ICU：危重病的識(shí)別課件

1、常見(jiàn)急危重癥的識(shí)別與處理ICU 歸淑華主要內(nèi)容概 述 1危重病的識(shí)別2危重病處理3危重病監(jiān)測(cè)4一、概述危重病 通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重，而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。病情嚴(yán)重程度病情評(píng)估目前還沒(méi)有統(tǒng)一的方法。一般根據(jù)病人生理功能紊亂的程度，可將病情粗略的分為四級(jí)。病情判斷病情判斷-病情分級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí)生理功能指標(biāo)正常且穩(wěn)定，無(wú)需經(jīng)常觀察病情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)者。指病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，為了防止意外發(fā)生，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)者。指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定，隨時(shí)有可能發(fā)生突發(fā)性危險(xiǎn)，必須進(jìn)行監(jiān)測(cè)加強(qiáng)護(hù)理者。病情嚴(yán)重程度已達(dá)到必須進(jìn)行有針對(duì)

2、性的或較復(fù)雜的監(jiān)測(cè)和特殊治療 這種方法沒(méi)有客觀量化指標(biāo)，醫(yī)生只能根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)能力和各方面條件進(jìn)行判斷，直接影響分級(jí)的準(zhǔn)確性，無(wú)法推廣。病情判斷-病情分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)1 目前尚無(wú)可適合所有病人的標(biāo)準(zhǔn)2 對(duì)病重病危的判斷更多的是個(gè)人對(duì)病人的初步情況的一種判斷。3 對(duì)病人年齡、主訴、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)和生命體征等等表現(xiàn)的一個(gè)綜合判斷以及對(duì)病人病情發(fā)展趨勢(shì)的預(yù)測(cè)。國(guó)內(nèi)一種簡(jiǎn)易病情評(píng)估法A類 D類 B類 C類極危重生命體征三項(xiàng)異常如顱內(nèi)高壓危重生命體征二項(xiàng)異常如高血壓急癥潛危生命體征一項(xiàng)異常如房顫普通生命體征正常的病人如頸椎病意識(shí) 血壓 呼吸 脈搏腦功能衰竭： 昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重

3、腦挫裂傷、腦死亡等各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。內(nèi)科1.心臟驟停、心肌梗塞、心功能不全2.肺功能不全3.肝腎功能不全伴凝血障礙4.腦卒中5.嚴(yán)重高血壓、糖尿病 外科 1.嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷 2.嚴(yán)重顱腦外傷昏迷 3.嚴(yán)重?zé)齻?4.嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克。 5.重大手術(shù)后 通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP、 C、A、U、S二、急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn) 血 壓 BPblood pressure生命八征（1）123423

4、 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse皮膚粘膜skin & membrane尿 量 U urine 生命八征（2）瞳 孔 Aapple of ones eye 神 志 Cconsciousness 5 6 7 8脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力；同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。 HR100次/分， 常見(jiàn)于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥。 脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率。常見(jiàn)于心房纖顫的病人。 細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全呼吸（R）： 正常 12 20次/分、節(jié)律規(guī)則；同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰一致，未

5、聞及干濕羅音。 呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難。呼吸異常3）節(jié)律異常潮式呼吸見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開(kāi)始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見(jiàn)于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。呼吸異常5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見(jiàn)于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。呼吸做功降低:呼吸肌無(wú)力,胸廓異常,疼痛血壓（BP）： 正常收縮壓 90 mmHg

6、 或平均動(dòng)脈壓 65 mmHg （MVP舒張壓 1/3脈壓） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性C-循環(huán)低血壓是休克晚期的表現(xiàn) 早期代償性血壓正常循環(huán)的快速評(píng)估應(yīng)關(guān)注組織灌注 而不僅僅是血壓！關(guān)注低血壓可接受的最低血壓取決于患者平時(shí)的血壓有些患者雖然血壓偏低，但不存在休克的 其他表現(xiàn)，但仍應(yīng)密切觀察關(guān)注尿量-準(zhǔn)確測(cè)量尿量是非常重要的神志（C）： 正常神志清楚、對(duì)答如流， 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷。 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。病情危重焦慮，躁動(dòng)不安，

7、譫妄：病情危重 尿毒癥，中風(fēng)，嚴(yán)重感染，藥物 老年人居多，應(yīng)排除DM昏迷，感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染昏迷意識(shí)變化發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病腦血管病非腦血管病昏迷或意識(shí)障礙瞳孔（A）： 正常直徑2.5-4毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。焦慮或煩躁不安為意識(shí)障礙的一種，務(wù)必重視 檢查有無(wú)尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定。尿量（U）：少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2

8、500ml,常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等皮膚黏膜（S）：紫紺表示嚴(yán)重缺氧蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血大汗也為交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛大汗、腹痛大汗均為重癥皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC。國(guó)際上公認(rèn)通用的評(píng)分法急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation 這是目前比較廣泛使用的評(píng)估方法。由12項(xiàng)生理指標(biāo)評(píng)分+年齡評(píng)分+慢性健康評(píng)分組成。每項(xiàng)分值取自住院第一個(gè)24小時(shí)測(cè)定的最差值。此為住院患者或者ICU患者較為推崇的方法。APACHE的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE由A項(xiàng)

9、、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分共12項(xiàng)。B項(xiàng)：年齡評(píng)分從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0-6分。C項(xiàng)：慢性健康評(píng)分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能?chē)?yán)重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限432112341、體溫（肛溫）(C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均動(dòng)脈壓（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-69394、呼吸（次/分

10、）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 556、動(dòng)脈PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血漿鈉（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血漿鉀（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.59、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評(píng)分加倍）3.52-3.41.

11、5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白細(xì)胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow評(píng)分（GCS）=15-實(shí)測(cè)GCS值A(chǔ)、總急性生理評(píng)分（APS）=12項(xiàng)評(píng)分總和C、慢性健康善評(píng)分；器官功能?chē)?yán)重不足或免疫力低下病人的評(píng)分；a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHE 評(píng)分；A+B+C的和A;APS評(píng)分B：年齡評(píng)分C：慢性健康狀況評(píng)分B、年齡評(píng)分年齡（歲） 評(píng)分值 44045-542APACHE 總值評(píng)分；55-64365-745 756APACH

12、E的臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制評(píng)價(jià)評(píng)估病情，有利于制定治療方案。用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)科研或?qū)W術(shù)交流，控制對(duì)照組間的病情可比性預(yù)測(cè)預(yù)后Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）多臟器功能障礙病情評(píng)分多臟器功能障礙評(píng)分(Multiple Organ Dysfunction Score )Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確不足： 只反映6個(gè)常見(jiàn)器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)對(duì)其他影響預(yù)后的因素沒(méi)有考慮MODS器官

13、衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2, mm Hg301226-300151-22576-15076血液系統(tǒng)血小板, 109/L15015010050240PAHR壓力調(diào)整心率HR(CVP/MAP)1010.1-1515.1-2020.1-30 30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow coma score15131410 127 9 6腎臟肌酐, mol/L5002、判斷危重癥尿量神志檢查結(jié)果脈搏呼吸血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)危重癥的指標(biāo)1呼吸急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo)2代謝性酸中毒是最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)TTemperaturePPulseRRespirationBPBlood pressureWB

14、CWhite blood cellsUrine399016120/8011109/L1500ml401102590/6016109/L500ml40.51303080/5018109/L300ml3515035測(cè)不出20109/L50ml pneumonia ？嚴(yán)重嗎 危險(xiǎn)嗎？這四種病情嚴(yán)重程度一樣嗎？有生命危險(xiǎn)的急危重癥表現(xiàn)AAsphyxia窒息及呼吸困難BBleeding大出血與休克CComa 昏迷DDying正在發(fā)生的死亡早期識(shí)別的重要性預(yù)防原則在危重病人的管理中十分重要早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡(jiǎn)單的方法解決：給氧、呼吸治療干預(yù)靜脈輸液或者有效的止痛為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問(wèn)題，確定病因，

15、開(kāi)始治療提供了可能。 院內(nèi)呼吸心跳驟停生理惡化先于呼吸心跳驟停數(shù)小時(shí)早期干預(yù)能減少心肺復(fù)蘇、減少入住ICU以及其它相關(guān)事件的發(fā)生急性大面積心梗術(shù)中：麻醉意外術(shù)后：低容量識(shí)別高?；颊?患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的。突然發(fā)生與突然發(fā)現(xiàn)存在心肺功能不全的老年患者會(huì)更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無(wú)法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。心律失常反應(yīng)了病情的突然改變。需要評(píng)估他們的健康背景，當(dāng)時(shí)的疾病進(jìn)程和生理狀態(tài)。A 評(píng)估嚴(yán)重性是臨床醫(yī)生應(yīng)該回答的最重要的問(wèn)題之一 需要生命體征的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和其它特定的生理變量脈搏血壓呼吸頻率氧合體溫尿量 正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可

16、能是惡化的早期征兆 癥狀缺乏特異性：細(xì)菌感染（SIRS）生理異常可以是多種因素作用的結(jié)果（如發(fā)熱、低心排）引起的心動(dòng)過(guò)速會(huì)因?yàn)樘弁春徒箲]加劇，也可能會(huì)因?yàn)榛颊叽嬖诘膫鲗?dǎo)異?；蛞蚍檬荏w阻滯劑而被抑制。量化疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度 ：動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)B 診斷 糾正生理問(wèn)題：提供氧療或者靜脈輸液 精確診斷：病史，臨床檢查，全面檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查修正治療對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，需要好的臨床技能和嚴(yán)謹(jǐn)自律的態(tài)度來(lái)完成上述任務(wù)。 “急則治標(biāo)，緩則治本”對(duì)“因”治療明顯優(yōu)于對(duì)“癥”治療，但并非所有疾病都能迅速明確并控制病因。當(dāng)疾病引起的病理生理反應(yīng)危及生命時(shí)，首先“對(duì)癥”迅速控制病情進(jìn)展、保護(hù)器官功能，從而為更有效的對(duì)“

17、因”治療贏得時(shí)機(jī)、創(chuàng)造條件。危重病患者的初期評(píng)估 階段1初級(jí)調(diào)查 初時(shí)的接觸最初的數(shù)分鐘內(nèi)主要的生理問(wèn)題是什么？階段2次級(jí)調(diào)查接下來(lái)的審查根本原因是什么？主要的病史特點(diǎn) 更多的詳細(xì)信息目擊者、醫(yī)療人員、親屬 主要臨床癥狀： 疼痛、呼吸困難 神志改變，虛弱 外傷或沒(méi)有外傷 手術(shù)或沒(méi)有手術(shù) 藥物治療和/或毒物目前的主訴過(guò)去史、慢性病、手術(shù)史住院經(jīng)過(guò)（如果能得到）精神和身體的自主性藥物和過(guò)敏原家族史倫理或法定條款，法規(guī)情況系統(tǒng)回顧體格檢查視，聽(tīng)，觸氣道呼吸和氧合 循環(huán)意識(shí)水平各系統(tǒng)逐個(gè)檢查呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部和泌尿生殖系中樞神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)檢查 視，聽(tīng)，觸 患者應(yīng)該接受完全的體格

18、檢查。初時(shí)的體檢應(yīng)該簡(jiǎn)短、直接、關(guān)注基本體征：氣道；呼吸；循環(huán)和意識(shí)水平。隨著治療開(kāi)始，應(yīng)該進(jìn)行更詳細(xì)的次級(jí)檢查來(lái)修正先前的診斷，并評(píng)估初始治療的反應(yīng)。一個(gè)完整的體檢是需要在病史和其它檢查發(fā)現(xiàn)的指導(dǎo)下進(jìn)行的。進(jìn)行性惡化或者新的體征出現(xiàn)成為下一步檢查的依據(jù)。危重病人的單個(gè)最重要的征象是呼吸急促氣 道氣道阻塞的原因:直接外傷，血凝塊，嘔吐物，外界異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（伴隨軟組織或舌根堵塞氣道），感染，炎癥，喉痙攣看: 發(fā)紺，呼吸節(jié)律或頻率的改變，輔助呼吸肌參與呼吸，氣道牽曳，意識(shí)水平的改變聽(tīng): 喘息性呼吸音（呼嚕音，喘鳴及哮鳴音，氣過(guò)水音），完全氣道阻塞使得呼吸音消失感覺(jué): 氣流減低或消失呼吸：

19、通氣不足或氧合降低的原因呼吸驅(qū)動(dòng)抑制:中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制呼吸做功降低:呼吸肌無(wú)力，神經(jīng)或脊索受損，虛弱，胸廓異常，疼痛肺部疾病:氣胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫傷，急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征，肺水腫，肋骨骨折，連枷胸看:發(fā)紺，意識(shí)水平改變，氣道牽曳，輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸節(jié)律、頻率、深度的改變，血氧飽和度的改變聽(tīng):呼吸困難，不能言語(yǔ)，喘息性呼吸音，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音感覺(jué):胸部運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性和幅度，氣管的位置，捻發(fā)音，腹部膨隆循環(huán)：障礙的原因原發(fā)性心臟源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞繼發(fā)性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，膿毒癥，急性失血，貧

20、血看 :外周灌注減少（蒼白，變冷），出血（顯性或隱性），意識(shí)程度的改變，頸靜脈充盈聽(tīng) : 額外心音，心音改變，頸動(dòng)脈血管雜音感覺(jué):心前區(qū)心臟搏動(dòng)，中央和外周搏動(dòng)（評(píng)價(jià)：頻率，節(jié)律，對(duì)稱性）迅速對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查看皮膚是否蒼白，發(fā)紺，發(fā)汗，黃疸，紅斑，或面紅。皮膚是潮濕還是干燥，是水腫還是瘀斑腫脹，皮疹也應(yīng)該進(jìn)行描述。對(duì)眼睛進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)觀察瞳孔有無(wú)異常及鞏膜有無(wú)黃染。結(jié)膜蒼白意味著貧血。病人可能出現(xiàn)驚厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反應(yīng)遲鈍。腹部觸診也是必不可少的一部分觸診肝脾時(shí)，應(yīng)記錄下肝脾的大小、有無(wú)觸痛。腹部有觸痛時(shí)，應(yīng)確定觸痛的范圍；評(píng)價(jià)腹肌的緊張度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。

21、聽(tīng)診有無(wú)血管雜音及腸鳴音是否存在。中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估首次對(duì)病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肢體運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)記錄下Glasgow昏迷評(píng)分。應(yīng)記錄瞳孔大小和反應(yīng)，如果時(shí)間允許的話還應(yīng)檢查中樞及外周神經(jīng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能 監(jiān)測(cè)的記錄與回顧監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的數(shù)值和趨勢(shì)可以對(duì)病人狀態(tài)的評(píng)估提供很重要的信息并且可以用于指導(dǎo)治療。監(jiān)測(cè)所得到數(shù)據(jù)應(yīng)由具有臨床經(jīng)驗(yàn)工作員和從事重癥監(jiān)護(hù)的人員來(lái)解讀。通過(guò)留置導(dǎo)管準(zhǔn)確的測(cè)量危重病人尿量是十分必要的。 輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)的生化、血液學(xué)、微生物學(xué)及影像學(xué)檢查。危重病人最為重要的指標(biāo)之一是代謝性酸中毒的出現(xiàn)。 將信息轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У闹委?首先確保病人的生命安全，然后再針對(duì)病因進(jìn)行處理治療。如果病人情況

22、惡化或診斷不明及不能確定明確的治療方案的時(shí)候，應(yīng)請(qǐng)更為有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。雖然將病人轉(zhuǎn)至最為合適的地方進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療受到資源及當(dāng)?shù)嘏渲玫南拗?，但是?yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)至可以得到高度監(jiān)護(hù)的地方或ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。系統(tǒng)回顧、文檔記錄重要的生理、生命體征心率、心律血壓 呼吸頻率和脈搏意識(shí)水平病例記錄和做筆記查閱醫(yī)療記錄（可能的話）提出具體診斷或鑒別診斷對(duì)目前病情進(jìn)行文檔記錄輔助檢查血?dú)夥治觯ㄈ绻@取動(dòng)脈血困難 血樣檢查 可用靜脈血）血糖血樣檢查放射檢查心電圖微生物學(xué)檢查治療與上述措施同時(shí)進(jìn)行確保氣道通暢和足夠的給氧 提供靜脈通道液體評(píng)估即刻復(fù)蘇的反應(yīng)尋求更有經(jīng)驗(yàn)的建議和幫助修正診斷，評(píng)估反應(yīng)，回顧趨勢(shì)提

23、供特定的臟器支持選擇最合適的醫(yī)療地點(diǎn)取得專家的建議和幫助病史對(duì)診斷貢獻(xiàn)最大 急診入院（信息受限）高齡（限制性儲(chǔ)備能力）嚴(yán)重的共存的慢性疾?。ㄏ拗菩詢?chǔ)備能力，限制性的治療觀念）嚴(yán)重的生理異常（限制性儲(chǔ)備能力，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診情況。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒(méi)有改善免疫不全上述問(wèn)題的結(jié)合4、危重判定遵循原則判斷ABC，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路凡ABCD任何一項(xiàng)不穩(wěn)定，需優(yōu)先處理金科玉律ABCD A airway B breath Ccirculation D disabilityABC三個(gè)步驟循環(huán)衰竭原因 呼吸是否急促 氣道是否通暢 1.

24、喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性心臟源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無(wú)力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，三、急危重癥的處理技巧1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施3、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程4、狹義的ABCD急救流程5、各種支持療法與高級(jí)手段1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策判 斷 但暫不診斷對(duì) 癥救 命但暫不對(duì)因 但暫不治病 對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”“先救人再治病”原則病因治療確定診斷搶 救黃金時(shí)間 所謂先“救人”、然后再

25、“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施體位仰臥、側(cè)臥或端坐位開(kāi)放氣道保持呼吸道暢通建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠糾正水電酸堿失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）急救首要措施有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩3、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程 A B C D判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開(kāi)放氣道 呼吸：給氧 + 人工呼吸循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征5、各種支持療法與高級(jí)手段呼吸支持人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持強(qiáng)心、抗休克腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物支持療法四、危重病的監(jiān)測(cè)循環(huán)功能檢測(cè)呼吸

26、功能檢測(cè)腎功能檢測(cè)危重癥監(jiān)測(cè)重點(diǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)監(jiān)測(cè) 尿量和體溫監(jiān)測(cè)1、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓心電監(jiān)護(hù)脈搏血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)心排出量無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)免疫功能紊亂期肺動(dòng)脈插管 有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓 1.臨床癥狀體征2.影像學(xué)表現(xiàn)3.血?dú)夥治?.呼吸基本參數(shù)5.肺功能檢測(cè)2、呼吸功能監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)1.尿量2.尿比重3.尿常規(guī)和生化尿量與尿液血腎功3、腎功能監(jiān)測(cè)1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr4、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)腦功能?chē)?yán)重受損的病人，在一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)之前，大腦功能或結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了不可逆變化。神經(jīng)系統(tǒng)簡(jiǎn)單評(píng)估方法神經(jīng)系統(tǒng)