不定；結(jié)腸遠(yuǎn)端梗阻時腸型和蠕動波位于腹周。（二）腹部聽診1.腸鳴音一般在臍周進(jìn)行聽診，正常為每分鐘45次。1）活躍：每分鐘 l0 次以上，音調(diào)不特別高亢，見于急性胃腸炎，服用瀉劑或胃腸道大出血；2）亢進(jìn)：次數(shù)多，腸鳴音響亮，高亢甚至呈金屬調(diào)，見于機(jī)械性腸梗阻；3）減弱：明顯減少，數(shù)分鐘一次，聲音較弱，見于老年性便秘、腹膜炎、低血鉀；4）消失：持續(xù)35分鐘未聽到，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。2. 血管雜音聽診部位為臍周（主動脈

5、）和臍部兩側(cè)上方（腎動脈） 。動脈血管雜音： 臍周的收縮期雜音見于腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄；臍部兩側(cè)上方的收縮期雜音見于相應(yīng)部位的腎動脈狹窄。（ 2）靜脈血管雜音：位于臍周的連續(xù)嗡鳴音，見于門脈高壓。（三）腹部叩診腹部叩診以鼓音為主。 鼓音區(qū)縮小見于肝脾極度腫大、 腹腔內(nèi)腫瘤、大量腹水；鼓音區(qū)擴(kuò)大見于胃腸高度脹氣、胃腸穿孔。肝臟叩診自上至下沿右鎖骨中線叩診， 叩診呈濁音的肋間為肝上界。肝下界：自下至上沿右鎖骨中線或正中線叩診至出現(xiàn)濁音為肋下緣。正常上界為肝相對濁音界，下界不如觸診準(zhǔn)確。肝濁音界擴(kuò)大的意義同觸診。肝界明顯縮小或消失見于胃腸穿孔（膈下積氣） 、人工氣腹、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。同時檢查肝區(qū)叩痛

6、，叩痛陽性提示炎癥或者肝臟急劇增大。脾臟叩診正常脾臟位于左腋中線911肋間范圍內(nèi)，長度47cm,前界不超過腋前線， 脾濁音界擴(kuò)大的意義同觸診。 脾界縮小見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。移動性濁音檢查時先讓被檢查者仰臥，由臍部開始向左側(cè)叩診，直到出現(xiàn)濁音，叩診板指不動，囑被檢查者右側(cè)臥，再次叩診變?yōu)楣囊艏礊橐苿有詽嵋絷栃?。為避免腹腔?nèi)臟器或包塊移動造成移動性濁音的假象，可在右側(cè)臥位的情況下，向右叩診直至再次出現(xiàn)濁音，然后囑患者左側(cè)臥位， 叩診板指不動， 再次叩診該部位轉(zhuǎn)為鼓音， 向右側(cè)繼續(xù)叩診均呈鼓音，則確定為移動性濁音陽性。臨床意義為腹腔存在游離液體，且液體量超過l000ml 。腎區(qū)（肋脊角）叩

7、擊痛檢查時被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)生用左手掌平放在其脊肋角處，右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手背。正常無叩擊痛。叩擊痛陽性見于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎。膀胱叩診用來判斷膀胱的膨脹程度，在恥骨聯(lián)合上方由上而下進(jìn)行叩診。 膀胱空虛時該部位叩診呈鼓音， 膀胱充盈時該區(qū)叩診呈圓形濁音區(qū)。（四）腹部觸診觸診是重要的腹部檢查手法。檢查時被檢查者宜低枕平臥，雙下肢屈曲稍分開，手自然放于軀干兩側(cè)，腹肌放松，做深而均勻的腹式呼吸。檢查者站于被檢查者右側(cè)，面向被檢查者，右手前臂與被檢查者腹部在同一平面，手溫暖，全手掌放于腹部，自左下開始逆時針方向檢查，動作要輕柔，可以邊檢查邊交談，分散被檢查

8、者注意力以減少腹肌緊張，注意被檢查者面部表情，原則上先觸診未訴疼痛部位。腹壁緊張度1）局限性腹壁緊張：見于炎癥波及局部腹膜；2）普遍性腹壁緊張：1 ）板狀腹：見于彌漫性腹膜炎，由急性胃腸穿孔或臟器破裂所致；2）揉面感：見于干性結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎。壓痛和反跳痛（ 1）局部壓痛：正常腹部觸壓時沒有疼痛感。壓痛來自于腹壁或腹腔內(nèi)病變，對病變部位具有提示作用。McBurney點(diǎn)壓痛：臍與右潞前上棘連線中外1/3處壓痛，見于闌尾炎。Murphy 征：檢查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外緣和肋弓交界處，余四指與肋骨垂直交叉，拇指指腹勾壓于右肋弓下，讓被檢查者緩慢深吸氣，發(fā)炎的膽囊碰到拇指，出

9、現(xiàn)劇烈疼痛，被檢查者突然終止呼吸，表情痛苦，稱為 Murphy 征陽性，見于膽囊炎。2 ）反跳痛：腹部觸診出現(xiàn)壓痛時，手指于原處稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如果被檢查者感覺腹痛驟然加重并伴有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛，是腹膜壁層受到炎癥累及的征象，見于腹內(nèi)臟器病變累及鄰近腹膜。 腹膜炎時患者可同時出現(xiàn)壓痛、 反跳痛和肌緊張， 稱為“腹膜炎三聯(lián)征”。腹腔臟器觸診1）肝臟觸診：觸診肝臟時，右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指和中指末端與肋緣平行地放置在臍右側(cè)， 估計(jì)肝臟巨大者應(yīng)放置于右下腹部，被檢查者呼氣時手指壓向腹深部，再次吸氣時手指向上向前迎接下移的肝緣。如果沒有觸到肝臟則手指上

10、移，重復(fù)剛才的動作。如此反復(fù)，直到觸到肝臟或肋緣。需要在右鎖骨中線和前正中線觸摸。有時需要雙手觸診或沖擊觸診。注意：以示指的外側(cè)接觸肝臟；不要把腹直肌和腎臟誤為肝臟；手指上抬速度要慢于吸氣速度。觸到肝臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣情況、搏動、摩擦感、震顫等。肝腫大的測量：1 ）第一測量：右鎖骨中線上，肝上界（肝相對濁音界）至下緣之間的 距離。2）第二測量：右鎖骨中線上，肝下緣距肋弓的距離。3）第三測量：前正中線上，劍突基底部至肝下緣的距離。正常肝臟：肋下w lcm,劍下03 5cm,上下徑911cm.彌漫性增大：見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病。局限性增大：

11、見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤。2 ）脾臟觸診：觸診脾臟時，一般先用單手自左下腹向肋緣觸摸，如不能摸到，可采用雙手觸診。被檢查者仰臥，檢查者左手放在被檢查者左下胸的后側(cè)方肋緣以上部位，并稍用力向前方壓迫脾臟。右手手指略向前彎，平放在左側(cè)腹部腋前線內(nèi)側(cè)肋緣下，使示指和中指指尖連線平行于肋緣。讓被檢查者做深大的腹式呼吸，檢查者的手隨被檢查者呼吸進(jìn)行觸診（見肝臟觸診） 。 脾臟腫大， 在吸氣時可觸到脾臟下緣提示脾大。 如果估計(jì)被檢查者脾臟腫大明顯，開始檢查部位應(yīng)當(dāng)下移。如果平臥位觸不到，可讓被檢查者右側(cè)臥位進(jìn)行觸診（右下肢伸直，左下肢屈曲，使腹壁放松） 。檢查方法同上。注意： 脾臟位置較淺， 手法要輕，

12、 用力過大可能把脾臟推人腹腔深部，或影響脾臟隨呼吸下降，導(dǎo)致漏檢。觸到脾臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、摩擦感等。脾大的測量：1 ）第一測量：又稱甲乙線。左鎖骨中線上，肋緣至脾臟下緣之間的距離。2 ） 第二測量： 又稱甲丙線。 左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)之間 的距離。3）第三測量：又稱丁戊線。脾臟右緣距前正中線之間的距離。脾臟向右越過前正中線，測量為正值，反之為負(fù)值。正常人脾臟不能觸及。脾明顯腫大時記錄第 2、 3 測量。輕度腫大（肋下2cm） ：見于肝炎、傷寒、急性瘧疾、粟粒結(jié)核、敗血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎；中度腫大（不過臍）：見于肝硬化、瘧疾后遺癥、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴

13、細(xì)胞白血病。重度腫大（過臍或腹中線） ：見于慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓纖維化、慢性瘧疾、黑熱病等。3）膽囊觸診：可采用單手滑動觸診法。正常人不能觸及。4）腎臟觸診：一般不進(jìn)行。腹部包塊正常腹腔可能觸到的臟器：腹直肌肌腹及腱劃、第 1 一 4 腰椎、骶骨岬、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、盲腸、右腎下極、肝下緣、腹主動脈、充盈的膀胱、妊娠子宮等。觸及包塊時應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動度、搏動、與腹壁的關(guān)系。腹壁腫物與腹腔內(nèi)腫物之鑒別：囑被檢查者仰臥抬頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明在腹壁上，反之不明顯或消失，說明腫塊在腹腔內(nèi)。液波震顫被檢查者平臥，醫(yī)生以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏 屈曲，用