單肺通氣1課件

1、單 肺 通 氣（One-Lung Ventilation，OLV） 單肺通氣是為了防止患側(cè)肺內(nèi)分泌物或膿液等感染物或者血液流入健側(cè)肺（液密性）保證患側(cè)肺完全萎陷，使健側(cè)肺達(dá)到有效通氣以保證患者能夠耐受（氣密性） 單肺通氣適應(yīng)證單肺通氣可以防止術(shù)中對側(cè)肺被患側(cè)肺的血液、膿液污染和堵塞（肺膿腫等“濕肺”、大咯血） 肺保護(hù)支氣管胸膜瘺，肺囊腫，肺大泡，氣管、支氣管斷裂或重建術(shù)等患者控制通氣 對于單側(cè)肺病變的患者，可能需要使用兩個(gè)通氣裝置分別對雙肺通氣，這樣健肺就不必暴露在患側(cè)肺通氣所需的高壓下。用于單肺移植術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)通氣成功單肺通氣的標(biāo)準(zhǔn) 單肺通氣裝置 支氣管堵塞器 在纖維支氣管鏡協(xié)助下，向病灶支

2、氣管側(cè)插入尖端帶有充氣氣囊的支氣管堵塞導(dǎo)管，使患側(cè)肺隔離不能通氣，該導(dǎo)管內(nèi)腔還可施行遠(yuǎn)端氣道吸引；然后在其旁插入一般氣管內(nèi)導(dǎo)管。該法可用于12歲兒童，但堵塞導(dǎo)管容易移位，現(xiàn)已不大應(yīng)用它是帶有氣囊的中空的探條。不同的廠家有不同的產(chǎn)品：象Cook生產(chǎn)的Cohen型帶有可控頭；而基本的款式Arndt型不帶可控頭。阻塞器內(nèi)有導(dǎo)絲，其末端可套在纖支鏡上，直視下插入需塌陷肺的支氣管。導(dǎo)絲抽出后氣體逸出，于是肺塌陷Carlen管 屬左主支氣管型，用于插入左主支氣管。為橡膠制品。管截面呈“D”字型，帶有隆突小舌鉤，可騎跨在隆突部 Carlen DLT位置White管 屬右主支氣管型，用于插入右主支氣管。其制品

3、和結(jié)構(gòu)與Carlen管相同，但右主支氣管氣囊處有一小切跡開口，以保證氣囊充氣后右肺上葉通氣 White DLT位置Robertshaw管為可棄性DLT，由透明塑料（PVC）制成。分左右型，無隆突小鉤，插管容易。“D”字型管腔大而光滑，氣流阻力??；便于吸引氣管內(nèi)分泌物；由于支氣管氣囊為藍(lán)色，纖維光導(dǎo)支氣管鏡容易定位；同時(shí)X線可顯示導(dǎo)管位置?？赏ㄟ^透明PVC導(dǎo)管觀察濕化氣體在管腔內(nèi)的來回移動(dòng)。該型導(dǎo)管的右支型設(shè)計(jì)頗趨合理，一般能保證右肺上葉通氣 左右Robertshaw DLT位置Uniwent tube1981年由Dr.Inoue發(fā)明。單腔支氣管導(dǎo)管，在其主導(dǎo)管內(nèi)側(cè)壁附帶一根細(xì)的可活動(dòng)的柔軟的內(nèi)

4、套阻塞導(dǎo)管，內(nèi)套管順應(yīng)性良好，頂部有一硅膠氣囊，充氣容量56 ml，內(nèi)套管伸縮范圍為11cm,并標(biāo)有刻度；在纖維光導(dǎo)支氣鏡協(xié)助下，插入阻塞導(dǎo)管至術(shù)側(cè)主支氣管，氣囊充氣后進(jìn)行單肺通氣。內(nèi)套管中間的細(xì)管腔可作吸引、供氧和高頻通氣。內(nèi)套管近端有固定帽、指標(biāo)氣球和連接帽，分別起固定、判斷氣囊內(nèi)壓和連接作用 開放的管腔端（不透過X-線）；封堵氣囊；封堵彎管；封堵氣囊小艙；封堵器外罩；封堵器；封堵器柄；制動(dòng)器帽；制動(dòng)器夾A）封堵氣囊夾；B）不透X-線的軸線；C）氣管導(dǎo)管氣囊；D）氣管導(dǎo)管；E）單向活瓣；F）指標(biāo)氣球；G）封堵器連接帽肺隔離技術(shù)Robertshaw型DLT插管及定位方法 檢查氣囊有無漏氣：導(dǎo)

5、管氣囊可容納20ml空氣（注氣以不漏氣為度） ，支氣管氣囊注氣僅3ml。然后，插入支氣管管芯（插入左側(cè)），將DLT彎曲之所需彎度 插管前準(zhǔn)備 暴露聲門 右手握導(dǎo)管，并使導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口斜面向上，指向會(huì)厭導(dǎo)管進(jìn)入聲門后拔去導(dǎo)管芯 如為左支型DLT，將患者頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，并徐徐推進(jìn)導(dǎo)管，以使導(dǎo)管沿氣管壁滑入左主支氣管（有輕度阻力） 如為右支型DLT，則將患者頭部向左轉(zhuǎn)動(dòng) 另外一種插管方法為，導(dǎo)管進(jìn)入聲門后拔去導(dǎo)管芯，并將導(dǎo)管向左（左支型）或向右（右支型）旋轉(zhuǎn)向90，使導(dǎo)管尖端分別指向左或右主支氣管，徐徐推進(jìn)，直至有輕度阻力，提示導(dǎo)管尖端已進(jìn)入左或右主支氣管 插入深度約2931cm插管步驟 DLT插入后，

6、給導(dǎo)管氣囊充 氣，人工呼吸，位置適當(dāng)時(shí) 兩側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度應(yīng)當(dāng)良好 且對稱，兩肺呼吸音清晰且均勻一致； 若呼吸動(dòng)度和呼吸音不一致，且氣道阻力 大，可能DLT插入過深，DLT管腔開口可 能貼近主支氣管或隆突，應(yīng)一邊退出導(dǎo)管 一邊觀察呼吸情況，以確定DLT正確位置核對氣管導(dǎo)管位置 鉗夾右側(cè)支氣管導(dǎo)管帽蓋近 端的接口通氣連接管，并卸 掉帽蓋；給左支氣管導(dǎo)管氣 囊緩慢充氣，直至左肺不出現(xiàn)漏氣，注氣量一般不超過2ml；重新松開右側(cè)鉗，蓋好帽蓋；聽診兩肺呼吸音清晰且均勻一致，表示支氣管導(dǎo)管氣囊未堵塞氣管或?qū)?cè)主支氣管腔核對左側(cè)支氣管導(dǎo)管位置 分別鉗夾每一支氣管連 接管。即在先鉗夾右側(cè)連接管期間，應(yīng)顯示左肺呼

7、吸音良好，右肺無呼吸音；再鉗夾左側(cè)連接管，情況反之。氣道壓均不超過40cmH2O核對雙側(cè)通氣情況纖維光導(dǎo)支氣管鏡有多種型號(hào)，外徑（OD）有5.6、4.9和3.6mm。4.9 mm可通過37F DLT，3.6mm可通過所有管徑的DLT；DLT一般盡可能應(yīng)用較大型號(hào)的纖維光導(dǎo)支氣管鏡。 如用左支型DLT插管后，將纖維光導(dǎo)支氣管鏡引入氣管腔，可見隆突部，正好在隆突下見到藍(lán)色支氣管導(dǎo)管氣囊上緣，排除支氣管導(dǎo)管氣囊“疝”；隨后支氣管鏡通過支氣管導(dǎo)管管腔應(yīng)見到左肺上葉開口。如用右支型，插管后一定要注意右肺上葉開口，以保證其通氣 單肺麻醉插管中常見問題及處理 單肺麻醉插管中常見問題及處理 單肺通氣的呼吸管理

8、 單肺通氣時(shí)的低氧血癥 發(fā)生率約9%21%。 開胸側(cè)萎陷肺無通 氣，而肺血流并未相應(yīng)減少，通氣/血流比（V/Q) 0.8 ，萎陷肺的血流未經(jīng)氧合而進(jìn)入循環(huán)，靜脈血摻雜，PaO2；該肺通氣側(cè)分流量可達(dá)40%50%，這種情況在 2030min最甚，可持續(xù)45min單肺通氣低氧血癥主要機(jī)制 通氣側(cè)V/Q比值失常： 開胸后下肺受縱隔與 心臟重力所壓，加之橫膈抬高，下肺順應(yīng)性差，導(dǎo)致通氣不足，血流偏多，V/Q0.8， PaO2單肺通氣低氧血癥主要機(jī)制 CO：開胸后胸腔負(fù)壓 消失，回心血量減少， 同時(shí)手術(shù)操作、通氣壓迫、低血容量以及可能的心律失常等， CO單肺通氣低氧血癥主要機(jī)制上述因素均是造成低氧血癥的

9、因素。因此，單肺通氣的主要的目的是使動(dòng)脈血達(dá)到最佳氧合 最佳氧合動(dòng)脈血措施單肺通氣手術(shù)的麻醉選擇原則應(yīng)考慮氣道反應(yīng)性增加的潛在因素，如吸煙、慢性支氣管炎、阻塞性肺疾患等麻醉藥選擇：吸入麻醉藥、氯胺酮、丙泊酚等對支氣管張力有松弛作用，宜考慮選擇氣管插管前可靜注利多卡因12mg/kg，以抑制反射性支氣管痙攣氣道反應(yīng)性增加患者，插管前保證一定的麻醉深度甚為重要單肺通氣時(shí)呼吸管理要求患者側(cè)臥位后，應(yīng)重新核對DLT位置，術(shù)中盡可能保持雙肺通氣單肺通氣開始后，尤其在45min 內(nèi)由于PaO2持續(xù)下降，此期間必須持續(xù)監(jiān)測SpO2持續(xù)監(jiān)測氣道壓，吸氣時(shí)相氣道峰壓應(yīng)30cmH2O（以免氣壓傷）；后者突然增高，可能系導(dǎo)管移位發(fā)生低氧血癥、低血壓、心律失常等情況應(yīng)立即施行雙肺通氣 單肺通氣期間出現(xiàn)低氧血癥，首先用纖維光導(dǎo)支氣管鏡檢查DLT位置 DLT位置正確，仍持續(xù)低氧血癥者，應(yīng)CPAP或PEEP 低氧性肺血管收縮（Hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV） HPV為一自身穩(wěn)定保護(hù)機(jī)制，PAO270mmHg（9.31kPa）時(shí)，非通氣側(cè)肺低氧區(qū)域的肺血管收縮，即通過增加局部肺血管阻力，使血流向通氣肺轉(zhuǎn)移，其分流量可以減少到20%25%，從而改善機(jī)體氧合狀態(tài)